Laporan Seminar Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF PADA Tn. N

DENGAN OPEN REDUCTION AND INTERNAL FIXATION
(ORIF) ATAS INDIKASI FRAKTUR KLAVIKULA DEXTRA
Di Ruang IBS RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

Disusun Oleh :
Delisa Alfriani (P.17420113047)
Destaria Utami Rizky (P.17420113008)
Ria Magdalena (P.17420113026)
Widya Habsari (P.17420113078)
Yushita Septiana (P.17420113039)
 BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
insiden kecelakaan
mengakibatkan terjadinya B. Tujuan
cacat fisik : fraktur (46,5%) Tujuan umum
penatalaksaan Tujuan khusus
tindakan operatif :
pemasangan ORIF
berpotensi menim C. Manfaat
bulkan beberapa Bagi Individu
masalah dlm
perioperatif
Bagi rumah sakit
peran pe
rawat
Bagi institusi

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Pengertian Klasifikasi Etiologi

Manifestasi
Patofisiologi Penatalaksanaan
Klinis

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Pengertian

Fraktur Klavikula (tulang selangka) adalah terputusnya

kontinuitas jaringan tulang yang menonjol di bagian depan bahu
dan atas dada yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Klasifikasi

1. Fraktur Traumatik, terjadi karena trauma yang tiba-tiba

mengenai tulang dengan kekuatan besar
2. Fraktur Patologis, terjadi pada tulang yang telah menjadi
lemah karena tumor atau proses patologis lainnya
3. Fraktur Stres, terjadi karena adanya trauma yang terus
menerus pada suatu tempat tertentu
4. Fraktur Tertutup, fraktur tulang tidak menembus kulit
5. Fraktur Terbuka, fraktur tulang yang menembus kulit dan
jaringan lunak melalui luka
6. Faktur dengan Komplikasi, fraktur yang disertai dengan
komplikasi misalnya infeksi tulang

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Etiologi
1. Kekerasan Langsung, patah tulang pada titik terjadinya
kekerasan
2. Kekerasan Tidak Langsung, patah tulang ditempat yang
jauh dari tempat terjadinya kekerasan
3. Kekerasan Akibat Tarikan Otot
Patofisiologi
Fraktur klavikula umumnya disebabkan oleh trauma. Biasanya
terjadi ketika jatuh sementara posisi tangan terentang atau
sebuah pukulan langsung ke bahu. Hal ini menimbulkan
masalah pre op : nyeri akut dan respons psikologis ansietas,
sedangkan intra op : resiko kekurangan volume cairan dan post
op : resiko jatuh
Politeknik Kesehatan Semarang
Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Manifestasi Klinis

1. Nyeri terus menerus dan bertambah berat

2. Cenderung bergerak secara tidak alamiah
3. Terjadi pemendekan tulang
4. Teraba adanya derik tulang (krepitus)
5. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit
Penatalaksanaan
ORIF merupakan prosedur bedah medis, yang tindakannya
mengacu pada operasi terbuka untuk mengatur tulang, seperti
yang diperlukan untuk beberapa patah tulang, fiksasi internal
mengacu pada fiksasi sekrup dan piring untuk memfasilitasi
penyembuhan.
Politeknik Kesehatan Semarang
Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS

Pre Operasi

Intra Operasi

Post Operasi

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi
Pengkajian Umum
Nama : Tn. N
Umur : 76 Tahun
Alamat : Kuwukan, Kudus
Nomor Rekam Medis : 727868
Ruang : Cempaka 2
Diagnosa Medus : Fraktur clavicula
Tindakan Operasi : ORIF
Jenis Anestesi : General Anestesi
Kamar Operasi : Ruang OK II
Dokter Bedah : Dr. GD, SpOT
Ahli Anastesi : Dr. IR, Sp.An
Perawat Anastesi : YY, AMK
Scrub Nurse : UK, AMK
Waktu : 1 Maret 2016
Politeknik Kesehatan Semarang
Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi

Data Subyektif
• Tn. N mengeluh nyeri pada bahu kanan dengan PQRST, P (nyeri
saat digerakan akibat cidera fisik), Q (nyeri seperti ditusuk –
tusuk, nyeri tidak menyebar), R (nyeri pada bagian bahu
kanan), S (skala nyeri 6), T (nyeri hilang timbul ±10menit). Tn. N
mengatakan merasa khawatir karena akan menjalani operasi
dan klien tidak mengerti tentang prosedur operasi.

