PEMERINTAH KABUPATEN LANGKAT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BERAS BASAH
Jln. Pangkalan Brandan Kel.Beras Basah .Kec.Pangkalan Susu
Email: pkmberasbasah@gmail.com

Beras Basah, 23 Februari 2018

Kepada Yth ;

Kepala Puskesmas Beras Basah

Di

Tempat

Dengan Hormat,

Bersama ini Kami Laporkan Kepada Bapak Hasil kunjungan rumah ( Home Visit ) pada Pasien
BPJS di Wilayah kerja Puskesmas Beras Basah, antara lain sebagai berikut :

NO NAMA PASIEN TANGGAL ALAMAT

KUNJUNGAN
1. Suryani 19 Februari 2018 Beras Basah

2. Ramlah 20 Februari 2018 Jln. Pelita Lingk 2 Beras Basah

3. Zainainah 21 Februari 2018 Dusun 6 S.Dua Tanjung Pasir

4. Bahtiar 22 Februari 2018 Jln. Pelita Lingk 2 Beras Basah

5. Iriani 23 Februari 2018 Jln. Pelita Lingk 2 Beras Basah

Hasil kunjungan pasien masing-masing Kunjungan terlampir. Demikian laporan ini kami
sampaikan kepada Bapak untuk dapat dimaklumi.

Hormat Kami,

Yang melaksanakan Home Visit

1. Jamilah (................................)
NIP. 19710602 200003 2 002
2. Erlina (................................)
NIP. 19800610201407 2 005