BAB 3

TINJAUAN KASUS DAN ASUHAN KEPERAWATAN

4.1 Tinjauan Kasus

Pengkajian Lansia Adaptasi Teori Model Carol A Miller
Tanggal Pengkajian : 07 Agustus 2018
1. Identitas Klien
Nama : Ny.”S”
Umur : 61 tahun
Agama : Islam
Alamat asal : Suterejo Selatan 2/29 Surabaya
Tanggal Kunjungan Home Care : 07 Agustus 2018 Pkl 08.00 WIB
2. Data Keluarga
Nama : Nn. “N”
Hubungan : Anak
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Suterejo Selatan 2/29 Surabaya Telp: 081335257258
3. Status Kesehatan Sekarang :
Keluhan utama : Klien mengeluh nyeri punggung dan lutut kaki kanannya.
Riwayat penyakit sekarang: nyeri punggung muncul luka lecet karena terlalu lama bedrest.
Nyeri paha kanan bekas jatuh terpeleset tahun 2014. ADL dibantu total oleh keluarga.
Riwayat penyakit dahulu: klien pernah terkena stroke pada tanggal 9 Juni 2018 dan di rawat
di RSUD Dr. Soetomo dengan diagnosa medis ICH. Pada tanggal 24 April 2018 klien MRS di
RSHU dengan diagnosa Aneurisma Otak.
Usaha yang dilakukan untuk mengatasi keluhan : klien melakukan home care dan miring
kanan kiri setiap 3 jam, dan diberi obat : Asam folat 2x1 (PO), Citicolin 125 mg/12 jam (PO),
Tizanidine 4 mg/ 12 jam, Allopurinol 100 mg/24 jam (PO), Omeprazole 40 mg/12 jam (PO).
4. Age Related Changes (Perubahan Terkait Proses Menua) :
Fungsi fisiologis
1. Kondisi Umum
Ya Tidak
Kelelahan : 
Perubahan BB : 
 Perubahan nafsu makan : 
Masalah tidur : 
Kemampuan ADL : Ketergantungan
Total
Keterangan: Klien terlihat terbaring di tempat tidur dan ADL dibantu
total oleh keluarga, makan habis porsi yang disajikan, makan 3x sehari
bentuk bubur halus. Saat ini klien terpasang pampers dan kateter hari
ketiga. Interaksi sosial dan komunikasi verbal kurang, ada kontak mata.
Masalah keperawatan: defisit perawatan diri
2. Integumen
Ya Tidak
Lesi / luka : 
Pruritus : 
Perubahan pigmen : 
Memar : 
Pola penyembuhan lesi : 
Keterangan : Pada punggung klien kemerahan mengelupas,
ada bekas luka decubitus
MK: Gangguan integritas kulit
3. Hematopoetic
Ya Tidak
Perdarahan abnormal : 
Pembengkakan kel.limfe : 
Anemia : 
Keterangan : Tidak ada keluhan/gangguan

4. Kepala
Ya Tidak
Sakit kepala : 
Pusing : 
Gatal pada kulit kepala : 
Keterangan :Saat dilakukan inspeksi dan palpasi tidak terdapat massa,
bentuk kepala simetris dengan bagian frontal menghadap kedepan dan bagian
pariental menghadap kebelakang, kulit kepala dan rambut terlihat kotor.
 MK: Defisit perawatan diri
5. Mata
Ya Tidak
Perubahan : 
penglihatan
Pakai kacamata : 
Kekeringan mata : 
Nyeri : 
Gatal : 
Photobobia : 
Diplopia : 
Riwayat infeksi : 
Keterangan : Klien tidak memakai kacamata, tidak ada kekeringan mata,
tidak ada nyeri, tidak ada gatal-gatal, tidak ada photobobia, tidak ada
diplopia dan tidak ada riwayat infeksi.
6. Telinga
Ya Tidak
Penurunan pendengaran : 
Discharge : 
Tinitus : 
Vertigo : 
Alat bantu dengar : 
Riwayat infeksi : 
Kebiasaan membersihkan : 
telinga
Dampak pada ADL : Klien mengalami kesulitan dalam
berkomunikasi, namun jika komunikasi
satu arah dan diberikan motivasi klien
mampu berinteraksi dengan orang lain.
Keterangan : MK: Gangguan komunikasi verbal
7. Hidung sinus
Ya Tidak
Rhinorrhea : 
Discharge : 
Epistaksis : 
Obstruksi : 
Snoring : 
Alergi : 
Riwayat infeksi : 
Keterangan : Tidak ada keluar cairan/ sekret dari hidung, tidak ada
epistaksis, tidak ada sumbatan, tidak ada ngorok/ snoring, tidak ada alergi
serta tidak ada riwayat infeksi.
8. Mulut, tenggorokan
Ya Tidak
Nyeri telan : 
Kesulitan menelan : 
Lesi : 
Perdarahan gusi : 
Caries : 
Perubahan rasa : 
Gigi palsu : 
Riwayat Infeksi : 
Pola sikat gigi : 1x sehari pada pagi hari kadang hanya berkumur
saja dibantu keluarga
Keterangan : MK: defisit perawatan diri
9. Leher
Ya Tidak
Kekakuan : 
Nyeri tekan : 
Massa : 
Keterangan : Setelah dilakukan inspeksi, palpasi, dan teknik
gerakan leher klien dapat melakukan gerakan leher secara
terkoordinasi tanpa gangguan.
10. Pernafasan
Ya Tidak
Batuk : 
Nafas pendek : 
Hemoptisis : 
Wheezing : 
Asma : 
Keterangan : Tidak ada keluhan/gangguan
11. Kardiovaskuler
Ya Tidak
Chest pain : 
Palpitasi : 
Dipsnoe : 
Paroximal nocturnal : 
Orthopnea : 
Murmur : 
Edema : 
Keterangan : S1S2 tunggal, CRT<2, akral hangat. Tidak
ada gangguan atau masalah kardiovaskuler
pada klien.
12. Gastrointestinal
Ya Tidak
Disphagia : 
Nausea / vomiting : 
Hematemesis : 
Perubahan nafsu : 
makan
Massa : 
Jaundice : 
Perubahan pola BAB : 
Melena : 
Hemorrhoid : 
Pola BAB : Klien BAB 1 – 2 hari sekali
Keterangan : Setelah dilakukan pemeriksaan fisik abdomen normal, pada
 saat inspeksi tidak ada pembengkakan dan simetris. Makan kadang habis
kadang tidak dari porsi yang disajikan, makan 3x sehari. Bising usus
25x/menit.
13. Perkemihan
Ya Tidak
Dysuria : 
Frekuensi : Saat ini klien terpasang DK hari ketiga
Hesitancy : 
Urgency : 
Hematuria : 
Poliuria : 
Oliguria : 
Nocturia : 
Inkontinensia : 
Nyeri berkemih : 
Pola BAK : Terpantau dari DK
Keterangan : Klien tidak mengeluh nyeri saat buang air kecil,
produksi urin tampung dan dibuang 200 cc
warna kuning.
14. Reproduksi (laki-laki)
Ya Tidak
Lesi :
Disharge :
Testiculer pain :
Testiculer massa :
Perubahan gairah sex :
Impotensi :

Reproduksi
(perempuan)
Lesi : 
Discharge : 
Postcoital bleeding : 
Nyeri pelvis : 
 Prolap : 
Riwayat menstruasi : Klien mengatakan sudah berhenti
menstruasi. Pelvis klien nyeri karena pernah
riwayat jatuh dari kamar mandi.
Aktifitas seksual : 
Pap smear : 
Keterangan : Tidak dapat dievaluasi
15. Muskuloskeletal
Ya Tidak
Nyeri sendi : 
Bengkak : 
Kaku sendi : 
Deformitas : 
Spasme : 
Kram : 
Kelemahan otot : 
Masalah gaya berjalan : 
Nyeri punggung : 
Pola latihan : Kurang
Dampak ADL : ADL terganggu akibat kelemahan otot
Keterangan : Klien mengeluh pergerakan terhambat akibat
nyeri punggung dan lutut kaki kanan.
Karakteristik nyeri:
P : Nyeri punggung dan lutut kaki kanan
Q : Nyeri tumpul
R : punggug dan lutut kanan
S : Skala 2 jika digerakkan
T : Sewaktu – waktu
Kekuatan Otot Ekstremitas
5 5
4 5
MK: Nyeri akut, ganggguan mobilitas fisik, resiko jatuh (skor 29)
 16. Persyarafan
Ya Tidak
Headache : 
Seizures : 
Syncope : 
Tic/tremor : 
Paralysis : 
Paresis : 
Masalah memori : 
Keterangan : Hasil pengkajian MMSE nilai 10 (gangguan
kognitif berat)
MK: Gangguan memori

5. Potensi Pertumbuhan Psikososial dan Spiritual :

Psikososial YA Tidak
Cemas : 
Depresi :
Ketakutan : 
Insomnia : 
Kesulitan dalam mengambil : 
keputusan
Kesulitan konsentrasi : 
Mekanisme koping : Klien belum bisa menangani masalah yang dialaminya.
Persepsi tentang kematian : tidak dapat dievaluasi
Dampak pada ADL : Klien dibantu sepenuhnya oleh keluarga. ADL
ketergantungan total. Pengkajian depresi tidak dapat dievaluasi karena beberapa
item tidak dapat ditanyakan. Klien terkadang tidak bisa berkonsentrasi apabila
diberikan pertanyaan yang diberikan oleh pemeriksa.
MK: Mekanisme koping tidak efektif
Spiritual
 Aktivitas ibadah : klien tidak beribadah
 Hambatan :-
 Keterangan : tidak ada distres spiritual
6. Lingkungan :
 Kamar : kamar klien cukup bersih, pencahayaan baik, tidak terdapat benda-benda
tajam, kasur tidak terlalu tinggi dan tidak terlalu rendah, terpasang bed side rail
 Kamar mandi : kamar mandi cukup bersih, lantai tidak licin, pencahayaan terang
 Dalam rumah. : lantai tidak licin, pencahayaan baik, tidak terdapat area yang
membahayakan bagi klien
 Luar rumah : tidak terdapat taman, hanya teras depan rumah

7. Additional Risk Factor

Riwayat perilaku (kebiasaan, pekerjaan, aktivitas) yang mempengaruhi kondisi saat
ini :
Anak klien mengatakan mempunyai riwayat hipertensi. Klien dekat dengan anak
pertama dan suaminya. Saat ini klien tinggal bersama ketiga anaknya sedangkan
suaminya di luar kota bekerja sebagai kontraktor, seminggu pulang 3x ke rumah.
8. Negative Functional Consequences
1. Kemampuan ADL : skor 0 yaitu ketergantungan total
2. MMSE/ Aspek kognitif : 10 (ganguan kognitif berat)
3. Tes keseimbangan : tidak dapat dievaluasi
4. GDS : tidak dapat dievaluasi
5. Fungsi sosial : tidak dapat dievaluasi
6. Status nutrisi :4-5 yaitu high nutritional risk
Hasil pemeriksaan diagnostik :
Jenis Pemeriksaan Tanggal
No Hasil
Diagnostik Pemeriksaan
TD=120/90 mmHg
N=88 x/menit
1 TTV 07 Agustus 2018
S=36,7 C
RR=22 x/menit
LAMPIRAN
1. Kemampuan ADL
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria
1 Makan
2 Mandi
3 Berpakaian
4 Berhias
5 Kontrol Bowel (BAB)
6 Kotrol Bladder (BAK)
7 Penggunaan toilet
(mencuci, menyeka,
menyiram)
8 Naik turun tangga
9 Mobilisasi di
permukaan datar
10 Berpindah ( dari kursi
ke tempat tidur dan
sebaliknya
Skor
Skor yang
didapat
0 = tidak mampu 0
5 = dengan bantuan (memotong makanan,
mengoleskan selai, dll atau membutuhkan
menu makanan tertentu, misal makanan cair,
bubur)
10 = mandiri
0 = dependen 0
5 = mandiri
0 = dependen 0
5 = butuh bantuan
10 = mandiri (mengancingkan, memakai resleting,
menalikan renda/tali)
0 = butuh bantuan dalam perawatan pribadi 0
5 = mandiri (mencuci wajah. Keramas, gosok gigi,
bercukur)
0 = inkontiensia/ membutuhkan bantuan enema 0
untuk BAB
5 = sesekali BAB tidak sadar (occasional accident)
10 = Kontrol BAB baik
0 = inkontiensia atau memakia kateter dan tidak 0
mampu merawat kateter dan baik
5 = sesekali BAK tidak sadar (occasional accident)
10 = Kontrol BAK baik
0 = Tidak mampu 0
5 = butuh bantuan, tetapi bisa melakukan sesuatu
dengan mandiri
10 = mandiri
0 = Tidak mampu 0
5 = dengan bantuan
10 = mandiri
0 = tidak mampu mobilisasi atau berjalan/kursi 0
roda < 45,72 m (50 yard)
5 = mandiri dengan kursi roda > 45,72 m (50 yard),
mampu memosisikan kursi roda di pojok
ruangan
10 = berjalan dengan bantuan 1 orang > 45,72 m
(50 yard)
15 = berjalan mandiri (mungkin dengan bantuan
alat, pegangan) sejauh > 45,72 m (50 yard)
0 = tidak mampu berpindah, tidak dapat duduk 0
dengan seimbang
5 = dengan bantuan lebih banyak (1 aau 2 orang
 Skor
No Kriteria Skor yang
didapat
yang membantu)
10 = dengan bantuan lebih sedikit
15 = mandiri
TOTAL SKOR 0