Data Obyektif
• Tn. N terlihat cemas dan takut. Klien terlihat meringis kesakitan
dan memegangi daerah yang nyeri.

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi

Riwayat Keperawatan Sekarang

• Tn. S mengatakan jatuh terpeleset saat pulang dari sawah, saat
jatuh bahunya membentur pohon mangga yang ada di
depannya. Kemudian klien dibawa ke RSUD dr. Loekmono Hadi
Kudus pada tangga 10 Maret 2016 dan di rawat inap di ruang
Cempaka 2.

Riwayat Keperawatan Dahulu

• Tn. N tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, diabetes
mellitus, penyakit jantung. Tn. N mengatakan belum pernah
dirawat dirumah sakit dan belum belum pernah melakukan
operasi.
Politeknik Kesehatan Semarang
Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi

Riwayat Kesehatan Keluarga

• Pada keluarga Tn. N tidak ada yang mengalami hipertensi,
diabetes mellitus, HIV, hepatitis maupun penyakit menular
lainnya.

Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum : Composmentis (baik)
• Tanda-tanda vital
• Tekanan darah : 140/90 mmHg
• Heart rate : 80 kali/menit
• Respiratory rate : 20 kali/menit
• Suhu : 36,8oC
Politeknik Kesehatan Semarang
Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi

Pemeriksaan Fisik
• Ekstremitas
• Atas : tangan kanan sulit untuk digerakan, kekuatan otot 5
namun rentang geraknya berkurang, terdapat krepitasi pada
klavikula kanan. Tangan kiri dapat digerakan dengan baik,
tidak ada edema, tidak ada laserasi, tidak sianosis, capillary
refill kembali < 2detik, terpasang infus RL 20 tpm.
• Bawah : kaki kanan dan kiri dapat digerakan dengan baik,
tidak ada edema, tidak ada laserasi, tidak sianosis, capillary
refill kembali < 2 detik

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi

Hasil Data Penunjang

• Laboratorium (29-02-2016)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 9.2 g/dL 14 – 18
Eritrosit 3.16 10^6/ ul 4,4 – 5,9
Hematokrit 26.7 % 40 – 52
Trombosit 38.2 10^3/ul 150 – 400
Leukosit 17.3 10^3/ul 4,0 – 12
Granula 90 % 43 – 76

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi

Hasil Data Penunjang

• Laboratorium (29-02-2016)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Limfosit 3.4 % 25 – 40
Monosit 6.6 % 2–8
MCH 29.1 Pg 27 – 31
MCHC 34.5 g/dl 33 – 37
MCV 84.5 Fl 79 – 99

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi

Hasil Data Penunjang

• Radiologi (29-02-2016)

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi

Premedikasi
• Klien mendapatkan terapi Ceftriaxone 2 x 1 gr, Ketorolac
3x30 mg dan Ranitidine 3x25 mg
Daftar Masalah
Diagnosa Tanggal
No Tgl/Jam Data Fokus TTD
Keperawatan Teratasi
1 01/03/20 DS : Nyeri akut b.d 01/03/
16 Dari hasil pengkajian nyeri dengan agen cidera fisik 2016
Pukul PQRST didapatkan hasil P (nyeri saat
12.00 digerakkan akibat adanya cidera fisik),
WIB Q (nyeri seperti ditusuk – tusuk, nyeri
tidak menyebar), R (nyeri pada bagian
bahu kanan), S (skala nyeri 6),

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi

Daftar Masalah
Diagnosa Tanggal
No Tgl/Jam Data Fokus TTD
Keperawatan Teratasi
T (nyeri saat digerakan, nyeri hilang
timbul ±10menit).
DO :
Klien terlihat meringis kesakitan sambil
memegangi area yang sakit TD : 140/90
mmHg, dan N : 80 x/menit,
RR : 20 x/menit, suhu : 36,80C.
2 01/03/2 DS : Cemas 01/03/
016 Klien kurang paham tentang prosedur berhubungan 2016
Pukul tindakan operasi. Klien menanyakan dengan kurangnya
12.15 tentang tindakan yang akan dilakukan informasi
WIB DO : Klien terlihat cemas dan ketakutan (prosedur
TD : 140/90 mmHg operasi)

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi

Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Tgl/Jam Tujuan Intervensi TTD
Keperawatan
1 01/03/201 Nyeri akut b.d Setelah 1. Lakukan pengkajian nyeri secara
6 agen cidera dilakukan komprehensif menggunakan
Pukul fisik asuhan dan PQRST
12.00 WIB tindakan 2. Observasi reaksi non verbal dari
keperawatan ketidaknyamanan
diharapkan: 3. Gunakan tehnik komunikasi
Klien mampu terapeutik.
mengontrol nyeri 4. Ajarkan tekhnik relaksasi nafas
Klien mampu dalam.
mampu
menggunakan
tehnik relaksasi

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi

Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Tgl/Jam Tujuan Intervensi TTD
Keperawatan
2 01/03/ Cemas Setelah dilakukan tindakan 1. Jelaskan semua prosedur
2016 berhubungan keperawatan diharapkan dan apa yang dirasakan
Pukul dengan kecemasan klien teratasi selama prosedur.
12.15 kurangnya dengan kriteria hasil : 2. Temani klien untuk
WIB informasi • Klien mampu memberikan keamanan
(prosedur mengungkapkan dan dan mengurangi takut
operasi) menunjukkan tehnik 3. Instruksikan pada klien
untuk mengontol cemas untuk menggunakan
• Postur tubuh, ekspresi tehnik relaksasi
wajah, bahasa tubuh 4. Dorong klien untuk
menunjukkan mengungkapkan
berkurangnya perasaan, ketakutan,
kecemasan persepsi
Politeknik Kesehatan Semarang
Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi

Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Tgl/jam Implementasi Respon Klien TTD
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d 01/03/2 Mendampingi Klien terlihat tenang dan
agen cidera 016 klien dan bina komunikatif ketika diberi
fisik Pukul hubungan salingpertanyaan dan ketika bercerita.
12.00 percaya Dari hasil pengkajian nyeri dengan
WIB PQRST didapatkan hasil P (nyeri
ketika digerakkan akibat cidera
Pukul Mengkaji nyeri fisik), Q (nyeri seperti ditusuk –
12.05 secara tusuk, nyeri tidak menyebar), R
WIB komprehensif (nyeri pada bagian bahu kanan), S
(skala nyeri 6), T (nyeri saat
digerakan, nyeri hilang timbul
±10menit).

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi

Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Tgl/jam Implementasi Respon Klien TTD
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d 01/03/2
agen cidera 016
fisik Pukul Mengobservasi D : 140/90 mmHg,
12.10 tanda – tanda N : 80 x/menit,
WIB vital. RR : 20 x/menit
Suhu : 36,80C.

Pukul Mengajarkan Klien mampu melakukan relaksasi

12.15 teknik relaksasi nafas dalam seperti yang
WIB nafas dalam diinstruksikan oleh perawat

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi

Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Tgl/jam Implementasi Respon Klien TTD
Keperawatan
2. Cemas 01/03/2 Dorong klien untuk Klien merasa takut karena belum
berhubungan 016 mengungkapkan pernah menjalani tindakan
dengan 12.15 perasaan, operasi sebelumnya.
kurangnya WIB ketakutan, persepsi
informasi
(prosedur 12.20 Menjelalaskan klien mengatakan paham tentang
operasi) WIB semua prosedur apa yang dijelaskan

12.25 Menemani untuk Klien masih terlihat takut

WIB keamanan dan
mengurangi takut

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi

Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Tgl/jam Implementasi Respon Klien TTD
Keperawatan
2. Cemas 12.30 Menginstruksikan Klien berdoa untuk membantu
berhubungan WIB pada pasien untuk mengurangi kecemasan dan klien
dengan menggunakan melakukan teknik relaksasi
kurangnya tehnik relaksasi dengan baik
informasi atau distraksi
(prosedur
operasi)

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi

Catatan Perkembangan
Diagnosa
No. Tgl/Jam Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d 01/03/20 S : klien menyatakan masih nyeri
agen cidera 16 -P: nyeri akibat cidera fisik
fisik Pukul -Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
12.30 -R: nyeri pada bahu kanan
WIB -S: skala nyeri 5
-T: nyeri saat digerakan, nyeri hilang timbul,
kadang menetap
O : Raut wajah meringis
A : masalah belum teratasi.
P : lanjutkan intervensi
 Ajarkan tekhnik relaksasi nafas dalam.

