PEMERUNTAH KABUPATEN BIREUEN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PEUSANGAN
Alamat: Jln. Medan-B.Aceh. Balang Asan Km. 230 Telp: (0644) 41279
MATANGGLUMPANGDUA

FORMULIR PERNYATAAN PESERTA

Saya yang bertandan tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat/Tgl Lahir :

Jenis Kelamin :

Alamat :

No Telpon :

Dengan sadar, terkait pemamfaatan jaminan pelayanan kesehatan BPJS kesehatan dengan ini
menyatakan.

Kesediaan atas data medis (Rekam Medis) diri saya untuk di pergunakan oleh dokter rumah
sakit/BPJS Kesehatan sesuai kepetingannya.

Matangglumpangdua, 20
Yang membuat pernyataan

(________________________)