NO URUT KOP SEKOLAH NAMA SEKOLAH/ UNIT KERJA

1 2 3
1 SEKOLAH DASAR NEGERI NGASTOREJO SDN Ngastorejo
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
ALAMAT SEKOLAH NAMA KEPALA SEKOLAH NIP KEPALA SEKOLAH

4 5 6
Desa Ngastorejo DARSUKI, S.Pd 196304101985081001
 JUMLAH GURU
JUMLAH KEPALA KELAS
JABATAN KEPALA SEKOLAH JENIS KEKURANGAN TENAGA ROMBEL/KELAS PNS+NON
SEKOLAH PNS

7 8 9 10 11
Kepala Sekolah Guru Kelas 6 1 3
 GURU PENJAGA
GURU KELAS GURU AGAMA GURU GAMA GURU PENJAS PENJGA
PENJASKES PNS+NON
PNS PNS+NON PNS PNS PNS PNS
PNS+NON PNS PNS

12 14 15 17 18 25 26
3 1 1 1 1 1 1
STAF / PUSTAKA KEBUTUHAN KURANG TENAGA NAMA GURU/PENJAGA YANG
STAF PNS
PNS + NON PNS NON GURU NON GURU DITAMBAHKAN

28 29 34 35 36
1 0 1 0 HARTI
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 LAKI-LAKI/ PENDIDIKAN TAHUN LULUS
TEMPAT TGL LAHIR AGAMA
PEREMPUAN TERAKHIR

37 38 39 40 41
PATI, ............... Perempuan S-1 PGSD 2015 Islam
ALAMAT DESA ALAMAT KECAMATAN DIBUAT DI TANGGAL DIBUAT

42 43 44 45 46
Ngastorejo Jakenan Ngastorejo 24 September 2016
 DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PATI
KECAMATAN JAKENAN
SEKOLAH DASAR NEGERI NGASTOREJO
Alamat: Desa Ngastorejo, Kecamatan Jakenan, Kab. Pati Kode Pos: 59182

SURAT PERNYATAAN
NOMOR: 800 / ............

Yang bertanda tangan di bawah ini saya: :

Nama : DARSUKI, S.Pd
NIP : 196304101985081001
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SDN Ngastorejo
Kecamatan Jakenan
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa di sekolah kami SDN Ngastorejo sangat kekurangan dan
membutuhkan penambahan Guru Kelas untuk itu mohon agar bisa ditambahkan PTK baru guna memenuhi
kebutuhan Guru Kelas di sekolah kami . Adapun rincian tenaga di sekolah kami sbb:

Jumlah Rombel/Kelas : 6
Kepala Sekolah : 1
TENAGA PENGAJAR / GURU
GURU KELAS : 3 PNS= 3 NON PNS= 0
GURU AGAMA : 1 PNS= 1 NON PNS= 0
GURU PENJASKES : 1 PNS= 1 NON PNS= 0
Jumlah Guru yang ada : 5 PNS= 5 NON PNS= 0
Jumlah Kebutuhan Guru : 8
Kurang Tenaga Guru : 3

TENAGA NON GURU

Penjaga Sekolah : 1 PNS= 1 NON PNS= 0
Staf / Pustaka : 1 PNS= 0 NON PNS= 1
Jumlah tenaga Non Guru : 2 PNS= 1 NON PNS= 1
Jumlah kebutuhan Tenaga Non Guru : 1
Kurang Tenaga Non Guru : 0

Sehubungan dengan kurangnya Guru Kelas di Sekolah Kami SDN Ngastorejo , maka kami mengusulkan orang
tersebut di bawah ini untuk ditambahkan PTK di sekolah kami sbb:
Nama : HARTI
Tempat Tanggal Lahir : PATI, ...............
Laki-laki/ Peremuan : Perempuan
Pendidikan / Tahun Lulus : S-1 PGSD / Tahun 2015
Agama : Islam
Alamat : Desa Ngastorejo
Kecamatan Jakenan, Kabupaten Pati
Demikian pernyataan ini saya buat tanpa ada unsur paksaan dari manapun. Apabila pernyataan saya ini tidak
benar , maka saya sanggup dituntut sesuai Peraturan dan Undang-Undang yang berlaku.

Ngastorejo, 24 September 2016

Kepala Sekolah
DARSUKI, S.Pd
NIP. 196304101985081001