Interpretasi:
0-20 = ketergantungan total
21-60 = Ketergantungan berat
61-90 = ketergantungan sedang
91-99 = ketergantungan ringan
100 = mandiri
(Lewis, Carole & Shaw, Keiba, 2006)
2. Aspek Kognitif
MMSE (Mini Mental Status Exam)
Nama :
Tgl/Jam:
Aspek Nilai Nilai Kriteria
No
Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 1 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : 0
Hari : Selasa
Musim : 0
Bulan : 0
Tanggal : 0
2 Orientasi 5 2 Dimana sekarang kita berada ?
Negara :0
Panti :0
Propinsi :0
Wisma/Kamar : rumah
Kabupaten/kota : Surabaya
3 Registrasi 3 2 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, piring,
kertas), kemudian ditanyakan kepada klien,
menjawab :
1) Pensil 2). Jam 3). Buku
4 Perhatiandank 5 0 Meminta klien berhitung mulai dari 100
alkulasi kemudian kurangi 7 sampai 5 tingkat.
Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5).
65
5 Mengingat 3 0 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek
pada poin ke- 2 (tiap poin nilai = 1)
1) Pensil 2) Jam 3) Buku
6 Bahasa 9 5 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil
menunjukan benda tersebut).
1). Bolpint :1
2). Kertas : 0
 Aspek Nilai Nilai Kriteria
No
Kognitif maksimal Klien
3). Minta klien untuk mengulangi kata berikut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab : 3
Minta klien untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda : 0
5). Lipat dua :0
6). Taruh di atas buku : 0
Perintahkan pada klien untuk hal berikut
(bila aktifitas sesuai perintah yang
dituliskan di kertas nilai satu poin.
7). “Angkat tangan kanan ke atas” 1
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis
kalimat dan : 0
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling
bertumpuk : 0

Total nilai 30 10
Interpretasihasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan : gangguan kognitif berat
3. Tes Keseimbangan
Time Up Go Test
No Tanggal Pemeriksaan Hasil TUG (detik)
1
2
3
Rata-rata Waktu TUG

Interpretasi hasil

Interpretasi hasil: Tidak dapat dievaluasi

Apabila hasil pemeriksaan TUG menunjukan hasil berikut:
>13,5 detik Resiko tinggi jatuh
>24 detik Diperkirakan jatuh dalam kurun
waktu 6 bulan
>30 detik Diperkirakan membutuhkan bantuan
dalam mobilisasi dan melakukan ADL
(Bohannon: 2006; Shumway-Cook,Brauer & Woolacott: 2000; Kristensen, Foss &
Kehlet: 2007: Podsiadlo & Richardson:1991)
4. GDS
Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan Ya Tdk Hasi
l
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1 0
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0 1
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1 0
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0 1
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan 1 0 0
sesuatu hal
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1 0
Keterangan: Tidak dapat dievaluasi
5. Status Nutrisi
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

N Indikators Score Pemeriksaan

o
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan 2 2
perubahan jumlah dan jenis makanan yang
dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3 0
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum 2 0
minuman beralkohol setiap harinya
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya 2 0
sehingga tidak dapat makan makanan yang keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli 4 0
makanan
 7. Lebih sering makan sendirian 1 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum 1 1
obat 3 kali atau lebih setiap harinya
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam 2 0
bulan terakhir
10 Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang 2 2
. cukup untuk belanja, memasak atau makan sendiri
Total score 8
(American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam
Introductory Gerontological Nursing, 2001)
Interpretasi:
0 – 2 : Good
3 – 5 : Moderate nutritional risk
6≥ : High nutritional risk
Kesimpulan: High nutritional risk
6. Fungsi sosial lansia
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada ADAPTATION
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu
pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman- PARTNERSHIP
teman)saya membicarakan sesuatu dengan saya
dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) GROWTH
saya menerima dan mendukung keinginan saya
untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) AFFECTION
saya mengekspresikan afek dan berespon
terhadap emosi-emosi saya seperti marah,
sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan RESOLVE
saya meneyediakan waktu bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
Tidak
1). Selalu : skore 2). Kadang-kadang : 1
dapat di
3). Hampir tidak pernah : skore 0
evaluasi
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
 NO URAIAN FUNGSI SKORE
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik

Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005

 ANALISA DATA
Tanggal Data Diagnosa Keperawatan
07 Agustus Data Subjektif : Nyeri akut
2018 klien mengatakan nyeri punggung dan lutut
kaki kanan
Data Objektif :
1. Karakteristik nyeri
P : Nyeri punggung dan lutut kaki kanan
Q : Nyeri tumpul
R : punggug dan lutut kaki kanan
S : Skala 2
T : Sewaktu – waktu jika digerakkan
07 Agustus Data Subjektif : Gangguan mobilitas fisik
2018 keluarga klien mengatakan bahwa klien sejak
bedrest tidak bisa mobilisasi dan kaki kanan
klien mengalami kelemahan.
Data Objektif :
1. Kondisi umum total care
2. Klien bedrest
3. Seluruh ADL dibantu keluarga (skore
barthel 0)
4. Pergerakan terbatas
5. Mobilisasi kurang
6. Klien tampak kelelahan, konjungtiva
ananemis
7. Tonus otot
5 5
4 5

07 Agustus Data Subjektf : Gangguan integritas kulit

2018 Keluarga mengatakan bahwa terdapat luka
lecet di punggung bawah klien dan bokong
seperti melepuh, sudah diberikan salep dan
sudah mulai mengering
Data Objektif :
1. Terdapat luka dekubitus yang sudah
mengering di sakrum
2. Memar karena tekanan di punggung
samping kaki kanan dan kulit
mengelupas
07 Agustus Data Subjektif: Defisit perawatan diri
2018 Keluarga mengatakan klien mengalami
kelemahan dan sulit untuk dilakukan
personal hygiene
Data Objektif:
1. Rambut terlihat kotot dan bau
2. Kuku klien panjang
Tanggal Data Diagnosa Keperawatan
3. Klien bau badan
4. Muka klien terlihat kusam

Prioritas Masalah Keperawatan:

1. Nyeri akut
2. Gangguan mobilitas fisik
3. Kerusakan integritas kulit
4. Defisit perawatan diri
 FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NamaKlien : Ny. S
Wisma/ Ruang : Poli Geriatri (Home Care)
Diagnosa Tujuan dan Intervensi /NIC
No
Keperawatan Kriteria Hasil / NOC
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Melakukan pengkajian nyeri secara
keperawatan selama 1 hari komprehensif
kunjungan diharapkan nyeri 2. Mengajarkan teknik
klien berkurang: nonfarmakologi: nafas dalam,
1. Klien mampu mengontrol relaksasi, distraksi
nyeri 3. Kolaborasi pemberian analgesik
2. Klien melaporkan nyeri 4. Monitor TTV
berkurang 5. Menganjurkan istirahat dan tidur
3. Mengatakan rasa nyaman yang cukup
setelah nyeri berkurang
2 Gangguan mobilisasi Setelah dilakukan tindakan 1. Tentukan batasan pergerakan sendi
fisik keperawatan selama 1 hari 2. Tentukan level motivasi klien untuk
kunjungan diharapkan meningkatkan atau memelihara
keluarga : pergerakan sendi
1. Mampu menjelaskan 3. Berikan pendidikan kesehatan pada
kembali tentang hambatan klien dan keluarga tentang hambatan
mobilitas fisik yang mobilitas fisik yang dialami klien.
dialami klien (penyebab, 4. Ajarkan keluarga latihan ROM aktif
tanda-gejala, dampak) dan pasif
2. Mampu melakukan 5. Ajarkan keluarga mengenai cara
tentang latihan ROM pada mengubah posisi pada klien miring
klien kanan dan kiri tiap 2 jam.
3. Mampu melakukan 6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi
tentang cara mengubah untuk program latihan
posisi pada klien 7. Monitor ulang tingkat kemampuan
mobilisasi klien.

