DAFTAR ISI

LEMBAR JUDUL PENELITIAN ..................................................................... i

DAFTAR ISI ........................................................................................................ ii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................... v
DAFTAR TABEL ............................................................................................... vi

BAB I PENDAHULUAN .................................................................................... 1

1.1 Latar Belakang ................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ............................................................................ 5
1.3 Tujuan Penelitian ............................................................................. 6
1.3.1 Tujuan Umum......................................................................... 6
1.3.2 Tujuan Khusus ........................................................................ 6
1.4 Manfaat Penelitian ........................................................................... 6
1.4.1 Manfaat Akademik ............................................................. 6
1.4.2 Manfaat Praktis .................................................................. 7

BAB II TINJAUAN PUSTAKA......................................................................... 8

2.1 Definisi ............................................................................................ 8
2.2 Epidemiologi .................................................................................... 8
2.3 Etiologi............................................................................................. 10
2.3.1 Obstruksi ................................................................................ 10
2.3.2 Bakteriologi ............................................................................ 11
2.4 Klasifikasi ........................................................................................ 13
2.4.1 Appendisitis akut .................................................................... 13
2.4.2 Appendiks infiltrat .................................................................. 14
2.4.3 Appendiks abses……………………………………………. 14
2.4.4 Appendiks perforasi………………………………………… 14
2.4.5 Appendiks kronis…………………………………………… 15
2.5 Patofisiologi ..................................................................................... 15
2.6 Manifestasi klinis ............................................................................. 18

ii
 2.7 Pemeriksaan penunjang ................................................................... 20
2.8 Skoring sistem appendicitis akut ..................................................... 22
2.8.1 Skor Alvarado………………………………………………. 22
2.8.2 Skor AIR……………………………………………………. 24
2.9 Diagnosis Banding………………………………………………... 27
2.10 Tatalaksana……………………………………………………….. . 29
2.11 Komplikasi……………………………………………………….. . 33
2.12 Prognosis…………………………………………………………. . 34
2.13 Kerangka konsep…………………………………………………. . 35
2.14 Kerangka Teori…………………………………………………. .... 35

BAB III METODE PENELITIAN .................................................................... 36

3.1 Desain Penelitian ............................................................................. 36
3.2 Tempat Penelitian ............................................................................ 36
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian ....................................................... 36
3.4 Kriteria Inklusi dan Ekslusi ............................................................. 37
3.4.1 Kriteria Inklusi ........................................................................ 37
3.4.2 Kriteria Ekslusi ....................................................................... 37
3.5 Besar Sampel ................................................................................... 37
3.6 Cara Pengambilan Sampel ............................................................... 38
3.7 Variabel Penelitian ........................................................................... 38
3.8 Definisi Operasional ........................................................................ 38
3.9 Cara Kerja ........................................................................................ 41
3.10 Parameter Keberhasilan ................................................................... 42
3.11 Pengolahan dan Analisis Data ......................................................... 42
3.12 Alur Penelitian ................................................................................. 43
3.13 Nilai Kesesuaian .............................................................................. 44
3.14 Rincian waktu penelitian ................................................................. 46

iii
BAB IV HASIL PENELITIAN .......................................................................... 47
4.1 Karakteristik Umum Sampel Penelitian .......................................... 47
4.2 Analisis Data .................................................................................... 50

BAB V PEMBAHASAN .................................................................................... 53

BAB VI SIMPULAN DAN SARAN .................................................................. 56

6.1 Simpulan ........................................................................................... 56
6.2 Saran ................................................................................................. 56

DAFTAR PUSTAKA .......................................................................................... 57

LAMPIRAN.................................................................................................. ....... 61

iv
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Appendicitis dengan fecalith ........................................................ 11

Gambar 2.2 Algoritma Tatalaksana Tindakan Pembedahan ............................. 30
Gambar 2.3 Algoritma Tatalaksana Abses appendiks....................................... 31
Gambar 2.4 Algoritma Tatalaksana Appendisitis akut ..................................... 31
Gambar 2.5 Appendektomi terbuka .................................................................. 32
Gambar 2.6 Laparoskopi appendektomi ........................................................... 33

v
 DAFTAR TABEL

Tabel 2.1 Organisme yang ditemukan pada Appendisitis akut ..................... 12

Tabel 2.2 Alvarado Score .............................................................................. 23
Tabel 2.3 AIR Score ...................................................................................... 26
Tabel 3.1 Nilai kesesuaian skor AIR dan skor Alvarado .............................. 44
Tabel 3.2 Kesesuaian Nilai Kappa ................................................................ 45
Tabel 3.3 Rincian Waktu Penelitian .............................................................. 46
Tabel 4.1 Gambaran karakteristik pasien appendisitis anak.......................... 48

Tabel 4.2 Distribusi penderita berdasarkan usia........................................... . 48

Tabel 4.3 Distribusi berdasarkan skor AIR.................................................... 49
Tabel 4.4 Distribusi berdasarkan skor Alvarado........................................... 49
Tabel 4.5 Distribusi berdasarkan hasil temuan histopatologis..................... . 50
Tabel 4.6 Nilai kesesuaian antara skor AIR dan Hasil Histopatologis......... . 50
Tabel 4.7 Nilai kesesuaian antara skor Alvarado dan hasil histopatologis... 51
Tabel 4.8 Tingkat kesesuaian (nilai Kappa) skor AIR dibandingkan skor
Alvarado....................................................................................... . 52

vi
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Apendisitis adalah peradangan pada apendiks vermiformis. Apendisitis

akut adalah penyebab paling umum inflamasi akut pada kuadran kanan bawah

rongga abdomen, penyebab paling umum untuk bedah abdomen darurat.1

Appendisitis akut merupakan penyebab terbanyak dari suatu akut

abdomen. Penyakit ini dapat mengenai semua umur tetapi paling banyak

ditemukan pada usia 20-30 tahun, walaupun jarang ditemui diatas 65 tahun tetapi

sering berakibat pada apendisitis perforasi. Resiko seseorang terkena apendisitis

13
akut sepanjang hidupnya sekitar 6-9% Dimana di negara barat 7% dari

penduduknya menderita apendisitis akut dan memerlukan intervensi bedah 2

Angka kejadian kasus appendisitis akut di Amerika Serikat mencapai 11 per

10000 populasi pertahun. Penyakit ini sedikit lebih sering ditemukan pada pria

dibandingkan wanita dengan rasio 1,4:1. Insiden tertinggi pada pria adalah

kelompok umur 10-14 tahun (27,6 kasus/10000 populasi), pada wanita usia 15-19

tahun (20,5 kasus / 10000 populasi).1 insidensi appendicitis akut pada anak anak

1-8%., 25 kasus untuk setiap 10000 anak.34 Angka kematian dari penderita

appendisitis akut sebesar 0,2-0,8% dan semakin meningkat di atas 20% pada

penderita usia tua (>70 tahun), hal ini terjadi karena keterlambatan diagnosis,

diagnosis yang seringkali kurang cepat dan akurat, sehingga timbul perforasi

dengan komplikasi tinggi6,7

1
 2

Kesalahan dalam mendiagnosis appendik masih sering terjadi, sehingga

masih sering ditemukan komplikasi lanjutan. Penegakan diagnosis appendisitis

akut masih sulit meskipun dilakukan dengan cermat dan teliti oleh ahli bedah

berpengalaman.6,7 Kesalahan diagnosis masih sering terjadi, dimana insiden

terjadinya perforasi sebesar 20% dan appendektomi dengan hasil negatif mencapai
10,35
20-30%. Suatu penelitian di Belanda dan Swedia tahun 2005, ditemukan

angka appendektomi negatif sebesar 15 %.4 Begitu juga sebuah penelitian di

Amerika utara, angka negatif appendektomi sekitar 13%.5 Dalam periode 1 tahun,

dari data Patologi Anatomi di RSUP Moh Hoesin Palembang didapat 93 pasien

yang dilakukan appendektomi, 10 diantaranya menunjukkan hasil negatif.

Saat ini prosedur diagnosis appendisitis akut masih didasarkan pada

pemeriksaan klinis , laboratorium dan imaging.9 Pendekatan diagnostic meliputi

simptom, pemeriksaan fisik, hasil laboratorium, alat imaging seperti USG dan

pemeriksaan CT. Pemeriksaan klinis untuk mendiagnosis appendisitis akut hanya

memiliki akurasi sekitar 70-80%. Sekitar 20-30% pasien yang diduga menderita

appendisitis akut tidak memiliki gejala klinis yang jelas sehingga penegakan

diagnosis menjadi sulit.9,10 Beberapa penelitian menyarankan USG sebagai

penunjang diagnosis appendisitis akut dengan nilai prediksi positif USG 78-91 %.

Akurasi dari USG tergantung dari kemampuan operator, dan tidak tersedia di

malam hari di rumah sakit.11 Keputusan untuk melakukan operasi tetap dilakukan

oleh Dokter Penanggung Jawab Pasien. Berdasarkan hal di atas berbagai macam

scoring diagnostic untuk screening objektif dari appendisitis akut diperkenalkan.

 3

Scoring diagnostic adalah suatu metode untuk membagi pasien berdasarkan

kemungkinan pasien mengalami appendisitis. Ada beberapa scoring diagnostic

yang telah dikembangkan untuk membantu dalam membantu menscreening

appendisitis akut. Alvarado skor adalah scoring yang banyak dikenal di dunia dan

merupakan sistem skor yang paling umum digunakan dalam mendiagnosis

appendicitis akut.31,32,33 Alvarado skor dikembangkan untuk pasien dewasa dan

anak anak dan meliputi delapan variable manifestasi klinis dan

laboratorium.15AIR skor (Appendicitis inflammatory response skor) di

publikasikan tahum 2008 oleh Manne E Anderson dan Roland E Anderson dan

sama dengan Alvarado skor pada berbagai aspek tetapi menekankan pada respon

inflammatory hasil laboratorium, dan kelihatannya lebih baik dibandingkan

dengan Alvarado skor.13 Dua penelitian menunjukkan bahwa AIR skor secara

signifikan lebih akurat dari pada Alvarado skor untuk menegakkan diagnosis

appendisitis akut.13,14 PAS skor di ciptakan untuk pasien anak dan dewasa muda.

Alvarado dan PAS skor berbeda dengan AIR skor karena AIR Skor memasukkan

C Reaktif Protein sebagai nilai yang penting, dimana banyak penelitian telah

membuktikan peranan protein ini dalam penilaian penderita dengan appendisitis

akut. CRP adalah komponen yang penting pada system imun yang merupakan

kompleks protein yang dibuat oleh tubuh ketika menghadapi infeksi. Xharra

menyebutkan CRP secara sendiri memiliki tingkat akurasi hingga 83,2%, namun

apabila digabung dengan leukosit dan hitung neutrofil maka memiliki akurasi

diagnostic sampai 91,9% dengan sensitivitas mencapai 95% dan spesifisitas

91,9%. 13,16,17
 4

Terdapat beberapa penelitian yang membandingkan skor AIR , Alvarado

dan PAS. Penelitian yang dilakukan Ahmed ElShamy tahun 2017 menunjukkan

akurasi 95.6% sensitivitas 97,8% spesifisitas 84.3% pada AIR skor dan akurasi

85.9% sensitivitas 95.9% dan spesivisitas 33,3% pada Alvarado skor, dan akurasi

83,4%, sensitivitas 90,3% dan spesifisitas 47 % pada PAS skor.18Penelitian yang

dilakukan D kollar dkk tahun 2015 menunjukkan sensitivitas 33% dan spesifisitas

97% pada AIR skor dan sensitifitas 79% serta spesifisitas 76% pada Alvarado

skor.19 pada penelitian yang dilakukan oleh suresh patil dkk tahun 2017

menunjukkan bahwa sensitifitas 89,9% spesifisitas 63,6% pada AIR skor dan

sensitifitas 78,6% spesifisitas 54,5% pada Alvarado skor.20 Penelitian yang

dilakukan de castro dkk tahun 2012 menunjukkan bahwa sensitifitas 93% dan

spesifisitas 85% pada AIR skor dan sensitifitas 90% dan spesifisitas 55% pada

Alvarado skor. 14

Penelitian di RSMH mengenai uji tingkat kesesuaian skor RIPASA dan skor

Alvarado yang dilakukan April Hidayat tahun 2014 di dapatkan kappa skor

0,7288 (kesesuaian baik). Selain itu di RSMH penelitian mengenai tingkat

kesesuaian antara residen bedah dan residen anak yang dilakukan Herry Raharjo

tahun 2013 dalam menggunakan PAS didapatkan kappa skor 0,571 ( kesesuaian

cukup), dan dalam menggunakan Alvarado skor didapatkan kappa skor 0,261

(kesesuaian lumayan)

Castro dkk mengatakan bahwa penggunaan skor AIR dalam menegakkan

diagnosis apendisitis akut khususnya pada anak-anak, wanita reproduksi dan

orang tua memberikan hasil lebih baik atau lebih unggul daripada skoring
 5

Alvarado. Hal ini dikarenakan variabel pada skoring AIR lebih mudah diterapkan

pada anak-anak dimana Alvarado skor mengharuskan anak-anak untuk dapat

mengidentifikasi nausea, anoreksia dan berpindahnya nyeri yang sifatnya

subjektif, sedangkan pada skoring AIR hal ini disederhanakan menjadi yang

bersifat objektif.14 Kelebihan lainnya yang dimiliki oleh skoring AIR data yang

diperoleh berdasarkan data prospektif, variabel bersifat objektif dan lebih spesifik,

serta memiliki kekuatan akurasi yang lebih baik dibandingkan skor

Alvarado.13,16,17

Berdasarkan kelebihan yang dimiliki skor AIR dibandingkan dengan skor

Alvarado dalam memprediksi appendisitis akut, maka peneliti ingin melakukan

uji tingkat kesesuaian skor AIR dengan Skor Alvarado dalam memprediksi

Appendisitis akut di RSUP DR Moh Hoesin Palembang. Apabila ternyata skor

AIR memiliki nilai kesesuaian yang baik dengan skor Alvarado pada pasien

appendisitis akut, maka diharapkan dapat menambah wawasan peneliti untuk

sistem scoring appendisitis akut, dan menjadi bahan pertimbangan untuk

diterapkan di RSUP DR Moh Hoesin Palembang pada pasien appendisitis akut.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana nilai kesesuaian skor AIR dan skor Alvarado pada pasien

Appendisitis akut anak di RSMH

 6

1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan Umum

Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui berapa besar nilai kesesuaian skor

AIR dibandingkan dengan Alvarado skor dalam memprediksi pasien appendisitis

akut anak di RSMH

1.3.2 Tujuan Khusus

1. Menilai kesesuaian skor AIR dengan hasil Histopatologis

2. Menilai kesesuaian skor Alvarado dengan hasil histopatologis

3. Menilai tingkat kesesuaian (nilai KAPPA) skor AIR dengan skor Alvarado

dalam memprediksi pasien appendisitis akut anak

4. Menilai apakah Skor Air dapat dipergunakan sebagai alat yang baik untuk

memprediksi appendisitis akut dibanding skor Alvarado dalam hal

Sensitivitas, spesifisitas,nilai duga positif, nilai duga negative dan akurasi.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Akademik

Bila terbukti terdapat kesesuaian AIR skor dan Alvarado skor dapat

memberikan informasi bahwa AIR skor dapat menjadi alternatif untuk

memprediksi appendisitis akut.

Penelitian ini juga dapat dipakai sebagai data awal untuk dapat melakukan

penelitian-penelitian lebih lanjut terutama tentang upaya peningkatan akurasi

diagnosis appendisitis akut di RS DR Moh Hoesin Palembang.

 7

1.4.2 Manfaat Praktis

Bila terbukti memiliki tingkat kesesuaian yang bermakna pada appendisitis

akut maka AIR skor dapat diterapkan untuk memprediksi appendisitis akut

sehingga angka operasi negatif appendektomi dapat diturunkan dan appendisitis

dengan komplikasi karena keterlambatan diagnosis dapat diturunkan.

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Appendisitis akut adalah indikasi tersering untuk pembedahan emergensi di

seluruh dunia, dengan insidensi 1,17 per 1000 dan risiko kematian 8,6 % pada

laki-laki dan 6,7 % pada wanita. Insiden tertinggi pada dewasa dan dewasa muda,

tetapi insiden appendiks yang mengalami komplikasi menunjukkan variasi yang

berbeda di antara beberapa kelompok umur.21,22

Tahun 1880, Robert Lawson Tait melakukan appendektomi pertama kali di

Inggris.3 Saat ini, lebih dari 130 tahun sesudahnya, walaupun merupakan kasus

terbanyak pembedahan,masih terdapat kesulitan untuk mendiagnosis. Ini

dibuktikan dengan laparotomi negatif yang tinggi yang tercatat di literatur.Tahun

2005, penelitian di Belanda terdapat 15% pasien mengalami appendektomi negatif

sama dengan jumlah penelitian di Swedia.4 Tercatat angka negatif appendektomi

13% pada suatu penelitian di Amerika Utara 5

2.2 Epidemiologi

Apendisitis berkembang pada 8,6% laki-laki dan 6,7% perempuan dengan

insidensi terjadi pada dekade kedua dan ketiga masa kehidupan.Insidenapendisitis

paling tinggi pada usia20-30 tahun, dan jarang ditemukan pada anak usia kurang

dari 2 tahun. Pada remaja dan dewasa muda rasio perbandingan antara laki-laki

8
 9

dan perempuan sekitar 3 : 2. Setelah usia 25 tahun, rasionya menurun sampai pada

usia pertengahan 30 tahun menjadi seimbang antara laki-laki dan perempuan.23

Kasus apendisitis akut paling banyak dijumpai di Amerika Utara, Inggris,

Australia, dan lebih jarang ditemui di Asia, Afrika Tengah dan masyarakat Eskimo.

Jika penduduk dari negara-negara ini bermigrasi ke negara barat atau merubah pola

diet seperti masyarakat barat, kejadian apendisitis akan meningkat, oleh karena

diperkirakan distribusi penyakit ini dipengaruhi oleh lingkungan dan bukan genetik.

Apendisitis akut lebih banyak ditemukan pada mereka yang lebih banyak

mengkonsumsi daging dibandingkan dengan masyarakat yang mengkonsumsi tinggi

serat 24

Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2004, diketahui

bahwa apendisitis diderita oleh 418 juta jiwa di seluruh dunia, 259 juta jiwa

darinya adalah laki-laki dan selebihnya adalah perempuan, dan mencapai total

118 juta jiwa di kawasan Asia Tenggara. Apendisitis merupakan peradangan

pada usus buntu sehingga penyakit ini dapat menyebabkan nyeri dan beberapa

keluhan lain seperti mual, muntah, konstipasi atau diare, demam yang

berkelanjutan dan sakit perut sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari.

Menurut Departemen Kesehatan RI pada tahun 2006, apendisitis

merupakan penyakit urutan keempat terbanyak di Indonesia pada tahun 2006.

Jumlah pasien rawat inap penyakit apendiks pada tahun tersebut mencapai

28.949 pasien, berada di urutan keempat setelah dispepsia, duodenitis, dan

penyakit cerna lainnya. Pada rawat jalan, kasus penyakit apendiks menduduki

urutan kelima (34.386 pasien rawat jalan), setelah penyakit sistem pencernaan
 10

lain, dispepsia, gastritis dan duodenitis. Sedangkan, menurut Departemen

Kesehatan RI pada tahun 2009, apendisitis masuk dalam daftar 10 penyakit

terbanyak pada pasien rawat inap di rumah sakit di berbagai wilayah Indonesia

dengan total kejadian 30,703 kasus dan 234 jiwa yang meninggal akibat

penyakit ini.

2.3 Etiologi

2.3.1 Obstruksi

Obstruksi lumen adalah penyebab utama pada Appendisitis acut.

Fecalithmerupakan penyebab umum obstruksi Appendix, yaitu sekitar 20% pada

anak denganAppendisitis akut dan 30-40% pada anak dengan perforasi Appendix.

Penyebab yang lebihjarang adalah hiperplasia jaringan limfoid di sub mukosa

Appendix, barium yangmengering pada pemeriksaan sinar X, biji-bijian,

gallstone, cacing usus terutama Oxyurisvermicularis. Reaksi jaringan limfatik,

baik lokal maupun generalisata, dapat disebabkanoleh infeksi Yersinia,

Salmonella, dan Shigella; atau akibat invasi parasit sepertiEntamoeba,

Strongyloides, Enterobius vermicularis, Schistosoma, atau Ascaris.Appendisitis

juga dapat diakibatkan oleh infeksi virus enterik atau sistemik, sepertimeasles,

chicken pox, dan cytomegalovirus. Frekuensi obstruksi meningkat sejalan dengan

keparahan proses inflamasi. Fecalith ditemukan pada 40% kasus Appendisitis

acuta sederhana, sekitar 65% pada kasus Appendisitis gangrenosa tanpa perforasi,

dan 90% pada kasus Appendisitis acuta gangrenosa dengan perforasi.23

 11

Gambar 2.1 Apendicitis (dengan fecalith)

2.3.2 Bakteriologi

Flora pada Appendix yang meradang berbeda dengan flora Appendix

normal. Sekitar60% cairan aspirasi yang didapatkan dari Appendisitis didapatkan

bakteri jenis anaerob, dibandingkan yang didapatkan dari 25% cairan aspirasi

Appendix yang normal. Diduga lumen merupakan sumber organisme yang

menginvasi mukosa ketika pertahanan mukosa terganggu oleh peningkatan

tekanan lumen dan iskemik dinding lumen. Flora normal Colon memainkan

peranan penting pada perubahan Appendisitis acuta ke Appendisitis gangrenosa

dan Appendisitis perforata.23

Appendisitis merupakan infeksi polimikroba, dengan beberapa kasus

didapatkan lebih dari 14 jenis bakteri yang berbeda dikultur pada pasien yang

mengalami perforasi. Floranormal pada Appendix sama dengan bakteri pada

Colon normal. Flora pada Appendix akan tetap konstan seumur hidup kecuali

Porphyomonas gingivalis. Bakteri ini hanya terlihat pada orang dewasa. Bakteri

yang umumnya terdapat di Appendix, Appendisitis acuta dan Appendisitis

 12

perforasi adalah Eschericia coli dan Bacteriodes fragilis. Namun berbagai variasi

dan bakteri fakultatif dan anaerob dan Mycobacteria dapat ditemukan.23

Tabel 2.1. Organisme yang ditemukan pada Appendisitis akut

Bakteri Aerob dan Fakultatif Bakteri Anaerob

Eschericia coli Batang Gram (-)

Klebsiella sp. Pseudomonas aeruginosa

Streptococcus anginosus Coccus Gr (+)

Enteococcus sp. Streptococcus sp.

Bacteroides fragilis Batang Gram (-)

Fusobacterium sp. Bacteroides sp.

Clostridium sp. Batang Gram (-)

Peptostreptococcus sp. Coccus Gram (+)

2.4 Klasifikasi

2.4.1 Apendisitis Akut

a. Apendisitis Akut Sederhana (Cataral Apendisitis)

Proses peradangan baru terjadi di mukosa dan sub mukosa

disebabkan obstruksi. Sekresi mukosa menumpuk dalam lumen apendiks

dan terjadi peningkatan tekanan dalam lumen yang mengganggu aliran

 13

limfe, mukosa apendiks jadi menebal, edema, dan kemerahan. Gejala

diawali dengan rasa nyeri di daerah umbilikus, mual, muntah, anoreksia,

malaise, dan demam ringan. Pada apendisitis kataral terjadi leukositosis

dan apendiks terlihat normal, hiperemia, edema, dan tidak ada eksudat

serosa.25

b. Apendisitis Akut Purulenta (Supurative Apendisitis)

Tekanan dalam lumen yang terus bertambah disertai edema

menyebabkan terbendungnya aliran vena pada dinding apendiks dan

menimbulkan trombosis. Keadaan ini memperberat iskemia dan edema

pada apendiks. Mikroorganisme yang ada di usus besar berinvasi ke dalam

dinding apendiks menimbulkan infeksi serosa sehingga serosa menjadi

suram karena dilapisi eksudat dan fibrin. Pada apendiks dan mesoapendiks

terjadi edema, hiperemia, dan di dalam lumen terdapat eksudat

fibrinopurulen. Ditandai dengan rangsangan peritoneum lokal seperti nyeri

tekan, nyeri lepas di titik Mc Burney, defans muskuler, dan nyeri pada

gerak aktif dan pasif. Nyeri dan defans muskuler dapat terjadi pada seluruh

perut disertai dengan tanda-tanda peritonitis umum.25

c. Apendisitis Akut Gangrenosa

Bila tekanan dalam lumen terus bertambah, aliran darah arteri

mulai terganggu sehingga terjadi infrak dan ganggren. Selain didapatkan

tanda-tanda supuratif, apendiks mengalami gangren pada bagian tertentu.

Dinding apendiks berwarna ungu, hijau keabuan atau merah kehitaman.

 14

Pada apendisitis akut gangrenosa terdapat mikroperforasi dan kenaikan

cairan peritoneal yang purulen.25

2.4.2 Apendisitis Infiltrat

Apendisitis infiltrat adalah proses radang apendiks yang penyebarannya

dapat dibatasi oleh omentum, usus halus, sekum, kolon dan peritoneum sehingga

membentuk gumpalan massa flegmon yang melekat erat satu dengan yang

lainnya.25

2.4.3 Apendisitis Abses

Apendisitis abses terjadi bila massa lokal yang terbentuk berisi nanah

(pus), biasanya di fossa iliaka kanan, lateral dari sekum, retrocaecal, subcaecal,

dan pelvic.25

2.4.4 Apendisitis Perforasi

Apendisitis perforasi adalah pecahnya apendiks yang sudah ganggren yang

menyebabkan pus masuk ke dalam rongga perut sehingga terjadi peritonitis

umum. Pada dinding apendiks tampak daerah perforasi dikelilingi oleh jaringan

nekrotik.25

2.4.5 Apendisitis Kronik

Apendisitis kronik merupakan lanjutan apendisitis akut supuratif sebagai

proses radang yang persisten akibat infeksi mikroorganisme dengan virulensi

 15

rendah, khususnya obstruksi parsial terhadap lumen. Diagnosa apendisitis kronik

baru dapat ditegakkan jika ada riwayat serangan nyeri berulang di perut kanan

bawah lebih dari dua minggu, radang kronik apendiks secara makroskopik dan

mikroskopik. Secara histologis, dinding apendiks menebal, sub mukosa dan

muskularis propia mengalami fibrosis. Terdapat infiltrasi sel radang limfosit dan

eosinofil pada sub mukosa, muskularis propia, dan serosa. Pembuluh darah serosa

tampak dilatasi.25

2.5 Patofisiologi

Apendiks pada orang dewasa berupa suatu tonjolan dengan Panjang 5-10 cm

yang berpangkal dari dinding posteromedial sekum, kira-kira 3 cm di bawah katup

ileosekal. Dasar dari apendik terfiksasi pada sekum namun ujungnya masih dalam

keadaan bebas, keadaan ini menyebabkan timbulnya berbagai variasi dari lokasi

apendik dalam cavum abdomen. Lokasi apendik dapat berupa retrosekal, subsekal,

retroileal, preileal, atau pelvikal. Variasi dari lokasi apendik ini akan mempengaruhi

penampakan klinis dari pasien dengan apendisitis akut 26

Penyebab utama apendisitis akut adalah oleh karena adanya penyumbatan

pada lumen apendik yang diikuti dengan terjadinya peradangan akut. Dimana

sumbatan ini dapat terjadi oleh karena fekalit, hiperplasia limfoid, benda asing,
26
parasit, adanya striktur atau tumor pada dinding apendik Penyebab penyumbatan

yang paling sering pada penderita dewasa adalah fekalit, dimana fekalit yang timbul

dari bahan fekal dan garam inorganik dengan cairan lumen adalah yang paling sering
 16

menimbulkan obstruksi dan sekitar 11-25% dari pasien yang menderita appendisitis

akut, sedangkan pada anak lebih sering karena hyperplasia limfoid

Akibat dari penyumbatan lumen apendik yang mengikuti mekanisme ”close

loop obstruction” menyebabkan penumpukan mukus dan meningginya tekanan intra

lumen dan distensi lumen apendik. Peninggian tekanan intralumen ini akan

menyebabkan hambatan aliran limfe, sehingga terjadi edema disertai hambatan aliran

vena dan arteri apendik. Keadaan ini menyebabkan terjadinya iskemik dan nekrosis,

bahkan dapat terjadi perforasi. Pada saat terjadi obstruksi akan terjadi proses sekresi

mucus yang akan menyebabkan peningkatantekanan intraluminer dan distensi lumen

maka kondisi ini akan menstimulasi serat saraf aferen visceral yang kemudian

diteruskan menuju korda spinalisTh8 –Th10, sehingga akan timbul penjalaran nyeri

di daerah epigastrium dan preumbilikal. Nyeri viseral ini bersifat ringan, sukar

dilokalisasi dan lamanya sekitar 4-6 jam disertai timbulnya anoreksia, mual dan

muntah.26

Peningkatan tekanan intraluminar akan menyebabkan peningkatan

tekananperfusi kapiler, yang akan menimbulkan pelebaran vena, kerusakan arteri dan

iskemi jaringan. Dengan rusaknya barier dariepitel mukosa maka bakteri yang sudah

berkembang biak dalam lumen akan menginvasi dinding apendik sehingga akan

terjadi inflamasi transmural. Selanjutnya iskemia jaringan yang berlanjut akan

menimbulkan infark dan perforasi. Proses inflamasi akan meluas ke peritoneum

parietalis dan jaringan sekitarmya,termasuk ileum terminal, sekum dan organ pelvis.
26

Mukosa gastrointestinal termasuk appendiks sangat rentan terhadap gangguan

aliran darah. Karena kesatuan ini sudah terganggu sejak awal, maka bakteri dengan
 17

mudah masuk ke lapisan yang lebih dalam. Timbulnya demam takikardia dan

leukositosis karena absorpsi dari produk jaringan dan endotoksin. Endotoksin juga

merupakan stimulator makrofag untuk memproduksi sitokin pro inflamator (IL1,IL6,

TNF) yang kemudian merangsang sumsum tulang dan hepatosit sehingga terjadi

peningkatan leukosit dan CRP dalam darah.29,30

Pada pasien-pasien tertentu akan mengalami penjalaran nyeri menuju perut

kanan bawah. Nyeri somatik ini bersifat terus-menerus dan lebih berat dibandingkan

dengan nyeri pada awal infeksi. Penjalaran nyeri ini tidak selalu didapatkan dan titik

nyeri maksimal mungkin tidak selalu di titik McBurney tergantung dari lokasi

apendiknya. Pasien dengan apendisitis akut sering tidak mengalami febris atau

dengan febris ringan. Adanya perforasi harus dicurigai bila penderita mengalami
26
febris lebih dari 38,3°C Jika terjadi perforasi maka terminal ileum, sekum, dan

omentum dan organ sekitar apendik akan membentuk dinding untuk membatasi

proses radang dan menutupi lubang perforasi dari apendik untuk tidak tejadi

penyebaran infeksi yang meluas yang disebut dengan ” wall off ” atau appendicular

mass ”. Peritonitis akan terjadi bila perforasi mengenai rongga abdomen 13

2.6 Manifestasi Klinis

Diagnosis apendisitis akut seringkali ditegakkan didasarkan pada anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan beberapa pemeriksaan laboratorium seperti hitung sel darah

putih dan analisa urine. Pemeriksaan radiologi masih jarang dilakukan dalam usaha

menegakkan diagnosis. Untuk diagnosis pasti apendisitis akut adalah dengan

 18

pemeriksaan histopatologi . Rata-rata apendektomi negatif berkisar antara 20-30%

dan hampir semuanya berdasarkan gejala klinis serta laboratorium oleh karena itu

pemahaman akan manifestasi klinis yang khas adalah sangat penting dalam

menegakkan diagnosis secara lebih awal. Gejala nyeri abdomen merupakan gejala

utama apendisitis akut. Secara khas nyeri diffus berawal dari bagian tengah

epigastrium atau daerah umbilikus, yang diikuti dengan nyeri perut kanan bawah

setelah 4-12 jam dan muntah-muntah sering didapatkan sekitar 60% dari penderita

dengan apendisitis akut. Tidak selalu nyeri bersifat khas seperti diatas, pada pasien

lain nyeri dapat mulai timbul di perut kanan bawah dan terus menetap di bagian itu .

Dengan adanya berbagai variasi lokasi anatomi apendik, umur pasien, dan derajat

inflamasi dari apendiks menimbuIkan manifestasi klinis apendisitis tidaklah selalu

konsisten.

