MAKALAH LAPORAN KASUS

OEDEMA ANASARKA ET CAUSA SINDROMA NEFROTIK

Oleh:
dr. Mutiara Khalida

Pembimbing:

dr. Kaprawi, Sp.PD

PROGRAM DOKTER INTERNSHIP

DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LAHAT

2018
 KATA PENGANTAR

Segala puji syukur kepada Allah Yang Maha Esa, karena atas berkat dan rahmat-
Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan kasus dengan judul Oedema Anasarka
Et Causa Sindroma Nefrotik. Di kesempatan ini penulis juga mengucapkan terima kasih
yang sebesar-besarnya kepada dr. Kaprawi, SpPD selaku pembimbing yang telah
membantu penyelesaian laporan kasus ini.
Penulisan juga mengucapan terima kasih kepada teman sejawat dokter lainnya dan
semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan laporan kasus ini. Penulis
menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan laporan kasus ini masih banyak terdapat
kesalahan dan kekurangan. Oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bersifat
membangun sangat kami harapkan. Demikianlah penulisan laporan ini, semoga
bermanfaat, amin YRA.

Lahat, 9 Agustus 2018

Penulis
 HALAMAN PENGESAHAN

Laporan Kasus

Judul

Oedema Anasarka Et Causa Sindroma Nefrotik

Oleh:

dr. Mutiara Khalida

Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat dalam mengikuti Program Dokter Internship
di Rumah Sakit Umum Daerah Lahat periode 10 November 2017- 4 November 2018.

Lahat, Agustus 2018

dr. Kaprawi, Sp.PD

 BAB I

PENDAHULUAN

BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTIFIKASI

Nama : Nn. Meiske Larasati

Umur : 05/05/1999 (19 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Alamat : Bumi Agung, Kecamatan Dempo Utara, Pagar Alam
MRS : 01 Juni 2018

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis, pada tanggal 01 Juni 2018
Keluhan utama
Bengkak pada seluruh tubuh sejak 5 minggu yang lalu
Riwayat Perjalanan Penyakit
Sejak ± 4 bulan yang lalu, pasien mengeluh sembab pada kelopak mata dan
wajah terutama pada pagi hari saat bangun tidur, dan bengkak berkurang saat siang
dan sore hari. BAK sedikit (+) dan berbuih, BAB biasa, sesak nafas (-), demam (-),
mual (-), muntah (-). Pasien tidak berobat.
Sejak ± 2 bulan yang lalu, pasien mengeluh bengkak kemudian muncul pada
kedua kaki dan kemaluan. BAK sedikit dan berbuih, sebanyak 3x sehari, ¼ gelas
belimbing setiap BAK, nyeri BAK (-), BAB biasa, demam (-), mual (+), muntah (-
), sesak nafas (-). Pasien berobat ke bidan dikatakan ginjal bocor dan hanya diberikan
 satu macam obat yang membuat pasien lebih sering kencing, tapi keluhan tidak
berkurang.
Sejak ± 5 minggu yang lalu pasien mengeluh bengkak pada seluruh tubuh.
Perut membesar (+). BAK sedikit (+) berwarna kuning pekat, keruh, berbusa, darah
(-). Kemerahan di wajah ketika terkena sinar matahari (-), rambut rontok (-),
sariawan (-), nyeri sendi (-), nyeri pinggang (-), nyeri dada (-), BAB tidak ada
keluhan.
Sejak ± 1 minggu yang lalu pasien mengeluh sesak nafas (+) tidak disertai
mengi dan dirasakan sepanjang hari dan pasien sulit untuk melakukan aktivitas
sehari-hari. Pasien lebih nyaman pada posisi setengah duduk dibandingkan
berbaring. Perut semakin membesar (+). Pasien mengeluh batuk (+) tidak berdahak,
darah (-). Mual (+), muntah (+) sebanyak 2-3 kali per hari, isi makanan yang
dimakan. Nyeri perut (+) sejak 2 hari yang lalu. Badan lemas (+), BAK sedikit (+)
berwarna kuning pekat seperti teh tua, keruh, berbusa, darah (-), nyeri saat BAK (-
), demam (+), nafsu makan menurun (+), jantung berdebar-debar (-), nyeri dada (-),
BAB tidak ada keluhan. Pasien lalu berobat ke RSU Lahat.