3 Kerusakan integritas Setelah dilakukan tindakan 1. Berikan pendidikan kesehatan pada

kulit keperawatan selama 1 hari klien dan keluarga tentang kerusakan
kunjungan diharapkan integritas kulit (penyebab, tanda-
keluarga : gejala, dampak).
1. Mampu menjelaskan 2. Monitor area kulit dari adanya
kembali tentang kerusakan pecah-pecah
integritas kulit yang 3. Monitor sumber tekanan dan
dialami klien (penyebab, gesekan
tanda-gejala, dampak) 4. Catat karakteristik luka tekan
2. Mampu memberikan 5. Monitor tanda-tanda infeksi di area
penanganan sederhana. luka
6. Anjurkan keluarga untuk tetap
menjaga kebersihan kulit klien
7. Ubah posisi klien setiap 2 jam
8. Anjurkan keluarga untuk mengganti
popok minimal 3xsehari atau bila
 Diagnosa Tujuan dan Intervensi /NIC
No
Keperawatan Kriteria Hasil / NOC
popok terasa penuh.
9. Anjurkan klien untuk tetap
mempertahankan sprei agar tetap
kering, bersih, dan bebas kerutan.
4 Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan 1. Bantu ADL klien
diri keperawatan selama 1 hari 2. Berikan lingkungan yang terapeutik
kunjungan diharapkan 3. Bantu klien dalam pemenuhan
keluarga : personal hygiene
1. Keluarga mampu 4. Berikan bantuan sampai klien
membantu kebutuhan ADL sepenuhnya dapat mengasumsikan
klien perawatan diri
2. Keluarga memberikan 5. Jaga privasi klien saat melakukan
motivasi pada klien tindakan keperawatan
6. Berikan motivasi pada klien setelah
melakukan tindakan keperawatan
 4.2 ASUHAN KEPERAWATAN
4.3 FORMAT IMPLEMENTASI & EVALUASI

NamaKlien : Ny. S
Tgl/ DX
Implementasi Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
07-08-2018 Nyeri akut 1. Melakukan pengkajian S= Klien mengatakan nyeri
nyeri secara punggung dan lutut kaki
komprehensif kanan
2. Mengajarkan teknik O= Karakteristik nyeri
nonfarmakologi: distraksi P : Nyeri punggung dan lutut kaki
(melihat TV) kanan
3. Kolaborasi pemberian
analgesik. Klien Q : Nyeri tumpul
mendapatkan citicolin R : punggug dan lutut kaki kanan
125 mg/12 jam (PO)
4. Monitor TTV S : Skala 2
T=120/90 mmHg T :Sewaktu – waktu jika
N= 88x/menit digerakkan
S=36,7 c A= Nyeri akut teratasi sebagian
RR=22 x/menit P= lanjutkan intervensi 1-5
5. Menganjurkan istirahat I=
dan tidur yang cukup - Menganjurkan keluarga
klien untuk minum obat
secara rutin
07-08-2018 Gangguan mobilitas 1. Membantu dan S : Keluarga mengatakan klien
fisik mengajarkan keluarga hanya berbaring di tempat
melakukan ROM pasif tidur.
pada pasien. O :- klien total care
- Klien mampu 1. Terpasang DK
Tgl/ DX
Implementasi Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
mengangkat tangan
perlahan dan kaki kiri Kekuatan otot
secara perlahan.
2. Melakukan gerakan 5 5
ekstensi dan fleksi pada 2. 5
ekstremitas bawah -TTV : TD 120/ 90
3. Keluarga mengerti dan mmHg
melakukan ROM pada N : 88 X / mnt
klien S : 36, 7 c
4. Membantu klien tirah RR : 22 X/ mnt
baring mring kanan dan A : Masalah gangguan mobilitas
miring kiri. fisik belum teratasi
5. Mengubah posisi klien P : Lanjutkan intervensi 1-7
miring kiri dan fowler I:
dengan dibantu tim 3. Berikan pendidikan
medis. kesehatan pada klien dan
6. Menganjurkan keluarga keluarga tentang
untuk mengubah posisi gangguan mobilitas fisik
klien miring kanan yang dialami klien.
miring kiri setiap 2 atau 3 4. Ajarkan keluarga latihan
jam. ROM aktif dan pasif
7. Keluarga mengatakan 5. Ajarkan keluarga
sudah melakukannya mengenai cara mengubah
8. Menganjurkan keluarga posisi pada klien miring
untuk kolaborasi kanan dan kiri tiap 2 jam.
rehabilitasi dengan 6. Kolaborasi dengan ahli
fisioterapis. fisioterapi untuk program
9. keluarga klien latihan
mengatakan akan segera 7. Monitor ulang tingkat
konsultasi dengan ahli kemampuan mobilisasi
 Tgl/ DX
Implementasi Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
fisioterapi. klien
10. Menganjurkan keluarga 6. Menganjurkan
untuk kontrol secara mengganjal kaki dengan
rutin meja kecil atau bahan
yang keras agar tidak
menggantung dan
membuat tali agar klien
latihan menarik
tangannya.
07-8-2018 Gangguan integritas 1. Memonitor area kulit S : keluarga mengatakan sudah
kulit dari adanya kemerahan membersihkan luka setiap hari
dan pecah-pecah, kulit dan luka sudah mulai mengering
pada kedua kaki ada O : - terdapat luka kemerahan
yang mengelupas dan di sakrum yang sudah
ada yang kemerahan mengering
karena tekanan - Terdapat pengelupasan
2. Memonitor mobilitas kulit pada punggung
dan aktivitas klien, - Terdapat kemerahan pada
hanya terbaring di punggung akibat tekanan
tempat tidur, semua A : Masalah gangguan integritas
aktivitas dibantu oleh kulit belum teratasi
keluarga P : Intervensi dilanjutkan 1-9
3. Memonitor tanda dan I:
gejala infeksi di area 1. Berikan pendidikan
kemerahan kesehatan pada klien dan
keluarga tentang
4. Menganjurkan keluarga kerusakan integritas kulit
untuk mengganti (penyebab, tanda-gejala,
pampers minimal 3 kali dampak).
sehari atau saat pampers 2. Anjurkan keluarga untuk
 Tgl/ DX
Implementasi Evaluasi Paraf
Jam Keperawatan
penuh. tetap menjaga kebersihan
- Keluarga mengganti kulit klien
pampers terakhir jam 3. Anjurkan keluarga untuk
07.00 mengganti popok
5. Menganjurkan kelurga minimal 3xsehari atau
untuk melakukan bila popok terasa penuh.
perubahan posisi 4. Anjurkan klien untuk
mika/miki tiap 2 jam tetap mempertahankan
sprei agar tetap kering,
bersih, dan bebas
kerutan.
07-08-2018 Defisit perawatan 1. Membantu S= Keluarga klien mengatakan
diri mobilisasi klien klien hanya diseka saja
- Mengubah posisi dari
supine ke fowler O= Rambut terlihat kotot dan
2. Memberikan lingkungan bau, kuku klien panjang, klien
terapeutik. Komunikasi bau badan, muka klien terlihat
perawat ke klien dan kusam
keluarga klien secara
terapeutik A= Defisit perawatan diri
3. Menganjurkan keluarga belum teratasi
untuk mengkeramasi
rambut klien P= Lanjutkan intervensi 1-6
4. Menjaga privasi klien saat
melakukan tindakan I=
keperawatan - Mengajarkan cara
5. Memberikan motivasi pada mengkeramasi di
klien tempat tidur
- Memberikan
motivasi pada klien