Gejala awal adalah berupa nyeri preumbilikal yang sukar ditentukan dan

sering diikuti dengan anoreksia, dimana anoreksia terjadi pada 75% penderita tetapi

biasanya bersifat ringan tidak berlangsung lama, segera timbul setelah timbulnya

nyeri dan kebanyakan hanya 1-2 kali. Adanya sikap penderita yang lebih cenderung

membungkuk bila berdiri atau pada posisi berbaring dengan menekuk tungkai kanan

untuk mengurangi rasa sakit dan menghindari perubahan posisi karena sakit dan bila

disuruh bergerak tampak sangat hati-hati. Nyeri perut akut berat timbul oleh karena

adanya kondisi iskemik akut. Pada apendik yang letaknya retrosekal, khususnya

apendik yang ujungnya meluas sepanjang permukaan posterior dari kolon asendens,

proses radang dari apendik akan mengiritasi duodenum dan ini akan menimbulkan

gejala mual dan muntah sebelum timbulnya nyeri di perut kanan bawah.Diare timbul

pada apendisitis terutama pada apendik yang letaknya di daerah pelvis dimana proses
 19

radang pada apendik akan mengiritasi rektum, kejadiannya sekitar 18% dari kasus

apendisitis 26

Beberapa jam akan terjadi penjalaran nyeri ke perut kanan bawah yang

disebabkan oleh karena terjadinya peradangan peritoneum parietalis.Jika

dibandingkan dengan nyeri saat awal, nyeri ini lebih berat, bersifat terus-menerusdan

terlokalisasi. Penjalaran nyeri dari daerah preumbilikal menuju ke perut kanan bawah

adalah merupakan gambaran yang paling umum dan khas pada pasien dengan

apendisitis akut. Penemuan gejala ini mempunyai sensitivitas dan spesifitas hampir

80%.Demam biasanya ringandengan suhu 37,5-38,5°C, febrisyang berat jarang terjadi

kecuali jika sudah terjadi perforasi27 Berdasarkan salah satu penelitian, muntah dan

febris lebih sering didapatkan pada penderita dengan apendisitisdibandingkan dengan

kasusabdomen lainnya 27

Lokasi dari nyeri sangat tergantung dari posisi appendiks. Umumnya nyeri

didapatkan pada titik McBurney di daerah perut kanan bawah. Dari penelitian, nyeri

ini didapatkan sekitar 96% dari pasien, tetapi penemuan ini tidaklah spesifik

Penemuan yang lebih spesifik adalah rebound tenderness, yaitu nyeri perut kanan

bawah yang terjadi saat tekanan di perut kanan bawah dilepaskan., nyeri ketok,

rigiditas dan guarding adalah timbulnya tahanan pada dinding perut saat dilakukan

palpasi.:

1. Rovsing sign adalah nyeri perut kanan bawah yang terjadi saat dilakukan

palpasi di perut bawah kiri dan diduga kuat sudah terjadi iritasi peritoneum.27

2. Psoas sign adalah nyeri perut kanan bawah yang timbul saat dilakukan

hiperekstensi dari tungkai bawah kanan. Respon yang positif menunjukkan adanya

masa inflamasi yang mengenai otot psoas (retrocecal appendidtis).

 20

3. Obturator sign adalah nyeri perut kanan bawah yang timbul saat dilakukan

internal rotasi pada posisi tungkai bawah kanan fleksi. Respon yang positif

menandakan adanya massa inflamasi yang mengenai rongga obturator (pelvic

apendisitis).

4. Cough sign adalah nyeri perut kanan bawah yang timbul saat penderita

batuk-batuk. Gejala ini menandakan sudah terjadi iritasi peritoneum 27

Rovsing sign, psoas sign dan obturator sign tidak selalu didapatkan pada

pasien dengan apendisitis akut.Tidak adanya gejala ini belum dapat menyingkirkan

kemungkinan adanya proses inflamasi dari apendik.

Pemeriksaan colok dubur mungkin akan mendapatkan adanya feses, massa

atau nyeri di sisi kanan. Nyeri saat dilakukan pemeriksaan colok dubur sangat sedikit

memberikan makna akan apendisitis akut. Nyeri yang dihasilkan sering memberikan

gambaran pada arah jam 9-11.

2.7 Pemeriksaan Penunjang

Terdapat beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan untuk

mendiagnose apendisitis akut diantaranya:

1. Pemeriksaan laboratorium

Masih merupakan bagian penting untuk menilai awal keluhan nyeri kwadran

kanan bawah dalam menegakkan diagnosis apendisitis akut. Hitung sel darah putih
3
total meningkat di atas 10.000/m . Hanya 4% penderita dengan apendisitis akut

mempunyai hitung sel darah putih dan hitung neutrofil yang normal. Selain

pemeriksaan sel darah putih beberapa literatur menyarankan untuk dilakukan juga

pemeriksaan urin, tujuannya untuk menyingkirkan adanya kecurigaan batu ureter

 21

kanan dan infeksi saluran kencing. Adanya hematuria atau sel darah putih pada

pemeriksaan urin menandakan adanya infeksi saluran kencing tetapi bukan berarti

apendisitis akut dapat disingkirkan. Oleh beberapa literatur menyebutkan

pemeriksaan C-Reactive Protein (CRP) dalam mendiagnosis apendisitis akut

memiliki tingkat keakurasian hingga 91%, dimana CRP merupakan merupakan salah

satu komponen protein pentamer yang sering digunakan sebagai marker infeksi dalam

darah. Pemeriksaan CRP merupakan penanda yang konsisten untuk menegakkan

diagnosis apendisitis dan keparahannya.

2. Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi seperti ultrasonografi, CT-Scan dan MRI. Pada

pemeriksaan ultrasonografi akurasi dalam menegakkan diagnosis apendisitis akut

mendekati 75-90%, spesifisitas antara 86-95%, dan nilai angka prediksi positif

mencapai 91-94% serta akurasi secara keseluruhan sebesar 87-96%27 Variasi ini

tergantung dari kemampuan operator. Keuntungan terbesarnya adalah tidak

menggunakan radiasi ion. Pada pemeriksaan ultrasonografi, apendik yang mengalami

inflamasi akan memiliki diameter 6 mm atau lebih. Pemeriksaan CT-scan memiliki

akurasi 94-98%, sensitivitas 90-98%, spesitifitas 91-98%, positif predictive value 92-

98% 27 yang lebih superior dalam mendiagnosis apendisitis akut. Namun pemeriksaan

ini memiliki kekurangan karena pasien lebih terpapar dengan radiasi dibandingkan

dengan pemeriksaan ultrasonografi. Pada pemeriksaan CT-scan apendik yang

mengalami inflamasi akan memiliki diameter lebih besar dari 6 mm dan cenderung

megalami perubahan inflamasi pada jaringan sekitarnya. Perubahan ini meliputi

 22

adanya plegmon cairan bebas, abses, dan udara bebas. Pemeriksaan ini juga dapat

membedakan penyebab apendisitis seperti obstruksi lumen akibat malignansi.

MRI ternyata tidak lebih superior dibandingkan pemeriksaan lain dalam

mendiagnosis apendisitis akut. MRI menghabiskan lebih banyak waktu dan biaya

dibandingkan pemeriksaan lain. Namun dari pemeriksaan penunjang

ultrasonografi, CT-scan dan MRI kurang efektif pada penderita dengan beresiko

apendisitis yang sangat tinggi atau yang rendah

2.8 Skoring Sistem Apendisitis Akut

Berdasarkan uraian diatas tentunya ketajaman untuk mengeksplorasi riwayat

klinis penderita dengan kecurigaan apendisitis akut sangatlah penting, untuk itulah

diperlukan suatu instrumen pemeriksaan yang sistematis dan akurat guna membantu

menegakkan diagnosis apendisitis akut. Berbagai skor digunakan untuk mendiagnosis

apendisitis akut.

2.8.1 Skor Alvarado.

Alfredo Alvarado pada tahun 1986 membuat sistem skor yang didasarkan atas

tiga gejala, tiga tanda dan dua temuan laboratorium sederhana yang sering didapatkan

pada apendisitis akut (Tabel 2.2). Skor ini terdiri dari 10 poin dengan akronim

MANTRELS. Berdasarkan sistem skoring ini, pasien yang dicurigai menderita

apendisitis akut dibagi menjadi tiga kelompok yaitu:

• Skor 7-10 (emergency surgery group):

Semua penderita dengan skor ini disiapkan untuk operasi apendektomi.

• Skor 5-6 (observation group):

Semua penderita dengan skor ini dirawat inap dan dilakukan observasi selama

24 jam dengan evaluasi secara berulang terhadap data klinis dan skoring. Jika kondisi
 23

pasien membaik yang ditunjukkan dengan penurunan skor, penderita dapat

dipulangkan dengan catatan harus kembali bila gejala menetap atau memburuk.

• Skor 1-4 (discharge home group):

Penderita pada kelompok ini setelah mendapat pengobatan secara simtomatis

dapat dipulangkan dengan catatan harus segera kembali bila gejala menetap atau

memburuk.

Tabel 2.2 Alvarado Score

2.8.2 Skor AIR (Appendisitis Inflammatory Response).

Skor AIR (Appendisitis Inflammatory Response) pertama kali

diperkenalkan tahun 2008 oleh Manne E. Andersson dan Roland E. Andersson di

Amsterdam. Castro dkk mengatakan bahwa penggunaan skor AIR dalam

menegakkan diagnosis apendisitis akut khususnya pada anak-anak, wanita

reproduksi dan orang tua memberikan hasil lebih baik atau lebih unggul daripada

skoring Alvarado. Hal ini dikarenakan variabel pada skoring AIR lebih mudah

diterapkan pada anak-anak dimana Alvarado skor mengharuskan anak-anak untuk

 24

dapat mengidentifikasi nausea, anoreksia dan berpindahnya nyeri yang sifatnya

subjektif, sedangkan pada skoring AIR hal ini disederhanakan menjadi yang

bersifat objektif.14 Kelebihan lainnya yang dimiliki oleh skoring AIR data yang

diperoleh berdasarkan data prospektif, variabel bersifat objektif dan lebih spesifik,

serta memiliki kekuatan diskriminasi yang lebih baik dibandingkan skor

Alvarado. Untuk mengurangi resiko terjadinya apendisitis perforasi seringkali ahli

bedah melakukan operasi lebih awal meskipun belum ada diagnosis secara

definitif. Tindakan ini seringkali menyebabkan meningkatnya angka apendektomi

negatif, beberapa literatur menyebutkan angka apendektomi negatif sebesar 15-

30% dan tentunya angka ini akan menjadi lebih besar jika tidak dilakukan

pemeriksaan klinis dan laboratorium secara teliti dan sistematis.14

Castro dkk mengatakan nilai ROC yang dicapai oleh skoring AIR
14
mencapai 0.96 lebih unggul dibandingkan dengan Alvarado skor 0,82. Chong,

et al menyebutkan nilai sensitivitas, spesifisitas dan akurasi dari skoring AIR 96

%, 99%, dan 97%.10 Pada skor AIR didapatkan variabel C – Reactive Protein

(CRP) yang tidak terdapat pada skor Alvarado, dimana banyak penelitian telah

membuktikan peranan protein ini dalam penilaian pasien dengan apendisitis akut.

Chen dan Wang, (1996) menyebutkan CRP memiliki tingkat akurasi yang tinggi

91 %. Skoring AIR cukup menjanjikan dan memiliki nilai sensitivitas, spesifisitas

serta akurasi diagnostik yang baik dan lebih unggul daripada skor Alvarado 4,14

Berdasarkan sistem skoring ini, pasien yang dicurigai menderita

apendisitis akut dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu :

A. kelompok pasien yang menderita apendisitis akut

 25

- Skor AIR 0-4 (low probability)

B. Kelompok pasien yang menderita apendisitis akut.

- Skor AIR 5-8 (intermediate group).

Semua penderita dengan skor ini dirawat inap dan dilakukan observasi

selama 24 jam dan di evaluasi secara berulang terhadap data klinis dan skoring.

Jika kondisi pasien membaik yang ditunjukkan dengan penurunanskor, penderita

dapat dipulangkan dengan catatan harus kembali bila gejala menetap atau

memburuk.

- Skor AIR 9-12 (high probability)

Tabel 2.3 AIR Skor

 26

Pada pemeriksaan histopatologi yang merupakan standar emas

(gold standard) untuk apendisitis akut,didapatkan gambaran morfologi

appendik pada apendisitis akut yang berlanjut adalah sebagai berikut :

1. Early acute appendisitis

Proses inflamasi mulai tampak, kemudian reaksi menjadi progresif.

Awalnya appendik mengalami inflamasi akut, tampak keluar eksudasi

netrofil di mukosa, sub mukosa, dan otot. Biasanya pada mukosa yang

banyak terlibat. Pada fase reaksi ini, pembuluh darah membengkak dan

isinya dibatasi oleh neutrofil dan sering adanya gambaran perivaskuler,

dan terjadinya perpindahan neutrofil.

2. Acute suppurative appendisitis

Bila berlanjut, neutrofil yang mengalami eksudasi akan keluar

lebih banyak dari dinding appendik. Dengan banyaknya leukosit

polimorphonuklear dan lapisan fibropurulent sebagai reaksi di atas serosa.

Proses inflamasi memburuk dan terbentuk abses di dinding apendik,

ulserasi dan fokus nekrotik supuratif di mukosa. Pada stadium ini serosa

biasanya dilapisi eksudat yang fibrosupuratif.

3. Acute ganggrenosa appendisitis

Bila reaksi berlanjut lebih buruk lagi, maka akan timbul daerah

ulserasi yang luas di mukosa. Sepanjang ini timbul nekrosis ganggrenous

 27

berwarna hijau kehitaman di dinding apendik dan berlanjut serosa, pada saat

ini bisa terjadi ruptur.

2.9 Diagnosis Banding

Banyak masalah yang dihadapi saat menegakkan diagnosis

apendisitis karena penyakit lain yang memberikan gambaran klinis yang

hampir sama dengan apendisitis, diantaranya:23

1. Gastroenteritis ditandai dengan terjadi mual, muntah, dan

diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan,

hiperperistaltis sering ditemukan, panas dan leukositosis

kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut.

2. Limfadenitis Mesenterika, biasanya didahului oleh enteritis

atau gastroenteritis. Ditandai dengan nyeri perut kanan

disertai dengan perasaan mual dan nyeri tekan perut.

3. Demam dengue, dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis

dan diperoleh hasil positif untuk Rumple Leed,

trombositopeni, dan hematokrit yang meningkat.

4. Infeksi Panggul, salpingitis akut kanan sulit dibedakan

dengan apendisitis akut,KET, ruptur kista korpus luteum.

Pada pasien dengan salpingitis, biasanya mengeluh nyeri

bilateral pada abdomen bawah dan ditemukan vaginal

discharge serta infeksi urin. USG membantu

memvisualisasikan salpingitis dan KET. Suhu pada

 28

salpingitis biasanya lebih tinggi daripada apendisitis dan

nyeri perut bagian bawah lebih difus.

5. Gangguan alat reproduksi perempuan, folikel ovarium yang

pecah dapat memberikan nyeri perut kanan bawah pada

pertengahan siklus menstruasi. Tidak ada tanda radang dan

nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam.

6. Meckel’s diverticulitis, sering tumpang tindih dengan

appendisitis, namun pada saat eksplorasi appendiks dalam

batas normal

7. Acute Crohn’s ileitis, biasanya diderita oleh pasien dewasa

muda yang memiliki riwayat nyeri yang sering kambuh

8. Ileus obstruktif, nyeri kolik dan muntah, peningkatan bising

usus dan ususnya distensi pada X-ray

9. Perforasi peptic ulcer, onsetnya tiba-tiba

10. Acute cholecystitis

11. Pankreatitis

12. Traktur urogenital: ureteric colic and acute pyelonephritis,

urin dan darah harus dicek dan Testicular torsion

13. Pada Dada: basal pneumonia dapat menyebabkan nyeri

abdomen, yang sangat susah dibedakan, terutama pada anak

kecil. Auskultasi dan pemeriksaan X-ray menunjukkan

adanya pneumonia.
 29

14. Sistem nervus sentralis: nyeri yang disebabkan karena

herpes zoster pada segmen ke 11 dan 12, iritasi pada

posterior nerve roots pada pasien dengan spinal disease

(tumor invasif atau tuberkulosis) biasanya memiliki gejala

yang mirip dengan appendisitis.23

2.10 Tatalaksana

a. Appendisitis non-komplikasi

Pasien dengan appendisitis non-komplikasi, tindakan operasi merupakan

tatalaksana standar sejak ditemukannya McBurney. Konsep tindakan tanpa

operasi pada appendisitis non-komplikasi berkembang dari 2 pengamatan.

Pertama, pasien berada pada lingkungan di mana tidak memungkinkan dilakukan

tingdakan bedah (di lepas pantai dan daerah ekspedisi), sedangkan pengobatan

antibiotik dinyatakan efektif. Kedua, banyak pasien dengan tanda dan gejala

konsisten yang tidak mengikuti pengobatan medis seringkali terjadi resolusi

spontan pada penyakitnya.23

Gambar 2.2 Algoritma Tatalaksana Tindakan Pembedahan

 30

b. Appendisitis komplikasi

Appendisitis komplikasi berkaitan dengan perforasi appendisitis yang

berkaitan dengan abses dan phlegmon. Insidensinya sekitar 2 per 10.000 orang

dan memiliki variasi yang sedikit berbeda dari waktu ke waktu. Anak-anak yang

berusia kurang dari 5 tahun dan pasien yang berusia lebih dari 65 tahun

menduduki peringkat teratas untuk insidensi perforasi. Proporsi perforasi

meningkat seiring dengan berapa lama gejalanya.Perforasi secara umum terjadi 24

jam setelah awitan nyeri. Gejala mencakup demam dengan suhu37,70C atau lebih

tinggi, penampilan toksik,dan nyeri atau nyeri tekan abdomen yang kontinyu.23
 31

Gambar 2.3 Algoritma tatalaksana abses apendiks

Gambar 2.4 Algoritma tatalaksana appendisitis akut

Tindakan

Berdasarkan guideline dari SAGES 2010 (Society of American

Gastrointestinal and Endoscopic Surgeon), indikasi appendektomi laparoskopi

dengan open appendectomy dibagi sebagai berikut:23

 Appendektomi laparoskopi

o Appendisitis tanpa komplikasi

o Appendisitis pada anak-anak

o Appendisitis pada ibu hamil

 Open appendektomi

o Appendisitis perforasi
 32

o Appendisitis pada pasien geriatri

o Appendisitis pada pasien obesitas

a. Open Appendectomy

Gambar 2.5 Apendektomi Terbuka

b. Laparoscopi Appendectomi

Gambar 2.6 Laparoscopi Appendektomi

 33

2.11 Komplikasi

Komplikasi utama apendisitis adalah perforasi apendiks yang dapat

berkembang menjadi peritonitis atau abses. Insidens perforasi adalah 10% sampai

32%. Insiden lebih tinggi pada anak kecil dan lansia .Perforasi secara umum

terjadi 24 jam setelah awitan nyeri. Gejala mencakup demam dengan suhu 37,7 C

atau lebih tinggi ,penampilan toksik ,dan nyeri atau nyeri tekan abdomen yang

kontinyu.23

2.12 Prognosis

Tingkat mortalitas dan morbiditas sangat kecil dengan diagnosis

yang akurat serta pembedahan. Tingkat mortalitas keseluruhan berkisar antara

0,2–0,8% dan disebabkan oleh komplikasi penyakit daripada intervensi bedah.

Pada anak, angka ini berkisar antara 0,1-1%, sedangkan pada pasien diatas 70

tahun angka ini meningkat diatas 20% terutama karena keterlambatan diagnosis

danterapi.28
 35

2.13 Kerangka Konsep

Anamesis, Gejala Klinik,

Pemeriksaan Penunjang

Skor AIR Appendicitis Akut Skor Alvarado

Appendektomi

Patologi Anatomi

2.14 Kerangka Teori

Obstruksi Lumen

Fecalit Hiperplasialimfoid benda asing,

parasit, striktur atau tumor

Inflamasi

Nyeri Mc Anoreksia, nausea Leukosit neutrofil

Burney,demam CRP

Susp Appendicitis Akut

 BAB III

METODE PENELITIAN

3.1 Desain Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian cross sectional untuk menilai tingkat

kesesuaian antara AIR skor dan Alvarado skor pada pasien appendisitis akut anak,

dengan baku emas pemeriksaan histopatologis.

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

Penelitian ini dilakukan di RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang,

selama Periode Maret 2018–Juni 2018.

3.3 Populasi

Populasi penelitian adalah penderita anak yang berobat ke bagian bedah

RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dan secara klinis didiagnosis

appendisitis akut dan menjalani operasi appendektomi emergensi.

Sample diambil dengan cara simple random yaitu dengan mengambil

semua sampel yang memenuhi criteria inklusi sampai jumlah sampel minimal

terpenuhi, dan berdasarkan waktu penelitian yaitu selama 3 bulan.

36
 37

3.4 Kriteria Inklusi dan Ekslusi

3.4.1 Kriteria Inklusi

1) Anak Anak dengan rentang usia di bawah 18 tahun

2) Pasien yang datang dengan keluhan mengarah ke appendisitis akut dan

dilakukan pemeriksaan klinis, laboratorium dan USG, diputuskan oleh DPJP

untuk operasi dan menjalani operasi appendektomi

3) Pasien bersedia dilakukan operasi appendektomi emergensi (melalui

persetujuan orang tua) serta menyetujui dan menandatangani informed

consent

3.4.2 Kriteria Eksklusi

1) Pasien dengan jaringan appendiks yang tidak dilakukan pemeriksaan

histopatologis oleh sebab apapun.

3.5 Besar Sampel

Besar sampel dalam penelitian ini dihitung menurut rumus:

(Z)2
𝑛 = 𝑃𝑄
d2

Keterangan :

n = Besar sampel

Z = 1,96

P = 0,8 (Kappa skor baik = 0,8)

Q =1–P

d = Tingkat ketepatan absolut= 0,15

Dengan rumus ini didapat jumlah sampel :n = 28

 38

3.6 Cara Pengambilan Sampel

Sampel diambil dengan cara consecutive yaitu dengan mengambil semua

sampel yang memenuhi criteria inklusi sampai jumlah sampel terpenuhi dan

diambil berdasarkan lamanya waktu penelitian yaitu 3 bulan.

3.7 Variabel Penelitian

 Skor AIR

 Skor Alvarado

 Sosiodemografi : Usia,jenis kelamin

3.8 Definisi Operasional

1. Pasien appendisitis

Semua pasien anak anak dibawah usia 18 tahun yang secara klinis,

laboratorium maupun USG yang telah di diagnosis Dokter Penanggung

Jawab Pasien sebagai appendisitis akut di RSUP Dr. Mohammad Hoesin

Palembang pada April 2018 hingga juni 2018.

2. Diagnosis Appendisitis akut

Diagnosis appendisitis akut yang ditegakkan langsung oleh Dokter

Penanggung Jawab Pasien.

3. Skor AIR

Skor AIR adalah skoring untuk menscreening appendisitis akut yang terdiri

dari 4 komponen klinik dan 3 komponen laboratorium ( Symptoms (

vomiting, RIF pain), signs (rebound tenderness ; light, medium ,strong ),

 39

fever ( > 38,5 C), hasil laboratorium ( WBC counts, PMN leucocytes, CRP

Concentration). Penilaian dilakukan oleh chief residen jaga pada saat pasien

datang ke IGD.

4. Skor Alvarado

Skor Alvarado adalah skoring untuk menscreening appendisitis akut yang

terdiri dari 6 komponen klinik dan 2 komponen laboratoium. ( MANTRELS

– Migration to the right iliac fossa, Anorexia, nausea/vomiting, tenderness

in the right iliac fossa, rebound pain, fever, leucocytosis, and shift of

neutrofil to the left). Penilaian dilakukan oleh chief residen jaga pada saat

pasien datang ke IGD.

5. Chief Residen jaga adalah pemimpin team jaga residen bedah yang

bertugas di IGD

6. Jenis kelamin

Jenis kelamin dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu laki-laki dan perempuan

7. Nyeri kuadran kanan bawah

Nyeri yang dirasakan penderita pada perut kanan bawahnya saat pasien di

palpasi.

8. Migrasi nyeri

Adanya rasa nyeri yang dirasakan penderita pada daerah sekitar

umbilicus/epigastrium yang kemudian berpindah dan menetap di perut

kanan bawah.

9. Anoreksia

Keadaan hilangnya nafsu makan

 40

10. Nausea/vomitus

Rasa mual atau rasa tidak nyaman di perut yang menimbulkan keinginan

untuk muntah.

11. Rebound tenderness/ nyeri lepas tekan adalah nyeri yang timbul pada perut

kanan bawah ketika tekanan yang dilakukan pada perut kiri bawahnya

dilepas.

12. Peningkatan temperatur adalah temperatur yang diukur dengan

menggunakan thermometer air raksa pada axilla penderita selama 5 menit

dan menunjukkan angka lebih dari 38,5 C pada skor AIR

13. Peningkatan temperature adalah temperature yang diukur dengan

menggunakan thermometer air raksa pada axilla penderita selama 5 menit

dan menunjukkan angka lebih dari 37,3 C pada skor Alvarado

14. Leukositosis adalah pengukuran leukosit pada laboratorium patologi klinik

RSMH Palembang dan menunjukkan hasil > 10000- 14900 /mm3 dan >

15000/ mm3 pada skor AIR

15. Leukositosis adalah pengukuran leukosit pada laboratorium patologi klinik

RSMH Palembang dan menunjukkan hasil > 10000 /mm3 pada skor

Alvarado

16. Polymorhonuclear leucocytes shift adalah pengukuran persentase netrofil

pada laboratorium patologi klinik dan menunjukkan hasil > 70-84 % dan >

85% pada AIR skor

 41

17. Polymorhonuclear leucocytes shift adalah pengukuran persentase netrofil

pada laboratorium patologi klinik dan menunjukkan hasil > 75% pada

Alvarado skor

18. CRP concentration adalah pengukuran hasil CRP pada laboratorium patologi

klinik RSMH dan menunjukkan hasil 10-49 mg/L dan > 50 mg/L. ( Biaya

pemeriksaan CRP ditanggung oleh rumah sakit sesuai PPK appendisitis akut

sub bagian bedah anak)

3.9 Cara Kerja

Persiapan

1. Setelah persiapan, formulir penelitian serta izin dari komite medik

penelitian, peneliti melakukan persiapan sebagai berikut :

- Pencatatan identitas pasien yang memenuhi kriteria inklusi yang

datang berobat ke instalasi gawat darurat Departemen Bedah Anak dan

Digestif RS. DR. Moehammad Hoesin Palembang

- Dilakukan penjelasan mengenai penelitian ini serta menandatangani

persetujuan mengikuti penelitian

2. Dilakukan pemeriksaan oleh chief residen jaga IGD dan peneliti untuk

menentukan nilai skor AIR dan Skor Alvarado, dilanjutkan dengan

pemeriksaan laboratorium ( leukosit, polymorfonuclear leucocytes

shift )
 42

3. Keputusan pasien Operasi dilakukan oleh Dokter Penanggung jawab

Pasien

4. Apabila telah diputuskan operasi oleh Dokter Penanggung Jawab

Pasien, dilanjutkan dengan pemeriksaan laboratorium CRP Kuantitatif.

5. Operasi Appendektomi dilakukan oleh Ahli bedah Anak/Digestif

sebagai operator sekaligus Dokter Penanggung Jawab Pasien di

Instalasi Gawat Darurat/ Instalasi graha RS dr Moh Hoesin Palembang

dan perkiraan lamanya operasi 1-2 jam

6. Jaringan Appendik sebagai hasil dari operasi akan diantarkan ke

departemen Patologi Anatomi RS Moh Hoesin Palembang dengan

fixasi formalin buffer 10%

Hasil scoring, pemeriksaan laboratorium dan Patologi anatomi yang

diterima dicatat sebagai data penelitian.

3.10 Parameter Keberhasilan

Parameter keberhasilan penelitian ini adalah diketahuinya tingkat

kesesuaian berdasarkan nilai KAPPA pada skor AIR dan skor Alvarado

3.11 Pengolahan dan Analisis data

Skor AIR dan skor Alvarado berupa data ordinal dengan skor 0-12 untuk

AIR skor dan skor 0-10 untuk Alvarado skor, dengan menggunakan SPSS 20

yang kemudian ditentukan cut of pointnya pada poin 9 untuk AIR Skor dan 7

untuk skor alvarado dan ini dijadikan batas nominal positif dan negatif

appendisitis akut.
 43

3.12 Alur Penelitian

Penderita datang dengan suspek

appendisitis akut di IGD RSMH

Pemeriksaan fisik dan penunjang

Diagnosis Appendisitis
Operasi akut dan
keputusan operasi
Appendektomi
Ditentukan oleh DPJP
Skor AIR Skor Alvarado

Dilakukan Operasi
Appendektomi

Jaringan Appendiks
dikirim ke bagian
Patologi Anatomi

Analisis Data

Gambar.2 AlurPenelitian
 44

3.13 Nilai Kesesuaian

Penilaian kesesuaian skor AIR dan skor Alvarado didapatkan dari tabel

2x2 seperti di bawah ini:

Tabel 3.1. Nilai kesesuaian skor AIR dan skor Alvarado

Histopatologis

+ -

SKOR AIR + a b

- c d

Histopatologis

+ -

+ a b
SKOR ALVARADO
- c d

𝑎
Sensitivitas =
𝑎+𝑐

𝑑
Spesifisitas =
𝑏+𝑑
𝑎
Nilai duga positif =
𝑎+𝑏
 45

𝑐
Nilai duga negatif =
𝑐+𝑑

a .d
Akurasi =
a+b+c+d

Nilai KAPPA

Perhitungan tingkat kesesuaian (nilai kappa) berdasarkan tabel dibawah ini

Tabel.3. 2 Kesesuaian Nilai Kappa

Skor alvarado

+ - Jumlah

+ A B E
Skor AIR
- C D F

Jumlah G H I

Cara perhitungan tingkat kesesuaian (nilai kappa) seperti di bawah ini:

 Kesesuaian nyata = (a+d)/(i)=j%

 Kesesuaian karena peluang = {(e)x((g)/(i))+(fxh0/i}:i=k%

 Kesesuaian bukan akibat peluang = (j-k)%=l%

 Potensi kesesuaian bukan peluang = (100-k)%=m%

 Kappa =l%m%
 46

Nilai :

 Sangat baik > 0,8

 Baik 0,6-0,8

 Kurang baik < 0,6

3.14 Rincian Waktu Penelitian

Tabel 3.3 .Rincian Waktu Penelitian

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

2018 2018 2018 2018 2018 2018 2018

Proposal

Pengumpulan

Data

Pengolahan

Data

Pembacaan

Hasil
 BAB IV

HASIL PENELITIAN

Penelitian ini untuk menilai kesesuaian antara skor AIR dan skor Alvarado

untuk mendiagnosis appendisitis akut dengan baku emas pemeriksaan

histopatologis di bagian bedah Anak dan Digestif di RSUP Dr. Mohammad

Hoesin Palembang. Penelitian telah dilakukan mulai April sampai Juni 2018 di

Instalasi Gawat Darurat RSMH sub bagian bedah Anak dan Digestif Departemen

Bedah RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang dengan jumlah pasien sebanyak

8 pasien ( selama 3 bulan )

Dilakukan pengambilan data penderita untuk menghitung skor AIR dan

Alvarado meliputi : Riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang, kemudian dilakukan pemeriksaan histopatologis terhadap jaringan

appendiks penderita yang menjalani appendektomi

5.1 Karakteristik Umum Sampel Penelitian

5.1.1 Berdasarkan Usia dan Jenis Kelamin

Karakteristik umum sampel penelitian diperlihatkan pada tabel 10. Dari 8

responden didapatkan 5 orang (62,5 %) berjenis kelamin Laki-laki dan 3 orang

berjenis kelamin perempuan (37,5 %), Dengan rerata usia 10,25 ± 3,536 tahun

dengan rentang usia 5-17 tahun. Hal ini sesuai dengan literatur insidensi

appendisitis dibawah 15 tahun dengan rasio laki-laki:perempuan 1,4:1. 22

47
 48

Tabel 4.1. Gambaran karakteristik pasien appendisitis anak di Bagian Bedah

Anak dan Digestif RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang Tahun 2018

Karakteristik Pasien Jumlah (N=8)

Jenis Kelamin
Laki-Laki 5 (62,5%)
Perempuan 3 (37,5 %)
Umur
rerata ± SD 10,25 ± 3,536

Tabel 4.2. Distribusi penderita berdasarkan Usia

Usia Penderita (tahun) Jumlah Penderita %

5 1 12,5%

7 1 12,5%

10 3 37,5%

11 1 12,5%

12 1 12,5%

17 1 12,5%

Jumlah 8 100%

Penderita terbanyak pada usia 10 tahun, sesuai dengan literatur insidensi

tertinggi pada umur 10-14 tahun (27,6 per 10000 population per tahun) 39

5.1.2 Berdasarkan skor AIR

Dari 8 subjek penelitian 6 penderita (75%) Skor AIR ≥ 9 dan skor AIR < 9

sebanyak 2 penderita (25%).

