PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BERAS BASAH
Jln. Pangkalan Brandan Kel.Beras Basah .Kec.Pangkalan Susu
Email: pkmberasbasah@gmail.com
B
Beras Basah, 20 Januari 2018

Kepada Yth ;

Kepala Puskesmas Beras Basah

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini Kami Laporkan Kepada Bapak Hasil kunjungan rumah ( Home Visit ) pada Pasien
BPJS di Wilayah kerja Puskesmas Beras Basah, antara lain sebagai berikut :

NO NAMA PASIEN TANGGAL ALAMAT

KUNJUNGAN
1. Raulinaria Sirait 16 Januari 2018 Beras Basah

2. Sumini 17 Januari 2018 Jln. Pelita Lingk 2 Beras Basah

3. Nursiah 18 Januari 2018 Jln. Pelita Lingk 2 Beras Basah

4. HJ. Wartini 19 Januari 2018 Jln. Pelita Lingk 2 Beras Basah

5. Khodijah 20 Januari 2018 Jln. Pelita Lingk 2 Beras Basah

Hasil kunjungan pasien masing-masing Kunjungan terlampir. Demikian laporan ini kami
sampaikan kepada Bapak untuk dapat dimaklumi.

Hormat Kami,

Yang melaksanakan Home Visit

1. Jamilah (................................)
NIP. 19710602 200003 2 002
2. Erlina (................................)
NIP. 19800610201407 2 005