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama disangkal
- Riwayat sakit kuning disangkal
- Riwayat sakit jantung disangkal
- Riwayat penyakit darah tinggi disangkal
- Riwayat infeksi kulit dan radang tenggorokan berulang disangkal

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

- Riwayat hipertensi pada keluarga (+) pada ibu pasien
- Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal
- Riwayat penyakit jantung pada keluarga disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

(Dilakukan pada tanggal 01 Juni 2018)
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi : 106 kali /menit, regular, isi dan tegangan cukup.
Pernafasan : 30 kali /menit, thoracoabdominal
Suhu : 36,8˚C
Berat badan : 62 kg
Tinggi badan : 160 cm
IMT : 24,2 kg/m2
BB Ideal : 56 kg
Status gizi : Overweight

Keadaan spesifik
Kepala
Normocephali, ekspresi biasa, rambut tidak mudah di cabut, alopesia (-), malar rash
(-), deformitas (-).
Mata
Edema palpebra (+/+), konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),
exophthalmus (-), pupil isokor, refleks cahaya (+/+), pergerakan bola mata kesegala
arah baik, lapangan penglihatan luas.
Hidung
Tampak luar tidak ada kelainan, septum deviasi (-), kavum nasi lapang, sekret (-),
epistaksis (-).
Telinga
Tampak luar tidak ada kelainan, keluar cairan telinga (-), sekret (-), nyeri tekan
mastoid (-)
Mulut
Bibir pucat, sianosis (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), lidah berselaput (-), atrofi
papil (-), Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)
Leher
JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), pembesaran kelenjar tiroid (-).
Thoraks
Inspeksi : Simetris, venektasi (-), retraksi (-), scar (-)
Pulmo
 Inspeksi : Statis dan dinamis, simetris kanan = kiri
Palpasi : Stem fremitus menurun di kedua lapang paru, nyeri tekan (-)
Perkusi : Redup mulai dari ICS V kebawah pada kedua lapang paru, nyeri
ketok (-)
Auskultasi : vesikuler (+) menurun di kedua lapang paru, ronkhi (-), wheezing
(-)
Cor
Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba, thrill tidak teraba
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : HR = 106x/menit, reguler, HR=PR, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Cembung, venektasi (-), caput medusae (-), striae (-), umbilicus
tidak menonjol
Palpasi : Tegang, nyeri tekan (+), hepar dan lien sulit dinilai, ginjal sulit
dinilai
Perkusi : Redup, shifting dullness (+) nyeri ketok CVA (-)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Genitalia
Edema (+)
Ekstremitas
Akral hangat (+), palmar pucat (-), edema (+) tangan dan kaki, sianosis (-), clubbing
finger (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium Darah (01 Juni 2018)

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai rujukan

HEMATOLOGI

Hemoglobin 9,7 g/dL 12-16

Leukosit 5,7 103/µL 5-10

Eritrosit 3,42 106/µL 3,5-5,5

Hematokrit 30,2 % 35-55

Trombosit 185 103/µL 100-400

MCV 88,2 fL 75-100

MCH 28,4 Pg 25-35

MCHC 32,2 gr/gl 31-38

Pemeriksaan Hasil Unit Nilai rujukan

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu 72 mg/dl < 140

Hati

Protein total 3,3 g/dl 6,5-8

Albumin 1.6 g/dl 3,5-5

Globulin 1,7 g/dl 2,6-3,5

SGOT 17 U/L ≤ 25

SGPT 15 U/L ≤ 29

Kolesterol total 599 mg/dl <200

Asam urat 4,5 mg/dl 2,4-5,7

Ureum 63 mg/dl 10-50

Creatinin 0,9 mg/dl 0,5-0,9

IMUNOLOGI/SEROLOGI

HbsAg Negatif

DDR Negatif
Pemeriksaan Urinalisis (01 Juni 2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi

Urine lengkap

Warna Kuning Kuning Normal

Kejernihan Keruh Jernih Tidak normal

Berat jenis 1.030 1.003 -1.030 Normal

pH 6.0 4,6 – 8,5 Normal

Protein Positif +++ Negatif Tidak normal

Glukosa Negatif Negatif Nirmal

Keton Negatif Negatif Normal

Darah Negatif Negatif Normal

Bilirubin Negatif Negatif Normal

Urobilinogen Negatif 0.1 – 1.8 Normal

Sedimen urin:

Epitel Positif Positif Normal

Leukosit 5-8 0–5 Tidak normal

Eritrosit 2-3 0–3 Normal

Silinder Negatif Negatif Normal

Pemeriksaan Rontgen Thoraks

Pemeriksaan Ultrasonografi Abdomen

Interpretasi :
- Efusi pleura bilateral
 - Ascites
- Tak tampak kelainan signifikan pada hepar, gallbladder, pankreas, kedua ginjal,
vesica urinaria dan uterus
- Tak tampak limfadenopati paraaorta

V. DIAGNOSA KERJA
Oedema Anasarka et causa Sindroma Nefrotik + Anemia Penyakit Kronis + Efusi
Pleura Bilateral

VI. PEMERIKSAAN USULAN

- Biopsi ginjal
- Cek protein Esbach
- Cek kadar retikulosit

VII. PENATALAKSANAAN
Non Farmakologis
- Istirahat/ tirah baring
- O2 3L/menit
- Diet nasi biasa rendah protein 0.8 gr/kgBB ideal/hari + ekskresi protein urin 24
jam, rendah kolesterol <600 mg/hari, rendah garam, serta pembatasan minum.
Farmakologis
- IVFD NaCl 0,9% gtt x/menit (mikro)
- Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr (IV)
- Inj. Furosemide 1 x 20 mg (IV)
- Inj. Ranitidine 2 x 50 mg (IV)
- Simvastatin 1 x 20 mg peroral
- Metilprednisolon (16-16-12) tiap 8 jam peroral
- Captopril 2 x 6,25 mg peroral
- Albumin 25% tiap 24 jam (IV)
- Balance cairan per 24 jam

VIII. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad malam
 Quo ad sanationam : dubia ad malam
Follow Up
Tanggal Pemeriksaan Tatalaksana
02/08/2018 S : Non Farmakologis
Sembab pada perut dan kedua tungkai, - Istirahat/ tirah baring
sesak napas (-) - Diet nasi biasa rendah
O: protein 0.8 gr/kgBB
Keadaan umum : Tampak sakit sedang ideal/hari + ekskresi
Kesadaran : Compos mentis protein urin 24 jam,
Tekanan darah : 130/80 mmHg rendah kolesterol <600
Nadi : 102 x/menit reguler, isi mg/hari, rendah garam,
dan tegangan cukup, serta pembatasan minum.
pulsus defisit(-)
Pernapasan : 22 x/ menit Farmakologis
Temperatur : 36,7 0C - IVFD NaCl 0,9% gtt
Keadaan spesifik x/menit (mikro)
Paru : Stem fremitus menurun - Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gr
pada kedua lapang paru, (IV)
vesikuler menurun (+) - Inj. Furosemide 1 x 20 mg
kedua lapang paru, ronkhi (IV)
(-), wheezing (-) - Inj. Ranitidine 2 x 50 mg
Abdomen : Cembung, nyeri tekan (+), (IV)
hepar dan lien sulit - Simvastatin 1 x 20 mg
dinilai, shifting dullness peroral
(+), bising usus (+) sulit - Metilprednisolon (16-16-
dinilai 12) tiap 8 jam peroral
Genitalia : Edema vulva (+) - Captopril 2 x 6,25 mg
Ekstremitas : Edema pretibia (+), edema peroral
dorsum pedis (+) - Albumin 25% tiap 24 jam
A: (IV)
Oedema Anasarka et causa Sindroma - Balance cairan per 24 jam
Nefrotik + Anemia Penyakit Kronis + Efusi
Pleura Bilateral

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA