ANATOMI DAN HISTOLOGI

Kelenjar tiroid normal adalah kelenjar lunak, coklat kemerahan, kelenjar halus yang
terdiri dari dua lobus lateral dan isthmus sentral yang menghubungkan (Gambar 20-1). Lobus
piramida dari ukuran variabel dapat meluas ke atas dari tanah genting. Berat normal tiroid
berkisar 30-40 g. Dikelilingi oleh kapsul brous patuh dari mana beberapa proyeksi fius meluas
ke dalam strukturnya, membaginya ke banyak lobulus kecil. Tiroid sangat vaskular dan
memiliki salah satu tingkat tertinggi aliran darah per gram jaringan organ apa pun.
Secara histologis, kelenjar tiroid terdiri dari banyak asinus yang padat, disebut folikel,
masing-masing dikelilingi oleh kapiler dan stroma. Setiap folikel kira-kira bulat, dilapisi oleh
satu lapisan sel epitel kuboid dan diisi dengan koloid, suatu bahan protein yang tersusun
terutama dari thyroglobulin dan menyimpan hormon tiroid. Ketika kelenjar tidak aktif,
folikelnya besar, sel-sel lapisannya menyala, dan koloidnya melimpah. Ketika kelenjar aktif,
folikel kecil, sel-sel lapisan berbentuk kuboid atau kolumnar, koloidnya sedikit, dan ujung-
ujungnya bergigi, membentuk reabsorpsi lacunae. Tersebar di antara folikel adalah sel
parafolikular (sel C), yang mengeluarkan kalsitonin, hormon yang menghambat resorpsi
tulang dan menurunkan kadar kalsium plasma. Struktur ultrastruktur dari sel epitel folikel
digambarkan pada Gambar 20-3. Sel-sel bervariasi dalam penampilan dengan tingkat aktivitas
kelenjar. Sel folikel bertumpu pada lamina basal. Inti ini bulat dan terletak di pusat.
Sitoplasma mengandung mitokondria, retikulum endoplasma kasar, dan ribosom. Apeks
memiliki aparatus Golgi yang terpisah, butiran sekretori kecil yang mengandung tiroglobulin,
dan lisosom dan fagosom yang melimpah. Pada puncaknya, membran sel dilipat menjadi
mikrovili.

HIPERTIROIDISME
Etiologi
Penyebab hipertiroidisme tercantum dalam Tabel 20-2. Paling umum, kelebihan
hormon tiroid adalah karena penyakit Graves. Pada penyakit Graves, reseptor TSH
autoantibody TSH-R [stim] Ab menstimulasi sel-sel folikel tiroid untuk menghasilkan jumlah
T 4 dan T 3 yang berlebihan. Kurang umum, pasien dengan gondok multinodular dapat
menjadi tirotoksik tanpa antibodi yang bersirkulasi jika diberikan yodium anorganik
(misalnya, kalium iodida) atau senyawa yodium organik (misalnya, antiaritmia obat
amiodarone, yang mengandung 37% yodium berat). Gondok multinodular juga dapat
mengembangkan satu nodul atau lebih yang menjadi otonom dari regulasi TSH dan
mengeluarkan jumlah T 4 atau T 3 yang berlebihan. Pasien dari daerah di mana gondok
adalah endemik dapat mengembangkan tirotoksikosis ketika diberikan suplementasi yodium
(fenomena jodbasedow). Adenoma folikuler besar (berdiameter> 3 cm) dapat menghasilkan
hormon tiroid yang berlebihan. Kadang-kadang, kelebihan produksi TSH (misalnya, dari
adenoma hipofisis) atau penyakit hipotalamus dapat menyebabkan produksi hormon tiroid
yang berlebihan. Diagnosis disarankan oleh hipertiroidisme yang terbukti secara klinis dengan
peningkatan serum T4 dan T3 dan peningkatan kadar TSH serum. Prosedur neuroradiologic
seperti computed tomography (CT) scan atau magnetic resonance imaging (MRI) dari sella
turcica mengkonfirmasi keberadaan tumor pituitari. Bahkan lebih jarang, hipertiroidisme
dihasilkan dari kelebihan produksi TSH yang disebabkan oleh resistensi pituitari (tetapi tidak
jaringan periferal) terhadap efek supresif dari T4 dan T3. Diagnosis disarankan dengan
menemukan peningkatan kadar serum T4 dan T3 dengan kadar TSH serum normal yang tidak
tepat. Hipertiroidisme dapat diendapkan oleh tumor sel germinal (choriocarcinoma dan mola
hidatidosa), yang mengeluarkan sejumlah besar chorionic gonadotropin (hCG) manusia.
Jumlah besar hCG yang disekresikan oleh tumor ini berikatan dengan reseptor TSH sel folikel
dan menstimulasi kelebihan produksi hormon tiroid. Jarang, hipertiroidisme dapat diproduksi
oleh teratoma ovarium yang mengandung jaringan tiroid (struma ovarii). Hipertiroidisme
terjadi ketika jaringan tiroid ektopik ini mulai berfungsi secara mandiri. Pasien dengan
metastasis yang besar dari karsinoma tiroid folikuler dapat menghasilkan kelebihan hormon
tiroid, terutama setelah pemberian iodida. Hipertiroidisme transien kadang-kadang diamati
pada pasien dengan thyroiditis limfositik atau granulomatosa (subacute) (Hashimoto
thyroiditis). Dalam kasus seperti itu, hipertiroidisme adalah karena penghancuran tiroid
dengan pelepasan hormon yang tersimpan. Akhirnya, pasien yang mengkonsumsi hormon
tiroid eksogen berlebihan (tidak sengaja atau sengaja) dan mereka yang diobati dengan
amiodarone atau interferon alfa dapat hadir dengan gejala, tanda, dan temuan laboratorium
hipertiroidisme.

Patogenesis
Apapun penyebab hipertiroidisme, serum hormon tiroid meningkat. Baik tiroksin bebas (FT
4) dan indeks tiroksin bebas (FT 4 I) meningkat. Pada 5–10% pasien, sekresi T4 normal
sedangkan kadar T3 tinggi (disebut demikian Toksikosis T 3). Kadar total serum T4 dan T3
tidak selalu definitif karena variasi konsentrasi protein pengikat hormon tiroid.
Hipertiroidisme yang dihasilkan dari penyakit Graves ditandai dengan tingkat TSH serum
yang ditekan sebagaimana ditentukan oleh tes imunoenometrik atau imunoradiometrik
sensitif. Namun, kadar TSH juga dapat ditekan pada beberapa penyakit kejiwaan akut dan
penyakit nonthyroidal lainnya. Dalam TSH-mensekresi adenoma hipofisis langka (disebut
hipertiroidisme sekunder) dan pada penyakit hipotalamus dengan produksi TRH yang
berlebihan (disebut hipertiroidisme tersier), hipertiroidisme disertai dengan peningkatan TSH
plasma. Penyerapan thio radioaktif yodium (RAI) pada kelenjar tiroid pada 4, 6, atau 24 jam
meningkat ketika kelenjar menghasilkan kelebihan hormon (misalnya, penyakit Graves); itu
menurun ketika kelenjar bocor hormon yang disimpan (misalnya, tiroiditis), ketika hormon
diproduksi di tempat lain (misalnya, struma ovarii), dan ketika hormon tiroid eksogen
berlebihan sedang tertelan (misalnya, hipertiroidisme tiruan). Pemindaian Technetium 99m
dapat memberikan informasi yang serupa dengan yang diperoleh dengan RAI dan lebih cepat
dan memerlukan lebih sedikit paparan radiasi. Tes TRH kadang-kadang membantu dalam
diagnosis ketika pasien memiliki hasil yang membingungkan dari tes fungsi tiroid. Pada
individu normal, pemberian TRH (500 μg intravena) menghasilkan peningkatan TSH serum
setidaknya 6 mU / L dalam 15-30 menit. Pada hipertiroidisme primer, kadar TSH rendah dan
pemberian TRH menginduksi sedikit atau tidak ada peningkatan kadar TSH.

Manifestasi Klinis
Gejala
Waspada, emosi labil, gugup, lekas marah, Konsentrasi buruk, Kelemahan otot,
kelelahan, Palpitasi, Menghambat nafsu makan, penurunan berat badan, Hyperdefecation
(peningkatan frekuensi buang air besar), Intoleransi panas

Tanda-tanda
Hiperkinesia, pidato cepat, Kelemahan otot proksimal (paha depan), tremor halus,
Kulit halus dan lembab; halus, rambut melimpah; onikolisis, Tutup lag, tatapan, chemosis,
edema periorbital, proptosis, Suara hati pertama yang ditegakkan, takikardia, fibrilasi atrium
(kebal terhadap digitalis), tekanan nadi yang melebar, dyspnea.

Penemuan laboratorium
Tingkat TSH serum ditekan, Peningkatan kadar tiroksin bebas serum, peningkatan
total serum T4, peningkatan resin T3 atau T4, peningkatan indeks tiroksin bebas, Peningkatan
serapan radioiodine oleh kelenjar tiroid (beberapa penyebab), Peningkatan tingkat
metabolisme basal, Menurunnya tingkat kolesterol serum

HYPOTHYROIDISM
Etiologi
Penyebab hypothyroidism tercantum dalam Tabel 20-5. Penyebab paling umum
adalah tiroiditis Hashimoto, yang diakibatkan oleh destruksi autoimun tiroid, meskipun
penyebab pencetus dan mekanisme pasti dari autoimunitas dan destruksi berikutnya tidak
diketahui. Hypothyroidism mungkin juga disebabkan oleh tiroiditis limfositik setelah periode
hipertiroidisme yang sementara. Ablasi tiroid, apakah dengan reseksi bedah atau dengan
radiasi terapeutik, biasanya menghasilkan hipotiroidisme.
Hipotiroidisme kongenital, penyebab retardasi mental yang dapat dicegah, terjadi pada
sekitar 1 dari 4000 kelahiran; anak perempuan terpengaruh sekitar dua kali lebih sering
daripada anak laki-laki. Sebagian besar kasus (85%) bersifat sporadis dalam distribusi, tetapi
15% bersifat turun temurun. Penyebab paling umum dari hipotiroidisme kongenital sporadik
adalah disgenesis tiroid, di mana hipofungsi jaringan ektopik tiroid lebih umum daripada
hipoplasia atau aplasia tiroid. Meskipun patogenesis disgenesis tiroid sebagian besar tidak
diketahui, beberapa kasus telah digambarkan sebagai hasil dari mutasi pada faktor transkripsi
PAX-8 dan TTF-2. Masalah yang paling umum yang menyebabkan hipotiroidisme kongenital
herediter adalah kesalahan bawaan dari sintesis tiroksin (T4). Mutasi telah dijelaskan dalam
gen pengkode untuk transporter iodida natrium, peroksidase tiroid (TPO), dan tiroglobulin.
Kasus-kasus lain hipotiroidisme kongenital disebabkan oleh hilangnya fungsi mutasi pada
reseptor TSH. Akhirnya, bentuk sementara hipotiroidisme kongenital familial disebabkan
oleh transplasental dari antibodi reseptor TSH maternal (TSH-R [blok] Ab). Hipotiroidisme
sentral, yang ditandai oleh sekresi TSH yang tidak memadai di hadapan kadar hormon tiroid
yang rendah, adalah gangguan langka. Hal ini disebabkan oleh penyakit hipofisis atau
hipotalamus yang menghasilkan sekresi TSH yang berkurang atau abnormal, seperti tumor
atau penyakit infi latif pada area hipotalamopituitari, atrofi pituitari, dan mutasi inaktivasi gen
yang mengkode berbagai protein yang terlibat dalam pengaturan aksis hipotalamus-pituitari-
tiroid (Gambar 20–5). Sebagai contoh, mutasi telah diidentifikasi dalam gen untuk reseptor
TRH, faktor transkripsi Pit-1 dan PROP1, dan TSH β-subunit. Hipotiroidisme hipofisis
("sekunder") ditandai oleh berkurangnya jumlah fungsi tirotrop di kelenjar pituitari,
menjelaskan penurunan kuantitatif sekresi TSH. Akhirnya, berbagai macam obat, termasuk
obat-obat antitiroid thioamide propylthiouracil dan methimazole, dapat menghasilkan
hipotiroidisme. Thioamides menghambat peroksidase tiroid dan memblokir sintesis hormon
tiroid. Sebagai tambahan, propylthiouracil, tetapi tidak methimazole, memblokir konversi
perifer dari T 4 ke T 3. Deiodinasi senyawa iodin mengandung seperti amiodarone,
melepaskan sejumlah besar iodida, juga dapat menyebabkan hipotiroidisme dengan
memblokir iodida organifi kasi, efek yang dikenal sebagai blok Wolff-Chaikoff. Lithium
terkonsentrasi oleh tiroid dan menghambat pelepasan hormon dari kelenjar. Kebanyakan
pasien diobati dengan kompensasi lithium dengan meningkatkan sekresi TSH, tetapi beberapa
menjadi hipotiroid. Hipotiroidisme klinis terkait litium terjadi pada sekitar 10% pasien yang
menerima obat. Ini terjadi lebih sering pada wanita paruh baya, terutama selama 2 tahun
pertama pengobatan lithium.

Patogenesis
Hipotiroidisme ditandai dengan kadar T4 dan T3 serum yang rendah secara abnormal.
Tingkat tiroksin bebas selalu tertekan. Tingkat serum TSH meningkat pada hipotiroidisme
(kecuali pada kasus penyakit hipofisis atau hipotalamus). TSH adalah tes yang paling sensitif
untuk hipotiroidisme dini, dan peningkatan kadar TSH serum (> 20 mU / L) ditemukan pada
hipotiroidisme. Peningkatan TSH sederhana (5-20 mU / L) dapat ditemukan pada individu
euthyroid dengan kadar T4 dan T3 serum normal dan menunjukkan gangguan cadangan tiroid
dan hipotiroidisme baru jadi (lihat Disfungsi subklinis Th yroid di bawah). Pada pasien
dengan hipotiroidisme primer (kegagalan organ akhir), gelombang TSH nokturnal masih utuh.
Pada pasien dengan hipotiroidisme sentral (hipofisis atau hipotalamus), kadar TSH serum
rendah dan lonjakan TSH nokturnal normal tidak ada. Pada hipotiroidisme yang dihasilkan
dari kegagalan kelenjar tiroid, pemberian TRH menghasilkan peningkatan cepat pada tingkat
TSH, besarnya yang sebanding dengan tingkat TSH serum awal. Respons hipernormal
disebabkan oleh tidak adanya penghambatan umpan balik oleh T4 dan T3. Namun, tes TRH
biasanya tidak dilakukan pada pasien dengan hipotiroidisme primer karena peningkatan kadar
TSH serum basal untuk membuat diagnosis. Tes ini mungkin berguna pada pasien hipotiroid
klinis dengan tingkat TSH serum rendah yang tidak terduga dalam membangun asal sentral
(hipofisis atau hipotalamus). Penyakit hipofisis disarankan oleh kegagalan TSH untuk bangkit
setelah administrasi TRH; penyakit hipotalamus disarankan oleh respons TSH yang tertunda
(pada 60-120 menit daripada 15-30 menit) dengan peningkatan normal.

Manifestasi Klinis
Gejala
Berpikir lambat, Letih, kekuatan menurun, Kulit kering; rambut menebal; rambut
rontok; kuku rusak, Asupan makanan berkurang; penambahan berat badan, Sembelit,
Menorrhagia; libido berkurang Intoleransi dingin

Tanda-tanda
Wajah bulat puffy; pidato lambat; suara serak Hipokinesia; kelemahan otot umum;
penundaan relaksasi refleks tendon dalam Kulit yang dingin, kering, tebal, dan bersisik;
rambut kering, kasar, rapuh; kuku yang kering dan memanjang secara longitudinal, Edema
periorbital, Dorongan jantung normal atau samar; bunyi jantung tidak jelas; pembesaran
jantung; bradikardia, Asites; efek perikardial; edema pergelangan kaki, Mental mengaburkan,
depresi

Penemuan laboratorium
Peningkatan kadar TSH serum, Penurunan tiroksin bebas serum, penurunan total
serum T4 dan T3; penurunan resin T3 atau serapan T4; penurunan indeks tiroksin bebas,
Penurunan serapan radioiodin oleh kelenjar tiroid, Angka metabolisme basal yang menurun,
Anemia makrositik, Peningkatan kadar kolesterol serum, Tingkat serum CK yang meningkat,
Hiponatremia (dari sekresi kelebihan hormon antidiuretik), Waktu sirkulasi berkurang;
tegangan rendah kompleks QRS pada EKG