PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 76/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN BEDAH SENTRAL
DI RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Tindakan Nama Jabatan Tandatangan Tanggal

Disiapkan Dr. Ahmad Fuadi, SpBD Ka. IBS 10 Januari 2014

Direktur
Diperiksa Dr. H. Makmur Santosa, MARS 13 Januari 2014
Pelayanan

Disetujui Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes Direktur Utama 16 Januari 2014

 Bismillahirrahmanirrahiim

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

NOMOR : 76/PER/RSI-SA/I/2014
TENTANG
KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KAMAR BEDAH
DI RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

MENIMBANG : a. Unit kamar bedah adalah bagian dari rumah sakit yang
memberikan pelayanan medis kepada pasien dalam tindakan
operasi.
b. Bahwa rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan
pelayanan kamar bedah yang dibutuhkan dalam pelayanan klinis
dan kebutuhan pemberi pelayanan kesehatan. Pelayanan yang
diberikan harus memenuhi standar dirumah sakit, nasional juga
undang-undang dan peraturan.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf
(a) dan (b) diatas maka diperlukan Kebijakan Penyelenggaraan
Pelayanan Kamar Bedah di Rumah Sakit Islam Sultan Agung.

MENGINGAT : 1. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-undang Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktek
Kedokteran
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : HK.07.06/III/2371/09
tentang Ijin Penyelenggaraan Rumah Sakit Islam Sultan Agung.
5. Surat Keputusan Pengurus Yayasan Badan Wakaf Sultan Agung
Nomor : 090/SK/YBW-SA/XII/2009 tentang Pengangkatan Direksi
Rumah Sakit Islam Sultan Agung (RSI-SA) Masa Bakti 2009 - 2013.
6. Surat Keputusan Yayasan badan Wakaf Sultan Agung Nomor :
68/SK/YBW-SA/V/2013 tentang Pengesahan Struktur Organisasi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Islam Sultan Agung

2
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN :
KESATU : Kebijakan Penyelenggaraan Pelayanan Kamar Bedah Rumah Sakit
Islam Sultan Agung sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
KEDUA : Surat Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan
KETIGA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kesalahan dan atau
kekeliruan dalam ketetapan ini maka akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Semarang
Tanggal : 14 Rabiul Awwal 1435.H
16 Januari 2014.M

RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

Dr. H. Masyhudi AM, M. Kes

Direktur Utama

3
PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG
NOMOR : 76/PER/RSI-SA/I/2014
TANGGAL : 16 JANUARI 2014

I. FALSAFAH PELAYANAN KAMAR BEDAH RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

Pelayanan kamar bedah pada hakekatnya harus bisa memberikan pelayanan

medis yang aman, efektif, berperikemanusiaan berdasarkan ilmu kedokteran
mutakhir dan teknologi tepat guna dengan mendayagunakan Sumber Daya Insani
(SDI) berkompeten dan professional menggunakan peralatan dan obat-obatan
yang sesuai dengan standar, pedoman dan rekomendasi profesi anastesiologi dan
terapi intensif Indonesia.

II. PENGERTIAN PELAYANAN KAMAR BEDAH RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

1. Unit kamar bedah adalah unit pelayanan medis yang menjalankan fungsi
operasionalnya selama 24 jam per hari dan 7 hari dalam 1 minggu yang terbagi
dalam tiga shif pelayanan yaitu pagi, siang dan malam.
2. Pelayanan kamar bedah di jalankan oleh dokter bedah dan dokter anestesi
serta perawat baik bedah maupun anestesi
3. Perawat anastesi adalah tenaga keperawatan yang telah menyelesaikan
pendidikan dan ilmu keperawatan anastesi/ pelatihan perawat anestesi.
4. Perawat bedah adalah perawat yang telah mendapat pelatihan kamar bedah
baik dasar maupun lanjutan.
5. Kolaborasi adalah tindakan yang dilakukan antara dokter dan perawat baik
bedah maupun anestesi dalam melaksanakan peran masing;masing.
6. Kewenangan klinik adalah proses kredensial pada tenaga kesehatan yang
dilakukan di dalam rumah sakit untuk dapat memberikan pelayanan medis
tertentu sesuai dengan peraturan internal rumah sakit.
7. Kredensial adalah penilaian kompetesi/kemampuan (pengetahuan,
ketrampilan, perilaku profesional) profesi didasarkan pada kriteria yang jelas
untuk memverifikasi informasi dan mengevaluasi sesorang yang meminta atau
diberikan kewenangan klinik.
8. Standar prosedur operasional adalah suatu perangkat intruksi/langkah-langkah
yang dilakukan untuk menyelesaikan suatu proses kerja rutin tertentu,
berdasarkan standar kompetensi, standar pelayanan kedokteran dan pedoman
nasional yang disusun, ditetapkan oleh Rumah Sakit Islam sultan Agung
dengan memperhatikan sumber daya manusia, sarana, prasarana dan
peralatan yang tersedia.

4
III. TUJUAN PELAYANAN KAMAR BEDAH RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

1. Memberikan pelayanan operasi yang aman, efektif, berperikemanusiaan dan

memuaskan bagi pasien yang menjalani pembedahan, prosedur medis atau
trauma yang menyebabkan rasa nyeri, kecemasan dan stres psikis lain.
2. Peningkatan mutu pelayanan kamar bedah yang dilaksanakan secara
komprehensif yaitu pelayanan pembedahan selama 24 jam sehingga
terlaksananya pelayanan secara cepat, tepat dan terpadu baik pasien cito
maupun elektif.
3. Memastikan pelayanandi kamae bedah pada pasien pre, durante dan pasca
operasi di lakukan sesuai dengan stadart.
4. Memastikan tim medis dan keperawatan kamar bedah mengetahui dan
memahami ketentuan ada pasien yang akan di lakukan operasi di kamar
bedah.
5. Memastikan bahwa prosedur pembedahan dilakukan secara benar pasien,
benar prosedur serta benarlokasi dan tindakan.

IV. KEBIJAKAN KAMAR BEDAH RUMAH SAKIT ISLAM SULTAN AGUNG

A. KEBIJAKAN UMUM :

1. Kamar bedah merupakan unit pelayanan medis yang memberikan

pelayanan pembedahan
a. Kamar bedah melayanani jenis tindakan bedah invasif berdasakan
spesialisasinya yaitu :
1) Bedah Umum
2) Bedah Obsgin
3) Bedah Digestiv
4) Bedah Onkologi
5) Bedah Orthopedi
6) Beah Urologi
7) Bedah Palstik
8) Bedah Anak
9) Bedah Thorak

5
 10) Bedah Gigi & Mulut
11) Bedah Mata
12) Bedah THT
b. Pelayanan kamar bedah melayani pasien langsung atau pasien yang
tidak harus menjalani perawatan dengan menginap di rumah sakit
untuk mendapatkan pelayanan pembedahan yang di sebut dengan
One Day Care (ODC).
c. Kamar bedah dalam penjadwalan operasi memperhatikan :
1) Operasi emergency harus mendapatkan prioritas
2) Operasi elektif sesuai dengan rencana yang telah ditentukan
sebelumnya.
3) Perubahan penjadwalan baik penundaan atau pun penambahan
jadwal operasi dilakukan atas indikasi kebutuhan dan kondisi
pasien harus ada persetujuan antara dokter bedah , dokter
anestesi dan perawat kamar bedah.
4) Pembatalan jadwal operasi harus dijelaskan oleh dokter bedah
dan anestesi kepada pasien/keluarga.
5) Operasi ODC sesuai jadwal ahli bedah.
d. Kamar bedah dalam memberikan pelayanan pembedahan
berkoordinasi dengan seluruh unit terkait yang ada di rumah sakit
(staf penunjang lainnya).
e. Kamar bedah memberikan pelayanan selama 24 jam dengan
pengaturan jaga 3 shif jaga yang terbagi sebagai berikut :
1) Pagi (07.00 Wib – 14.00 WIB) ,
2) Sore (14.00 WIB – 21.00 WIB)
3) Malam ( 21.00 Wib – 07.00 Wib )

2. Menyediaan sumber daya insani melalui upaya :

a. Setiap pembedahan dilakukan secara teamwork
b. Setiap individu yang bertugas di kamar bedah wajib mempunyai
memiliki ketrampilan teknis (kompetensi klinis) dan non teknis.

6
 c. RSI Sultan Agung memberikan kesempatan bagi setiap personil
yang bertugas di kamar bedah untuk memiliki ketrampilan klinis
dan non teknis dengan mengikuti kegiatan pelatihan baik fomal
maupun non formal.

3. Menyediakan lingkungan sarana dan prasarana yang memenuhi syarat

melalui upaya :
a. Melakukan identifikasi faktor risiko yang dapat membahayakan
pasien dan petugas kamar operasi serta meminimalisasi dampak
kejadian tidak diharapkan yang terjadi.
b. Kamar bedah dirancang sedemikian rupa sehingga memenuhi
persyaratan dengan memperhatikan aspek :
1) Ketersediaan peralatan dan instrument bedah
2) Sterilitas ruang dengan pembagian sesuai dengan denah kamar
bedah sebagai berikut :
a) Daerah terbatas / steril (Restricted zone)
Daerah ini terdiri dari kamar operasi dan area cuci tangan,
orang-orang yang memasuki daerah ini harus mengenakan
kostum bedah lengkap termasuk masker. Mereka yang tidak
discrub harus mengenakan jaket berlengan panjang lengkap
dengan kancing tertutup. Masker khususnya harus
dikenakan di ruangan dengan peralatan steril yang terbuka
b) Daerah sub steril (Semirestricted zone )
Daerah yang terhubung dengan kamar operasi (contohnya:
lorong, kantor, kamar alat), orang-orang yang berada di sini
harus mengenakan pakaian scrub dengan lengan panjang,
penutup rambut, dan sepatu/sandal bersih atau penutup
sepatu.
c) Daerah bebas non steril (Unrestricted zone )
Hanya orang-orang yang berkepentingan yang boleh berada
di daerah ini, tetapi baju luar biasa diperbolehkan

7
 3) Operasi yang steril ( clean surgery), dilakukan melalui upaya :
– Prosedur cuci tangan baik bedah mapun non bedah.
– Pembersihan kulit tempat yang akan dilakukan insisi bedah.
– Menggunakan alat pelindung diri (penutup kepala, sarung
tangan, pelindung wajah / masker, skort (apron) / gaun
pelindung, sepatu bod).
– Perawatan luka dan dekontaminasi instrumen.
– Pembersihan ruangan rutin, berkala dan sewaktu.
– Pemerikasaan kultur berkala untuk ruangan bedah, AC, meja
operasi, meja instrumen setiap 3 bulan sekali bekerjasama
dengan komite PPIRS.

4. Monitoring dan jaminan kualitas ( quality assurance and monitoring).

Dalam rangka menjamin mutu dan keselamatan pasien, RSI Sultan
Agung menerapkan strategi :
a. Memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien yang
dioperasi
b. Menerapkan Surgical Safety Checklist ( sign in, time out dan sign
out )
c. Keharusan penghitungan kasa dan instrument bedah :
1) Sebelum operasi dimulai
2) Saat operasi berlangsung
3) Sebelum luka operasi ditutup
d. Pemantauan mutu melalui penerapan indikator bedah
5. Bila terjadi bencana/hospital disaster plan, kamar bedah siap untuk
berperan di dalam penaggulangannya dengan memberikan pelayanan
dan memprioritaskan kasus bencana yang terjadi yang membutuhkan
pelayanan.

8
B. KEBIJAKAN KHUSUS :
1. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi diberikan informasi /
penyuluhan mengenai prosedur yang akan dijalani khususnya prosedur
pre medikal/pre anestesi.
2. Pada setiap pasien yang akan dilakukan tindakan operasi prinsip
pencegahan dan pengendalian infeksi selalu dijalankan.
3. Setiap pasien yang akan dilakukan tindakan pembedahan sewaktu di
kamar operasi dilakukan identifikasi meliputi :
a. Tepat lokasi
b. Tepat prosedur
c. Tepat pasien yang akan dioperasi.
4. Bila terjadi kecelakaan / kegagalan dari tindak operasi yang dimaksud, hal
tersebut dilaporkan kepada direktur pelayanan
5. Tim bedah yang terlibat wajib mendokumentasikan atau melaporkan
kegiatan selama tindakan pembedahan yang telah dilakukan dan masuk
dalam catatan rekam medis pasien meliputi :
a. Dokter operator :
1) Mencatat prosedur pembedahan
2) Temuan selama pembedahan
3) Sistem drainase
4) Cara pembalutan
5) Instruksi pasca bedah
6) Komplikasi
7) Perdarahan
b. Dokter anestesi :
1) Assement pre anestesi
2) Monitoring selama pre anestesi, intra dan pasca bedah
c. Perawat yang terlibat :
1) Melakukan pengisian daftar tilik keselamatan perioperatif.
2) Mengisi daftar tilik serah terima perawat ke ruang pulih dan daftar
tilik penghitungan intra operatif.
3) Mengisi lembar pemantauan pasca anestesi.
4) Pendokumentasian asuahan keperawatan