 49

Tabel 4.3. Distribusi berdasarkan skor AIR

Skor AIR N %

Skor AIR ≥ 9 6 75%

Skor AIR < 9 2 25%

Jumlah 8 100%

5.1.3 Berdasarkan Skor Alvarado

Dari 8 subjek penelitian 7 penderita (87,5 %) Skor Alvarado ≥ 7 dan skor

Alvarado < 7 sebanyak 1 penderita (12,5 %).

Tabel 4.4 Distribusi berdasarkan skor Alvarado

Skor Alvarado N %

Skor Alvarado ≥ 7 7 87,5%

Skor Alvarado < 7 1 12,5%

Jumlah 8 100%

5.1.4 Berdasarkan Hasil temuan Histopatologis

Dari 8 subjek penelitian yang menjalani tindakan operasi appendektomi,

kemudian dilakukan pemeriksaan histopatologis tidak didapatkan early acute

appendicitis, acute suppurative appendicitis sebanyak 2 penderita (25 %) , acute

gangrenous appendicitis sebanyak 6 penderita (75% ).

 50

Tabel 4.5 Distribusi berdasarkan hasil temuan Histopatologis

Temuan Histopatologis N %

Early acute appendicitis 0 0%

Acute Suppurative appendicitis 2 25 %

Acute gangrenous appendicitis 6 75 %

Jumlah 8 100 %

Pada penelitian ini temuan histopatologis terbanyak adalah Acute

gangrenous appendicitis, hal ini sama dengan penelitian yang dilakukan april
37
hidayat dan berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Memon dkk dan

Khan dkk dimana yang terbanyak adalah early acute appendicitis 40

5.2 Analisis Data

5.2.1 Nilai Kesesuaian antara skor AIR dengan hasil Histopatologis

Tabel 4.6. Nilai Kesesuaian antara skor AIR dengan hasil histopatologis

PA PA
Variabel
(+) (-) Total

Skor AIR ≥ 9 6 0 6

Skor AIR < 9 2 0 2

Total 8 0 8

Hasil analisis didapatkan:

𝑎 6
Sensitifitas : 𝑎+𝑐 x 100% = 8 x 100% = 75 %

𝑑 0
Spesifisitas : 𝑏+𝑑 x 100% = 0 x 100% = 0 %
 51

𝑎 6
Nilai Duga Positif (NDP) : 𝑎+𝑏 x 100% = 6 x 100% = 100 %

𝑑 2
Nilai Duga Negatif (NDN) : x 100% = 2 x 100% = 100%
𝑐+𝑑

5.2.2 Nilai Kesesuaian antara skor Alvarado dengan hasil Histopatologis

Tabel 4.7. Nilai Kesesuaian antara skor Alvarado dengan hasil histopatologis

PA PA
Variabel
(+) (-) Total

Skor Alvarado ≥ 7 7 0 7

Skor Alvarado < 7 1 0 1

Total 8 0 8

Hasil analisis didapatkan:

𝑎 7
Sensitifitas : 𝑎+𝑐 x 100% = 8 x 100% = 87,5 %

𝑑 0
Spesifisitas : 𝑏+𝑑 x 100% = 0 x 100% = 0 %

𝑎 7
Nilai Duga Positif (NDP) : 𝑎+𝑏 x 100% = 7 x 100% = 100 %

𝑑 1
Nilai Duga Negatif (NDN) : x 100% = 1 x 100% = 100 %
𝑐+𝑑

5.2.3 Tingkat kesesuaian (nilai Kappa) skor AIR dibanding skor Alvarado

Untuk menilai apakah sistem skoring AIR dapat digunakan sebagai alat

yang baik untuk memprediksi appendisitis akut, maka dilakukan uji tingkat

kesesuaian (nilai Kappa) dengan pembanding sistem skoring Alvarado.

 52

Tabel 4.8. Tingkat kesesuaian (nilai Kappa) skor AIR dibandingkan skor Alvarado

Skor
Variabel
Alvarado ≥ 7 Skor Alvarado <7
Total

Skor AIR ≥ 9 6 - 6

Skor AIR < 9 1 1 2

Total 7 1 8

Hasil analisis didapatkan:

Nilai Kappa 0,600

Hasil perhitungan tingkat kesesuaian nilai Kappa antara skor AIR dan skor

Alvarado adalah 0,600 dan dikategorikan Baik.

 BAB V

PEMBAHASAN

Penelitian ini untuk menilai kesesuaian antara skor AIR dan skor Alvarado

untuk mendiagnosis appendisitis akut dengan baku emas pemeriksaan

histopatologis di bagian bedah Anak dan Digestif di RSUP Dr. Mohammad

Hoesin Palembang.

Berdasarkan karakteristik sampel penelitian, Dari 8 responden didapatkan 5

orang (62,5 %) berjenis kelamin Laki-laki dan 3 orang berjenis kelamin

perempuan (37,5 %). Penderita terbanyak pada usia 10 tahun, sesuai dengan

literatur insidensi tertinggi pada laki-laki pada umur 10-14 tahun (27,6 per 10000

populasi per tahun) dan pada perempuan umur 15-19 tahun ( 20,5 per 10000
39
populasi per tahun) Dengan rerata usia 10,25 ± 3,536 tahun dengan rentang

usia 5-17 tahun. Hal ini sesuai dengan literatur insidensi appendisitis dibawah 15

tahun dan insidensi terendah terjadi pada bayi dengan rasio laki-laki:perempuan

1,4:1. 22

Kecilnya Angka kejadian dan besarnya sampel yang di dapatkan pada

penelitian ini, maka penderita tidak dikelompokkan dalam kelompok usia,berbeda

dengan penelitian yang ada dalam kepustakaan dimana sampelnya dikelompokkan

berdasarkan usia. Rentang usia adalah 5-17 tahun. Berdasarkan Skor AIR dan

skor Alvarado, Dari 8 subjek penelitian yang dinilai dengan skor AIR didapatkan

6 penderita (75%) Skor AIR ≥ 9 dan skor AIR < 9 sebanyak 2 penderita (25%).

53
 54

Dinilai berdasarkan skor Alvarado, dari 8 subjek penelitian , 7 penderita (87,5 %)

Skor Alvarado ≥ 7 dan skor Alvarado < 7 sebanyak 1 penderita (12,5 %).

Berdarsarkan hasil temuan histopatologis, dari 8 subjek penelitian yang

menjalani tindakan operasi appendektomi, kemudian dilakukan pemeriksaan

histopatologis tidak didapatkan early acute appendicitis, acute suppurative

appendicitis sebanyak 2 penderita (25 %) , acute gangrenous appendicitis

sebanyak 6 penderita (75% ). Hal ini sama dengan penelitian yang dilakukan april
37
hidayat di RSMH 2014 dan berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh

Memon dkk dan Khan dkk dimana yang terbanyak adalah early acute appendicitis
40

Berdasarkan skor AIR terhadap hasil histopatologis didapatkan sensitivitas

AIR skor 75% dengan nilai duga positif 100% dan berdasarkan skor Alvarado

terhadap hasil histopatologis didapatkan sensitivitas Alvarado skor 87,5% dengan

18
nilai duga positif 100%. Hal ini sesuai dengan Penelitian yang dilakukan D

kollar dkk tahun 2015 menunjukkan sensitivitas 33% dan spesifisitas 97% pada

AIR skor dan sensitifitas 79% serta spesifisitas 76% pada Alvarado skor.19 Pada

penelitian yang dilakukan oleh suresh patil dkk tahun 2017 menunjukkan bahwa

sensitifitas 89,9% spesifisitas 63,6% pada AIR skor dan sensitifitas 78,6%

spesifisitas 54,5% pada Alvarado skor.20

Tingkat kesesuaian antara Appendicitis Inflammatory Responses (AIR) dan

Alvarado skor diperoleh Angka 0,6000 artinya adalah kesesuaian baik, yang

berarti bahwa dalam memprediksi appendisitis akut skor AIR dapat digunakan

sama baiknya dengan skor Alvarado.

 55

Penelitian ini masih banyak keterbatasan dimana jumlah sampel yang

terbatas, dan keterbatasan waktu. Dibutuhkan suatu penelitian dengan jumlah

penelitian yang lebih besar, dan menambah kriteria sampel pada penderita yang

diduga awal appendisitis akut tetapi tidak menjalani operasi untuk mendapatkan

hasil yang lebih baik.

Penelitian ini memiliki berbagai kelemahan diantaranya adalah minimal

sampel yang tidak terpenuhi dan waktu yang dibatasi. Penelitian ini hanya dapat

menghasilkan kesimpulan sementara (tidak conclusive) yang tidak akurat dari

nilai kappa 0,6000 yang berkesesuaian baik. Selain itu, dengan memasukkan

sampel penelitian yang harus dioperasi dengan baku emas histopatologis dan

dilakukan perspektif ke depan, penelitian ini menjadi kesulitan untuk

mendapatkan sampel penelitian karena jumlah anak anak yang dioperasi dan

ditetapkan Dokter Penanggung Jawab Pasien sedikit jumlahnya.

Penelitian ini berupa skrining yang tidak bisa memberikan kepastian karena

ada dua sampel yang nilai AIR skor dan Alvarado skor di bawah cut off point,

tetapi tetap diputuskan untuk dilakukan operasi oleh DPJP, sehingga tidak bisa

dijadikan acuan khusus dan judgement dalam memprediksi appendisitis akut anak.

Selain itu, karena keputusan operasi yang ditentukan oleh DPJP, maka penelitian

ini tidak bisa dijadikan pegangan untuk mendiagnosis appendisitis akut

 56

BAB VI

SIMPULAN & SARAN

6.1 Simpulan

 Tingkat Kesesuaian ( Nilai Kappa ) skor AIR dibanding skor Alvarado

sebagai alat untuk menprediksi appendisitis akut termasuk kategori baik

(0,6000) yang berarti skor AIR dapat digunakan sama baiknya dengan

Alvarado dalam memprediksi appendisitis akut

6.2 SARAN

Dapat dilakukan penelitian lagi dengan jumlah sampel yang lebih besar

serta dengan waktu yang lebih lama sehingga didapatkan hasil yang lebih baik.

Nilai CRP dapat menjadi penunjang yang baik dalam membantu

memprediksi appendisitis akut, sehingga skor AIR dapat diaplikasikan dalam

penegakan diagnosis appendisitis akut.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Burkitt, H.G., Quick, C.R.G., and Reed, J.B. 2007. Appendicitis. In:
Essential Surgery Problems, Diagnosis, and Management. 4th edition.
London: Elsevier, 389-398.
2. Soybel D. Appendix. In: Norton JA, Barie PS, Bollinger RR, et al. Surgery
Basic Science and Clinical Evidence. 2ndEd. New York: Springer. 2008.
3. Seal A. Appendicitis; a historical review, Can J surgery 24: 427-433

4. Andersson RE, Hugander A, Thulin AJ (1992).Diagnostic accuracy and

perforation rate in appendicitis : association with age and sex of patient and
with appendectomy rate. Eur J Surgery 158:37.

5. Hale DA, Malloy M, Pearl RH et al (1997) Appendectomy: a contemporary

appraisal. : Ann Surg 225: 252-261.
6. Zinner M.J, Ashley S.W, Maingot abdominal Operations. Chapter 21
Appendix and Appendectomy. MC. Graw Hill. New York United stated

7. Bhangu A, Soreide K Acute Appendicitis : modern understanding of

pathogenesis, diagnosis and management. Emergency surgery I. Lancet
2015 : 386 : 1278-1287.
8. Angka kejadian appendicitis akut. Ditjen bina yanmedik Depkes RI 2008.
9. Liang M.K et al.2015 The Appendix. In Schwartz’s principles of surgery,
10 th ed. MC. Graw-hill education, Newyork, United stated, 1241-1259
10. Chong et al,2011. Clinical protocol for diagnosis and treatment of
appendicitis, J ped Surgery, January 2011: 192-196.
11. Gupta H, Dupuy DE. Advanced in imaging of the acute abdomen, Surg
Clin North Am1997 : 77 : 1245-1263
12. Terasawa T, Blackmore CC, Bent S. Systematic review : computed
tomography and ultrasonography to detect acute appendicitis in adult and
adolescents. Ann Intern Med 2004 : 141 :677-684.

57
 58

13. Andersson M, Andersson RE. The appendicitis inflammatory response score

: a tool for the diagnosis of acute appendicitis that outperforms the Alvarado
score, World J Surgery 2008; 32: 1843-1849.
14. De castro SM, Unlu C, Steller EP, Evaluation of the appendicitis
inflammatory responses score for patient with acute appendicitis, World J
Surgery 2012 ; 36:1540-1545

15. Alvarado A, A practical score for the early diagnosis of acute appendicitis,
Ann emerge Med 1986 ; 15 : 557-564
16. Von Muhlen B, Franzon O,, AIR score Assesment for acute appendicitis.
Arq Bras Cir Dig, 2015 ; 28(3) 171-173
17. Malyar A et al. A comparative study of AIR score with Alvarado score in
diagnosis of acute appendicitis, Balkan Military Medical Review 2015 ;
12:18(3): 72-76
18. Ahmed El S. Prognostication of pediatric appendicitis with three scoring
system, Life Sci Journal 2017; 14(6) :17-24.

19. Kollar D, Mccartan D. Predicting acute appendicitis? A comparison of the

Alvarado score, The Appendic Inflamatory Response score and clinical
assesment. World J Surgery. 2015: 39: 104-109
20. Patil S et all. Appendicitis inflammatory responses score ; a novel scoring
system for acute appendicitis. International surgery J 2017 ; 4(3) : 1065-
1070.
21. Komer H, Sondenaa K et all, Incidence of acute non perforated and
perforated appendicitis,age-specific and sex-specific analysis, World J Surg
199t, 21(3):313-317

22. Addis DG,Shaffer N, Fowler BS, Tauxe RV The Epidemiology of

appendicitis and appendectomy in United States, Am J Epidemiology 1990,
132(5): 910-925.
23. Jaffe, B.M., Berger, D.H. The appendix. In Brunicardi, F.C., Andersen,
D.K., Biiliar, T.R., Dunn, D.L., Hunter, J.G., Pollock, R.E, editors.
 59

Schwartz’s principles of surgery 10th ed. New York: McGraw-Hill

Companies. 2015.
24. Bachoo P, Mahomed AA, Ninan GK, Youngson GG. Acute appendicitis:
the continuing role for active observation. Pediatr Surg Int. 2001;17:125–
128.
25. Norman S., Bulstrode W., O’Connel P.R. Bailey & Love’s Short Practice of
Surgery 25th Edition. Edward Arnold Publisher. London. 2008.
26. Prystowsky JP, Pugh CM, 2005. Appendicitis: Current problem in surgery,
1st Ed, Northwestern university Frenberg Press, Chicago, US. 685-742
27. Petroianu A, 2012. Diagnosis of acute appendicitis: International journal of
surgery 2012, Elsevier, New york, US, Vol 10(3). 115-9
28. Guyton AC, Hall JE, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11, Penerbit
Buku Kedokteran EGC,Jakarta, 2007.
29. Remick DG, friendland JS. Cytokines in health and disease, 2nd ed ; Marcel
dekker Inc, 1997
30. Tizard IR, Immunology, 8th ED ; Saunders College publising, 2008
31. Ohle R, et all The Alvarado score for predicting acte appendicitis ; a
systematic review, BMC Med 2011;9;139
32. Wilarusmee C, Diagnostic scores for appendicitis : A systematic review of
scores, performances: British journal of medicine & medical research 2012,
711-73
33. Kim BS Ryu DH Diagnosis of acute appendicitis using score system:
compared with the Alvarado score, J Korean surg Soc 2010 ; 79 ; 207-214
34. Noh H, Chang S-J the diagnostic value of pre operative laboratory markers
in a children with complicated appendicitis. J Korean Surg Soc 2012 ; 83:
237-241
35. Seetahal et all Negative appendectomy: a 10 year review of nationally
representative sample : American Journal surgery April 2011, 433-437
36. VM Bruno et all AIR score assesment for acute appendicitis ABCD 2015 :
171-173
 60

37. Hidayat A, Uji tingkat kesesuaian skor Ripasa dan skor Alvarado untuk
mendiagnosis Appendisitis Akut, 2014 : 40
38. Rahardjo H, Tingkat kesesuaian dan ketepatan antara kelompok residen
bedah dan kelompok residan anak dalam menggunakan PAS dan Alvarado
skor untuk mendiagnosis Appendisitis Akut pada Anak 2013
39. Lu LN, Shah S, Pediatric Emergency Medicine, Emergency medicine
clinics of north America, Agustus 2013 ; 775-793
40. Khan I, Rehman AU, application of Alvarado Scoring system in the
diagnosis of acute appendicitis ; Med Coll Abbottabad 2005 ; 17 (3)
 61

Lampiran 1

UJI TINGKAT KESESUAIAN SKOR AIR DAN SKOR ALVARADO PADA

PASIEN APPENDISITIS AKUT

Nama

Umur

Alamat

Jenis Kelamin

No. Telp/HP

Pekerjaan

No. Med Rec/No. Register

Kewarganegaraan

Tanggal MRS

Tanggal Operasi

Diagnosis Pre Operasi

Intra Operatif

Diagnosis Pascaoperasi

Operator

Ruang Perawatan

Hasil Pemeriksaan

Histopatologis

( No. PA/ Tgl Keluar hasil PA )

 62

Lampiran 2

AIR SCORE

Skoring

Vomiting 1

Pain in Right lower quadran 1

Rebound Tenderness/Muscular defance

Light 1

Medium 2

Strong 3

Body Temperature > 38.5ºC 1

Polymorphonuclear Leucocytes

70-84% 1

Equal or more than 85% 2

WBC

10000-14999 cells/cumm 1

Equal or more than 15000/cumm 2

CRP estimation

10-49 mg/l 1

Equal or more than 50 mg/l 2

TOTAL
 63

Lampiran 3

SKOR ALVARADO

Gejala Skoring

Migrasi nyeri (Migration of pain) 1

Nausea dan Vomitus ( Mual dan muntah) 1

Anoreksia (Anorexia) 1

Tanda

Nyeri kuadran kanan bawah (Tenderness 2

in right lower abdomen)

Nyeri tekan lepas ( Rebound tenderness) 1

Temperatur ≥ 37,3ºC 1

(Elevated temperature ≥ 37,3ºC )

Laboratorium

Angka leukosit > 10.000 (Leukositosis) 2

Presentase netrofil > 75% 1

(Neutrophilic Shift to the left)

TOTAL
 64

Lampiran 4

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN IKUT SERTA PENELITIAN

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
Kewarganegaraan :
Orang Tua dari pasien :

Dengan sesungguhnya menyatakan bahwa,

Setelah memperoleh penjelasan sepenuhnya menyadari, mengerti dan memahami
tentang tujuan, manfaat dan risiko yang mungkin timbul dalam penelitian serta
sewaktu-waktu dapat mengundurkan dan membatalkan keikutsertaan saya sebagai
subyek, maka saya setuju diikutsertakan dan bersedia ikut serta dalam penelitian
berjudul

UJI TINGKAT KESESUAIAN SKOR AIR DAN SKOR ALVARADO PADA

PASIEN APPENDISITIS AKUT ANAK

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya dan tanpa paksaan
dari pihak manapun.

Peneliti Palembang,............................
Yang memberi pernyataan

Dr A H Kuncoro (...........................................)
 65

Lampiran SPSS

KARAKTERISTIK UMUM SUBJEK PENELITIAN

Statistics

Umur Jenis Kelamin Air Score Alvarado Score PA

N Valid 8 8 8 8 8

Missing 0 0 0 0 0

Mean 10.25 1.38 1.25 1.13 2.75

Std. Deviation 3.536 .518 .463 .354 .463

Minimum 5 1 1 1 2

Maximum 17 2 2 2 3

Kategori Umur

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid 5 1 12.5 12.5 12.5

7 1 12.5 12.5 25.0

10 3 37.5 37.5 62.5

11 1 12.5 12.5 75.0

12 1 12.5 12.5 87.5

17 1 12.5 12.5 100.0

Total 8 100.0 100.0

Jenis Kelamin

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid 1 5 62.5 62.5 62.5

2 3 37.5 37.5 100.0

Total 8 100.0 100.0

 66

Air Score

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid >9 6 75.0 75.0 75.0

<9 2 25.0 25.0 100.0

Total 8 100.0 100.0

Alvarado Score

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid >7 7 87.5 87.5 87.5

<7 1 12.5 12.5 100.0

Total 8 100.0 100.0

PA

Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent

Valid supuratif appendicitis 2 25.0 25.0 25.0

gangrenosa appendicitis 6 75.0 75.0 100.0

Total 8 100.0 100.0

UJI KAPPA

Air Score * Alvarado Crosstabulation

Count

Alvarado

>7 <7 Total

Air Score >9 6 0 6

<9 1 1 2

Total 7 1 8
 67

Symmetric Measures

Asymp. Std.
Value Errora Approx. Tb Approx. Sig.

Measure of Agreement Kappa .600 .343 1.852 .064

N of Valid Cases 8

a. Not assuming the null hypothesis.

b. Using the asymptotic standard error assuming the null hypothesis.

Air Score * PA Crosstabulation

Count

PA

+ - Total

Air Score >9 6 0 6

<9 2 0 2

Total 8 8

Alvarado score * PA Crosstabulation

Count

PA

* - Total

Alvarado score >7 7 0 7

<7 1 0 1

Total 8 8
68