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Pre Operasi

Catatan Perkembangan
Diagnosa
No. Tgl/Jam Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan
2. Cemas 01/03/20 S : klien mengatakan sudah tidak merasa takut
berhubungan 16 karena sudah dijelaskan tentang prosedur operasi.
dengan Pukul Klien mengatakan merasa lumayan tenang.
kurangnya 12.30 O : klien terlihat rileks
informasi WIB A : masalah teratasi
(prosedur P : hentikan intervensi
operasi)

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Intra Operasi
Pengkajian Umum
Tanggal operasi : 1 Maret 2016
Waktu : Anestesi jam 12.30 s.d jam 14.00
Pembedahan jam 12.40 s.d 14.00
Posisi saat operasi : Supinasi
Jumlah instrumen :
1. Sebelum Operasi
ALAT ALAT HABIS PAKAI LINEN OPERASI
1. Jarum : 2 buah 1. Alcohol 70 % 1. Baju operasi : 3
2. Bisturi ukuran 21 : 1 buah 2. Hipavic buah
3. Electro couter : 1 buah 3. Betadine 10% 2. Duk steril : 5 buah
4. Duk klem : 5 buah 4. Sarung tangan steril 3. Duk besar lubang :
5. Pinset cirurgis : 2 buah 5. Kassa 20 buah 1 buah
6. Pinset anatomis : 2 buah 6. Nacl 4. Slup meja : 1 buah
7. Gunting jaringan : 2 buah 5. Perlak : 1 buah
Politeknik Kesehatan Semarang
Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Intra Operasi
ALAT ALAT HABIS PAKAI LINEN OPERASI
8. Gunting benang : 1 buah 7. O2
9. Boar : 1 buah 8. Isoflurine
10.Redaction : 2 buah 9. Spuit 3 cc, 5cc, 10cc
11.Retraction : 2 buah
12.Lastpat : 2 buah
13.Arteri klem panjang : 2 buah
14.Arteri klem pendek : 2 buah
15.Nailkuder : 2 buah
16.Screw ukuran 20 : 6 buah
17.Plate : 1 buah
18.Penduga : 1 buah
19.Bengkok : 1 buah
20.Quret : 1 buah

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Intra Operasi
2. Setelah Operasi
ALAT ALAT HABIS PAKAI LINEN OPERASI
1. Jarum :2 buah 1. Alcohol 70 % 1. Baju operasi : 3
2. Bisturi ukuran 21 : 1 buah 2. Hipavic buah
3. Electro couter : 1 buah 3. Betadine 10% 2. Duk steril : 5 buah
4. Duk klem : 5 buah 4. Sarung tangan steril 3. Duk besar lubang :
5. Pinset cirurgis : 2 buah 5. Kassa 20 buah 1 buah
6. Pinset anatomis : 2 buah 6. Ringer Laktat 4. Slup meja : 1 buah
7. Gunting jaringan : 2 buah 7. NaCl 5. Perlak : 1 buah
8. Gunting benang : 1 buah 8. O2
9. Boar : 1 buah 9. Isoflurine
10.Redaction : 2 buah 10.Spuit 3 cc, 5cc, 10cc
11.Retraction : 2 buah
12.Lastpat : 2 buah
13.Arteri klem panjang : 2 buah

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Intra Operasi
2. Setelah Operasi
ALAT ALAT HABIS PAKAI LINEN OPERASI
14.Arteri klem panjang : 2 buah 1. Alcohol 70 % 1. Baju operasi : 3
15.Arteri klem pendek : 2 buah 2. Hipavic buah
16.Nailkuder : 2 buah 3. Betadine 10% 2. Duk steril : 5 buah
17.Screw ukuran 20 : 6 buah 4. Sarung tangan steril 3. Duk besar lubang :
18.Plate : 1 buah 5. Kassa 20 buah 1 buah
19.Penduga : 1 buah 6. Ringer Laktat 4. Slup meja : 1 buah
20.Bengkok : 1 buah 7. NaCl 5. Perlak : 1 buah
21.Quret: 1 buah 8. O2
9. Isoflurine
10.Spuit 3 cc, 5cc, 10cc

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Intra Operasi
3. Jenis anastesi : General Anastesi
4. Intra vena terapi : RL 500 ml
5. Inhalasi : Isoflurane 100cc
6. Induksi : tidak ada
7. Balance cairan :
Intake : Infus 200 cc, obat 15 cc
Output : Perdarahan kurang lebih 200 cc
8. Penyulit operasi : Tidak ada

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Intra Operasi
Daftar Masalah
Diagnosa
No Tgl/Jam Data Fokus Tanggal Teratasi TTD
Keperawatan
1. 01/03/2 DS : - Resiko kekurangan 01/03/2016
016 DO : Tekanan darah : volume cairan Pukul13.00 WIB
Pukul13. 140 / 90 mmHg berhubungan
00 WIB Nadi : 80 x/menit dengan pendarahan
RR : 20 x/menit
Suhu : 36,80C
terdapat pengeluaran
darah kurang lebih 200
cc

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Intra Operasi
Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Tgl/Jam Tujuan Intervensi TTD
Keperawatan
1. 01/03/20 Resiko Setelah dilakukan 1. Ukur intake dan output
16 kekurangan tindakan dan asuhan dengan akurat.
Pukul volume keperawatan selama 1 x 2. Monitor masukan
13.00 WIB cairan 60 menit diharapkan cairan
berhubungan terjadi keseimbangan 3. Monitor membrane
dengan volume cairan dengan mukosa dan turgor
pendarahan kriteria hasil : kulit.
a) TD: 110-130/70- 4. Monitor tanda-tanda
80mmHg vital
b) N: 60-100x/menit
c) Akral hangat

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Intra Operasi
Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Tgl/jam Implementasi Respon Klien TTD
Keperawatan
1 Resiko Pukul Mengukur intake Intake : Infus 200 cc, obat 15 cc
kekurangan 13.05 WIB dan output Output : perdarahan kurang
volume cairan cairan lebih 200 cc
berhubungan
dengan Pukul Memonitor Intra vena terapi : RL 500 cc
pendarahan 13.10 WIB masukan cairan

Pukul Memonitor Membran mukosa lembab,

13.20 WIB membran turgor kulit baik
mukosa dan
turgor kulit.

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Intra Operasi
Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Tgl/jam Implementasi Respon Klien TTD
Keperawatan
1 Resiko Pukul Memonitor Tekanan darah : 130 / 90 mmHg
kekurangan 13.30 WIB tanda-tanda vital Nadi : 75 x/menit
volume cairan RR : 20 x/menit
berhubungan Suhu : 36,50C
dengan
pendarahan

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Intra Operasi
Catatan Perkembangan
Diagnosa
No. Tgl/Jam Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan
1. Resiko 1/03/2016 S:-
kekurangan Pukul13.30 O : Intake : Infus 200 cc, obat 15 cc
volume WIB Output : perdarahan kurang lebih 200 cc,
cairan darahan membran mukosa lembab, turgor kulit baik,
berhubungan tekanan darah : 130 / 90 mmHg, nadi : 75
dengan pen0 x/menit, RR : 20 x/menit, suhu : 36,50C
A : masalah teratasi
P : hentikan intervensi

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Post Operasi

Data Subyektif
•-

Data Obyektif
• Klien belum sadar akibat efek anestesi. Klien belum bisa
menggerakkan ekstremitasnya.Tekanan darah 130/90 mmHg,
nadi 75 x/menit, suhu 36,50C, RR 20 x/menit, SpO2 98%
• Luka insisi di dada bagian kanan atas tertutup oleh kassa.
• CRT : < 2 detik
• Perdarahan : 200 cc
• Turgor kulit baik

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Post Operasi

Data Obyektif
Aldert Skor
Hasil
No Aldert score Kriteria Nilai
pemeriksaan
Merah/ normal 2 2
1. Warna kulit Pucat 1
Sianosis 0

Gerak 4 anggota gerak tubuh 2 1

2. Motorik Gerak 2 anggota gerak tubuh 1

Tidak ada gerak 0

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Post Operasi

Data Obyektif
Hasil
No Aldert score Kriteria Nilai
pemeriksaan

Napas dalam, batuk dan tangis kuat 2 2

3. Pernapasan Napas dangkal tidak adekuat 1

Napas apneu tidak adekuat 0

±20 mmHg dari pre ops 2 2

4. Sirkulasi 20 mmHg dari pre ops 1

≤ 50 mmHg dari pre ops 0

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Post Operasi

Data Obyektif
Hasil
No Aldert score Kriteria Nilai
pemeriksaan

Sadar penuh jika dipanggil 2 1

5. Kesadaran Bangun jika dipanggil 1

Unresponsive 0

Total Skor 8

Pasien boleh kembali ke ruang dengan skor > 8

Aldert skor pada pasien saat masuk ruang RR : 8
Aldert skor pada pasien saat keluar ruang RR :10
Politeknik Kesehatan Semarang
Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Post Operasi
Daftar Masalah
Diagnosa Tanggal
No Tgl/Jam Data Fokus TTD
Keperawatan Teratasi
1. 01/03/2 DS : Resiko jatuh b.d 01/03/20
016 - penurunan 16
Pukul DO : kesadaran akibat
14.00 Klien belum sadar akibat efek faktor kimia (efek
WIB anestesi. Klien belum bisa anestesi)
menggerakan ekstremitasnya.
Tekanan darah 130/90 mmHg,
nadi 75 x/menit, suhu 36,50C,
RR 20 x/menit, SpO2 98%

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Post Operasi
Intervensi Keperawatan
Diagnosa
No Tgl/Jam Tujuan Intervensi TTD
Keperawatan
1. 01/03/20 Resiko jatuh Setelah dilakukan tindakan 1. Pindahkan klien
16 b.d dan asuhan keperawatan dengan aman
Pukul penurunan selama 1 x 30 menit 2. Sediakan
14.00 kesadaran diharapkan klien terhindar lingkungan yang
WIB akibat faktor dari resiko cedera : jatuh aman untuk
kimia (efek Kriteria hasil : klien
anestesi) a) Klien terbebas dari 3. Pasang side rail
cedera jatuh tempat tidur
b) Mampu menggunakan
fasilitas kesehatan
yang ada

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Post Operasi
Implementasi Keperawatan
Diagnosa
No Tgl/jam Implementasi Respon Klien TTD
Keperawatan
1 Resiko jatuh 01/03/20 Memindahkan klien Klien dipindahkan ke bed
b.d 16 dengan aman rawat inap oleh petugas
penurunan Pukul dengan aman
kesadaran 14.25 WIB
akibat faktor
kimia (efek Pukul Memberikan Tempat tidur klien terpasang
anestesi) 14.25 WIB lingkungan yang side rail
aman untuk klien

Pukul Memasang side rail Side rail terpasang dengan

14.25 WIB tempat tidur benar

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Post Operasi
Catatan Perkembangan
Diagnosa
No. Tgl/Jam Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan
1. Resiko jatuh 01/03/ S : Klien mengatakan merasa mengantuk dan lemas
b.d 2016 untuk menggerakkan ekstremitasnya
penurunan Pukul O : Side rail tempat tidur terpasang
kesadaran 14.25 Klien dipindahkan ke bed rawat inap dengan aman
akibat faktor WIB oleh petugas
kimia (efek A : masalah belum teratasi
anestesi) P : lanjutkan intervensi
 Sediakan lingkungan yang aman untuk klien
 Pasang side rail tempat tidur
Klien sudah dilakukan tindakan pembedahan dengan
Open Reduction and Internal Fixation (Orif).
Lanjutkan intervensi di ruangan :
 Observasi tanda – tanda vital

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
 BAB III LAPORAN KASUS
Post Operasi
Catatan Perkembangan
Diagnosa
No. Tgl/Jam Catatan Perkembangan TTD
Keperawatan
• Rawat luka post operasi
• Observasi adanya perdarahan dan infeksi
• Berikan terapi cairan RL 20 tpm
• Berikan obat sesuai dengan program terapi
injeksi Ceftriaxone 1x2gr, Ketorolac 3x30 mg
Ranitidine 3x25 mg

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang
TERIMAKASIH

Politeknik Kesehatan Semarang

Jurusan Keperawatan Semarang Prodi DIII Keperawatan
Jl. Tirtoagung, Banyumanik, Semarang