PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUMI EMAS
KECAMATAN BATANGHARI
Desa Bumiemas Kecamatan Batanghari Kabupaten Lampung Timur
Kode Pos:34181 Email.puskesmasbumiemas@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR : 440/157.A/PKM/0202/2018.
TENTANG KERJASAMA BIDANG KESEHATAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 BATANGHARJO
DENGAN
UPTD PUSKESMAS BUMI EMAS KECAMATAN BATANGHARI

Pada hari ini selasa tanggal 3 bulan Juli dan tahun 2018 bertempat di SD N. 3
Batangharjo kami yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Sumarsih, SST

Jabatan : PLH UPTD
Unit Kerja : Puskesmas Bumi Emas
Dalam hal ini bertindak untuk dan nama UPTD Puskesmas Bumi Emas Kecamatan
Batanghari Kabupaten Lampung Timur
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : Supriyadi S.Pd

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SD. N 3 Batangharjo
Dalam hal ini bertindak untuk dan nama Sekolah Kecamatan Batanghari Kabupaten
Lampung Timur
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan–ketentuan yang diatur dalam
pasal pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

1. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak Pertama

2. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak Kedua

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
1. Umum
Pelayanan Kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada siswa di Sekolah
yang dikelola oleh Pihak Kedua dengan Ketentuan :
 a. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian kerja sama pelayanan kesehatan.
b. Kriteria siswa yang dilayan adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di Sekolah tersebut.

2. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut:
a. Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
b. Penyuluhan Kesehatan kepada siswa.
c. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali untuk siswa baru.
d. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali untuk siswa baru.
e. Tindakan untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
f. Pemeriksaan telur cacing.
g. Pemeriksaan garam beryodium.
h. Peminaan Usaha Kesehatan Sekolah.
i. Pembinaan dokter kecil.
j. Pembinaan sarana kesehatan lingkungan / Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat di sekolah
k. Pengawasan makanan/ jajanan di warung sekolah dan Higiene Sanitasi
Pangan.
l. Pengawasan tempat-tempat umum.
m. Pelaksanaan PHBS di sekolah.

3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan (TB) dab berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran.
b. Meyiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan.
c. Menyiapkam perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
d. Menyiapkan paling sedkit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
e. Melaksanakan skrining (Penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai

dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Kedua
belah pihak sesuai dengan ketersediaan anggaran.
 MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN
Pasal 6

Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

Perjanjia n ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peminjaman kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut

dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
Pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah Pihak, pada hari dan
tanggal di atas.

Pihak Pertama Pihak kedua

PLH UPTD Puskesmas Bumi Emas Kepala SD.N 1 Batangharjo

SUMARSIH, SST Hi. SUPRIYONO S.Pd

NIP.196906271988121002 NIP. 196901191991031003
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUMI EMAS
KECAMATAN BATANGHARI
DesaBumiemasKecamatan Batanghari Kabupaten Lampung Timur
Kode Pos:34181 Email.puskesmasbumiemas@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR : B.445/ / / PKM/0202/VIII/2018
TENTANG KERJASAMA BIDANG KESEHATAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 1 BATANGHARJO
DENGAN
UPTD PUSKESMAS BUMI EMAS KECAMATAN BATANGHARI

Pada hari ini senin tanggal 02 bulan Juli dan tahun 2018 bertempat
di.........................................................kami yang bertanda tangan dibawah ini:

3. Nama : Sumarsih, S.S.T.

Jabatan : PLH UPTD
Unit Kerja : Puskesmas Bumi Emas
Dalam hal ini bertindak untuk dan nama UPTD Puskesmas Bumi Emas Kecamatan
Batanghari Kabupaten Lampung Timur
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

4. Nama : Hi. Supriyono S.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : Sekolah Dasar Negeri 1 Batangharjo
Dalam hal ini bertindak untuk dan nama Sekolah Dasar Negeri 1 Batangharjo
Kecamatan Batanghari Kabupaten Lampung Timur
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan–ketentuan yang diatur dalam
pasal pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

3. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak Pertama

4. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak Kedua

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
4. Umum
Pelayanan Kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada siswa di Sekolah
yang dikelola oleh Pihak Kedua dengan Ketentuan :
c. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian kerja sama pelayanan kesehatan.
 d. Kriteria siswa yang dilayan adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di Sekolah tersebut.

5. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut:
n. Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
o. Penyuluhan Kesehatan kepada siswa.
p. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali untuk siswa baru.
q. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali untuk siswa baru.
r. Tindakan untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
s. Pemeriksaan telur cacing.
t. Pemeriksaan garam beryodium.
u. Peminaan Usaga Kesehatan Sekolah.
v. Pembinaan dokter kecil.
w. Pembinaan sarana kesehatan ligkungan / Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
di sekolah
x. Pengawasan makanan/ jajanan di warung sekolah dan Higiene Sanitasi
Pangan.
y. Pengawasan tempat-tempat umum.
z. Pelaksanaan PHBS di sekolah.

6. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :

f. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan (TB) dab berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran.
g. Meyiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan.
h. Menyiapkam perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
i. Menyiapkan paling sedkit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
j. Melaksanakan skrining (Penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai

dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak
Kedua sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

 Pasal 6

Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

Perjanjia n ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peminjaman kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut

dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
Pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah Pihak, pada hari dan
tanggal di atas.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Batangharjo PLH UPTD Puskesmas Bumi Emas

HI. SUPRIYONO S.Pd. SUMARSIH, S.S.T.

NIP. NIP. 196906271988121002

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUMI EMAS
KECAMATAN BATANGHARI
DesaBumiemasKecamatan Batanghari Kabupaten Lampung Timur
Kode Pos:34181 Email.puskesmasbumiemas@gmail.com
 PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR : B.445/ / / PKM/0202/VIII/2018
TENTANG KERJASAMA BIDANG KESEHATAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 BANJAREJO
DENGAN
UPTD PUSKESMAS BUMI EMAS KECAMATAN BATANGHARI

Pada hari ini senin tanggal 02 bulan Juli dan tahun 2018 bertempat
di.........................................................kami yang bertanda tangan dibawah ini:

5. Nama : Sumarsih, S.S.T

Jabatan : PLH UPTD
Unit Kerja : Puskesmas Bumi Emas
Dalam hal ini bertindak untuk dan nama UPTD Puskesmas Bumi Emas Kecamatan
Batanghari Kabupaten Lampung Timur
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

6. Nama : Wartini S.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : Sekolah Dasar Negeri 2 Batangharjo
Dalam hal ini bertindak untuk dan nama Sekolah Dasar Negeri 2 Batangharjo
Kecamatan Batanghari Kabupaten Lampung Timur
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan–ketentuan yang diatur dalam
pasal pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

5. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak Pertama

6. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak Kedua

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
7. Umum
Pelayanan Kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada siswa di Sekolah
yang dikelola oleh Pihak Kedua dengan Ketentuan :
e. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian kerja sama pelayanan kesehatan.
f. Kriteria siswa yang dilayan adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di Sekolah tersebut.

8. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut:
aa. Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
bb. Penyuluhan Kesehatan kepada siswa.
 cc. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali untuk siswa baru.
dd. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali untuk siswa baru.
ee. Tindakan untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
ff. Pemeriksaan telur cacing.
gg. Pemeriksaan garam beryodium.
hh. Peminaan Usaga Kesehatan Sekolah.
ii. Pembinaan dokter kecil.
jj. Pembinaan sarana kesehatan ligkungan / Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
di sekolah
kk. Pengawasan makanan/ jajanan di warung sekolah dan Higiene Sanitasi
Pangan.
ll. Pengawasan tempat-tempat umum.
mm. Pelaksanaan PHBS di sekolah.

9. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :

k. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan (TB) dab berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran.
l. Meyiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan.
m. Menyiapkam perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
n. Menyiapkan paling sedkit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
o. Melaksanakan skrining (Penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai

dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak
Kedua sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

Perjanjia n ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.
 PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peminjaman kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut

dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
Pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah Pihak, pada hari dan
tanggal di atas.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Sekolah Dasar Negeri 3 Batangharjo PLH UPTD Puskesmas Bumi Emas

Supriyadi S.Pd. SUMARSIH, S.S.T

NIP. NIP. 196906271988121002

PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUMI EMAS
KECAMATAN BATANGHARI
DesaBumiemasKecamatan Batanghari Kabupaten Lampung Timur
Kode Pos:34181 Email.puskesmasbumiemas@gmail.com

PERJANJIAN KERJASAMA
NOMOR : B.445/ / / PKM/0202/VIII/2018
TENTANG KERJASAMA BIDANG KESEHATAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 3 BATANGHARJO
 DENGAN
UPTD PUSKESMAS BUMI EMAS KECAMATAN BATANGHARI

Pada hari ini senin tanggal 02 bulan Juli dan tahun 2018 bertempat
di.........................................................kami yang bertanda tangan dibawah ini:

7. Nama : Sumarsih, S.S.T.

Jabatan : PLH UPTD
Unit Kerja : Puskesmas Bumi Emas
Dalam hal ini bertindak untuk dan nama UPTD Puskesmas Bumi Emas Kecamatan
Batanghari Kabupaten Lampung Timur
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

8. Nama : Supriyadi S.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : Sekolah Dasar Negeri 3 Batangharjo
Dalam hal ini bertindak untuk dan nama Sekolah Dasar Negeri 3 Batangharjo
Kecamatan Batanghari Kabupaten Lampung Timur
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan–ketentuan yang diatur dalam
pasal pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

Pasal 1

7. Pihak Kedua sepakat menerima pelayanan kesehatan dari pihak Pertama

8. Pihak Pertama sepakat memberi pelayanan kesehatan kepada pihak Kedua

PROSEDUR PELAYANAN
Pasal 2
10. Umum
Pelayanan Kesehatan diberikan oleh Pihak Pertama kepada siswa di Sekolah
yang dikelola oleh Pihak Kedua dengan Ketentuan :
g. Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan menandatangani
Perjanjian kerja sama pelayanan kesehatan.
h. Kriteria siswa yang dilayan adalah anak didik yang pada saat pelayanan
kesehatan terdaftar di Sekolah tersebut.

11. Pelayanan Kesehatan yang diberikan oleh Pihak Pertama adalah sebagai berikut:
nn. Pemberian imunisasi kepada siswa yang termasuk sasaran program.
oo. Penyuluhan Kesehatan kepada siswa.
pp. Pemeriksaan kesehatan setiap 1 (satu) tahun sekali untuk siswa baru.
qq. Pemeriksaan gigi setiap setahun sekali untuk siswa baru.
rr. Tindakan untuk pelayanan umum atau pelayanan gigi apabila diperlukan.
ss. Pemeriksaan telur cacing.
tt. Pemeriksaan garam beryodium.
 uu. Peminaan Usaga Kesehatan Sekolah.
vv. Pembinaan dokter kecil.
ww. Pembinaan sarana kesehatan ligkungan / Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat di sekolah
xx. Pengawasan makanan/ jajanan di warung sekolah dan Higiene Sanitasi
Pangan.
yy. Pengawasan tempat-tempat umum.
zz. Pelaksanaan PHBS di sekolah.

12. Pihak Kedua mempunyai kewajiban :

p. Menyiapkan dan mengirimkan data nama dan jumlah siswa didik serta tinggi
badan (TB) dab berat badan (BB) setiap awal tahun ajaran.
q. Meyiapkan siswa dikelas pada waktu pelayanan kesehatan.
r. Menyiapkam perlengkapan yang diperlukan untuk pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
s. Menyiapkan paling sedkit 2 (dua) orang guru untuk mendampingi
pelaksanaan pelayanan kesehatan.
t. Melaksanakan skrining (Penjaringan) kesehatan terhadap siswa sebelum
pemeriksaan kesehatan yang dilakukan oleh Pihak Pertama

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3

Pelayanan kesehatan dapat dilakukan baik di sekolah maupun di Puskesmas sesuai

dengan sarana dan prasarana yang tersedia.

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4

Waktu pelayanan sesuai dengan kesepakatan kedua belah pihak

PEMBIAYAAN
Pasal 5

Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada Pihak
Kedua sesuai ketentuan PERDA yang berlaku.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6

Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun terhitung sejak ditetapkan.

Perjanjia n ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari kedua belah
pihak.

PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Pasal 7

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak
setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
 ATURAN PERALIHAN
Pasal 8

Peminjaman kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut

dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan kebijakan
Pemerintah yang menyangkut kedua belah pihak.
Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian surat perjanjian ini ditandatangani oleh kedua belah Pihak, pada hari dan
tanggal di atas.

Pihak Kedua Pihak Pertama

Kepala Sekolah Dasar Negeri 1 Banjarejo PLH UPTD Puskesmas Bumi Emas

SUHARI. S.P.d SUMARSIH, S.S.T

NIP. NIP. 196906271988121002