RM ...

Nama Pasien : ...................................... No. RM :

Jenis Kelamin: L / P Tgl Lahir :

............................./.........Thn/ Bln/ Hr

Ruang/ Kelas : ...................................... Tgl masuk : ..................................... Jam Datang

: ............... ............................................................................................................
PENGKAJIAN UNIT GAWAT DARURAT

Keadaan Pra Hospital : GCS : ................................ Tensi Darah : .............mmHg Nadi : ……….......... x/mnt
o
Pernafasan : …….......x/mnt Suhu Axiler : ………......... C SPO3 : ............................. %
Tindakan Pra Hospital :
□ CPR □ O2 □ Infus □ NGT □ Nasopharingeal Tube
□ Suction □ Bidai □Catheter Urine □ Beban Tekan
□ Haecting □Obat ......................................... □ Lain
Anemnesa Perawat Jam : .......................
Keluhan Utama : .....................................................................................................................................................
Anamnesa : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Riwayat Penyakit Dahulu : .....................................................................................................................................................
Riwayat Alergi : □ Tidak □Ada (Jelaskan) .......................................
Pengkajian Keperawatan Primer
A. Airway
□ Paten □ Tidak Paten (□ Snoring □ Gargling □Stridor □ Benda Asing) Lain – lain ...........................................
Diagnosa Keperawatan : □ Bersihkan jalan nafas tidak efektif □ Resiko gagal nafas
B. Breathing
Pola Nafas : □ Teratur □ Tidak Teratur
Suara Nafas : □ Vesikuler □ Bronchovesikuler □ Whezing □ Ronchi
Pola Nafas :□ Apneu □ Dyspneu □ Bradipneu □ Takhipneu □ Orthopneu
Penggunaan Otot Bantu Nafas: □ Retraksi dada □ Cuping hidung
Jenis Nafas : □ Pernafasan dada □ Pernafasan perut
Frekuensi Nafas : ...........................x/mt
Diagnosa Keperawatan : □ Pola nafas tidak efektif □ Gangguan pertukaran gas
C. Circulation
Akral : □ Hangat □ Dingin
Pucat : □ Ya □ Tidak
Cianosis : □ Ya □ Tidak Pengisian Kapiler : □ <2 detik □ > 2 detik
Tekanan Darah : ............./ .................mmHg Nadi : □ Teraba ...................x/mnt □ Tidak teraba
Perdarahan : □ Ya ...............cc Lokasi perdarahan ................................. □ Tidak
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar : □ Diare □ Muntah □ Luka bakar □ Perdarahan
Kelembaban Kulit : □ Lembab □ Kering
Turgor : □ Normal □ Kurang
Luas Luka Bakar ...........................% Grade : ............................. Produksi Urine : ...........................cc
Diagnosa Keperawatan : □ Gangguan perfusi jaringan perifer □ Gangguan keseimbangan cairan elektrolit
□ Resiko Syok Hipovolemik
D. Disability
Tingkat Kesadaran : □ Compos metis □ Apatis □ Somnolen □ Sopor □ Coma
Nilai GCS Dewasa : E ........................... M ................... V...........................
Anak :A V P U
Pupil : □ Miosis □ Midriasis Diameter O 1mm O 2mm O 3mm O4mm
Respon Cahaya : + / -
Penilaian Ekstremitas : Sensorik : □ Ya □ Tidak
Motorik : □ Ya□ Tidak
Diagnosa Keperawatan : □ Gangguan perfusi jaringan cerebral
□ Intoleransi Aktifitas □ Kejang Ulang
□ Komunikasi Verbal □ Penurunan Kesadaran
Resiko Jatuh : □ Tidak Beresiko □ Resiko Rendah □ Resiko Tinggi
E. Exposure
Pengkajian Nyeri :
Apakah ada nyeri : □ Ya, skor nyeri ................... □ Tidak Lokasi Nyeri

Penjajaran Nyeri : □ Ya, Sebutkan ...................... □ Tidak

Tipe : □ Akut □ Kronik
Deskripsi/ Karakter: .................................................................................
Frekuensi : □ Jarang □ Hilang Timbul □ Terus Menerus
Lama Nyeri : .................................................................................
Onset : .................................................................................
Faktor yang memperkuat/ memperingan : ................................................. * Diarsir sesuai lokasi nyeri
Gejala penyerta : .................................................................................
Luka : □ Ya, Lokasi...................... □ Tidak
Diagnosa Keperawatan : □ Nyeri
F. Farenheit (Suhu Tubuh)
Suhu Axila ......................................⁰C
Suhu Rectal ......................................⁰C
Diagnosa Keperawatan : □ Hipertermi □ Hipotermi

Pengkajian Keperawatan Sekunder

EKG : □ Ada .......................................................... □ Tidak
Laborat : □ Ada.......................................................... □ Tidak
GDA : □ Ada........................................................... □ Tidak
Radiologi : □ Ada.......................................................... □ Tidak

Perawat

( ........................................................)
Nama Terang dan Tanda Tangan
 Pemeriksaan Fisik (Diisi Oleh Dokter)
Anamnesa Dokter : ............................................................................................................................................Jam :
...................................................................................................................................................

Organ Norma Temuan

Kepala

Leher
Thorax

Abdomen

Genetalia

Anus

Ekstermitas atas & bawah

Pemeriksaan Penunjang : □ EKG

□ Radiologi : □ Thorak □ Lain .............................................
□ Laboratorium .....................................................................................................................
Diagnosis Kerja : .................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Diagnosis Banding : .................................................................................................................................................

Tgl & Jam Terapi Dokter TTD & Nama

Terang
S

Dokter

( ........................................................)
Nama Terang dan Tanda Tangan
 Tindakan Keperawatan
Tgl dan Jam Tindakan Keperawatan Nama & Paraf Perawat

Pemberian Obat dan Cairan Obat- Obatan

Tgl Jam Nama Obat/ Jenis Cairan Dosis Cara Paraf Nama Perawat & TTD
dokte
r Pagi Siang Malam

Observasi Lanjutan

Tgl dan Jam GCS T N RR S Sat Keluhan TTD

Alat yang Terpasang di Pasien

Jenis Lokasi Keterangan Jenis Ukuran Keterangan

□ IV Line □ Kateter

□ Lain- lain □ NGT

Hasil Akhir
Keluar UGD : tanggal : ............................................. Jam : ............................ dengan tindak lanjut pelayanan :
□ Dirawat di ruangan ............................................ Kelas..............., Discharge planning .......................................hari.
□ Kamar operasi ................................................... Tanggal : ............................................ Jam : .........................WIB.
□ Rujuk ke ........................................................... Alasan rujuk : □ Indikasi medis□ Tempat Penuh □ Permintaan pasien
□ Pulang : □ Indikasi medis □ Atas permintaan sendiri
□ Kontrol berobat jalan pada poli : .................................................. Hari, tanggal : ...........................................
□ Menolak rawat inap dengan alasan : .................................................................................................................
□ Meninggal dunia, tanggal : ..............................................Jam : ..................WIB.
□ DOA, tanggal : ................................................................Jam : ..................WIB.
□ Lain- lain .............................................................................................................................................................................

Diisi saat Perpindahan atau Pasien Pulang

Tanggal : Jam :

TTD Dokter UGD TTD Perawat UGD TTD Perawat Ruangan

( ......................................................) ( ......................................................) ( ......................................................)

 Diisi Bila Dilakukan Resusitasi Jantung Paru pada Pasien

Diagnosa dan Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosis/ indikasi dilakukan resusitasi jantung paru :
Dimulai pada pukul : ..............................................................................................................................................................
Diakhiri pada pukul : ..................................................... Lama resusitasi jantung paru : .......................................................
Resusitasi jantung paru dilakukan oleh : □ Dokter : ...............................................................................................................
□ Perawat ...............................................................................................................
Dilakukan intubasi pada jam : ....................................... Ukuran ETT : ......................................... Batas : ............................
Pelaksanaan intubasi : □ Dokter □ Perawat Jenis intubasi : ................................................................................
Pemasangan akses intra vena : ....................................... Cairan IV yang dipakai : ................................................................

Penatalaksanaan Resusitasi Jantung Paru ( monitoring obat-obatan, defibrilasi dll)

Tgl Observasi Terapi Keterangan

Jam
Nadi RR Tekanan Darah Ganbaran EKG SPO2 Nama Obat Dosis Rute

DEFIBRILASI

Waktu Ritme EKG Joules Ritme EKG

1. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
2. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
3. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
4. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
5. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................

Hasil Akhir Resusitasi Jantung Paru : ........................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
Keterangan :
Outcome resusitasi jantung paru : □ HCU □ Ruang umum □ Meninggal

, ........................................... Jam :

Dokter Nama Perawat

( .....................................................) ( .....................................................)
Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan