3.
Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan
1. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakaukan tindakan asuhan
keperawatan 2x24 jam diharapakan
berhubungan dengan edema paru tidak terjdinya gangguan pertukaran
gas
NOC :
1.Respon ventilasi mekanik
dewasa
a. Tingkat pernapasan (4-5)
b. irama pernapasan (4-5)
c. Kedalaman inspirasi (4-5)
d. Saturasi oksigen (4-5)
Skala target outcome
1. Sanggat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit tergnggu
5. Tidak terganggu
2. Status pernapasan
1. Tekanan parsial oksigen di
darah arteri (PaO2) (4-5)
2. Tekanan parsial
karbondioksida di darah arteri
(paCO2) (4-5)
3. PH arteri (4-5)
4. Keseimbangan ventilasi dan
perfusi (4-5)
Skala target outcame
1. Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. deviasi dari kisaran normal
Intervensi Aktivfitas
NIC :
1. Managemen Jalan Nafas a. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau
jaw thrust, sebagai mana mestinya
b. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
c. Identifikasi kebutuhan aktul/potensial pasien
: untuk memasukkan alat membuka jalan nafas
d. Aukultasi suara nafas, catat area yang
ventilasinya menurun atau tidak ada dan
adanya suara nafas tambahan
e. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam,
berputar dan batuk
2. Terapi oksigen a. Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi trakea
denagn cepat
b. Batasi (aktivitas) merokok
c. Pertahankan kepatenan jalan nafas
d. Berikan oksigen tambahan seperti yang
diperintahkan
e. Monitor aliran oksigen
3. Managemen pernafasan a.Monitor kecepatan, irma, kedalaman dan
kesulitan bernafas
b. Catat pergerakan dada, catat ketidaksemitrisan,
penggunaan otot –otot, bantu nafas, dan retraksi
pada otot supraclaviculas dan interkosta.
c. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok
atau mengi
d. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
4. Managemen asam basa a. Pertahankan kepatenan jalan nafas
b. Posisikan klien untuk mendapatkan ventilasi

2. Gangguan perfusi jaringan perifer Setelah dilakaukan tindakan asuhan
berhubungan dengan hb menurun,
suplai oksigen ke jaringan menurun.
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
3. Tanda – tanda vital
a. Suhu tubuh (4-5)
b. Tekanan darah sistolik (4-5)
c. tekanan darah diastolik (4-5)
d. Irama pernapasan (4-5)
Skala target outcame
1. Devisi cukup besar dari kisaran
normal
2. Devisi sedang dari kisaran
normal
3. Devisi ringan dari kisaran
normal
4. Tidak ada devisi dari kisaran
normal
keperawatan 2x24 jam
mempertahankan sirkulasi perifer tetap
normal
NOC
1. Perfusi jaringan
a. Pengisiian kapiler jari (4-5)
b. Pengisian kapiler jari kaki (4-5)
c. Suhu kulit ujung kaki dan tangan
(4-5)
d. Kekuatan denyut nadi (4-5)
Skala target outcome
1 Deviasi berat dari kisaran normal
2 Deviasi yang cukup besar dari
kisaran normal
3 Deviasi sedang dari kisaran
normal
4 Deviasiringan dari kisaran
normal
5 Tidak ada deviasi dari kisaran
yang adekuat ( misalnya, membuka jalan nafas
dan menaikkan posisi kepala ditempat tidur.
c. Monitor kecenderungan pH arteri, paCO2, dan
HCO3, dalam rangka mempertimbagkan jenis
ketidakseimbangan yang terjadi
d. Monitor adanya gejala kegagalan pernafasan (
rendahnya PaO2, dan meningkatnya level PaCO2
dan kelelahan otot pernapasan
NIC
1. Perawatan sirkulasi : a. Lakukan pemeriksaan fisik sistim
insufisiasi Arteri kardiovaskuler atau penilaian yang
komprehensif pada sirkulasi perifer ( misalnya,
memeriksa denyut nadi perifer, edema, waktu
pengisiian kapiler, warna dan suhu).
b. Tempatkan ujung kaki dan tangan posisi
tergantung dengan tepat..
c. ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam,
dengan tepat.
d. Instrusikan pasien mengenai faktor – faktor
yang menganggu sirkulasi darah ( misalnya,
merokok, pakaian ketat, terlalu lama di dalam
suhu dingin, menyilangkan kaki.
2. Perawatan Sirkulasi: a. Lakukan penilaian sirkulasi perifer secara
Insuinfisiensi Vena komprehensif ( misalnya, mengecek nadi
perifer, odema, warna kulit dan suhu)
b. Nilai odema dan nadi perifer
c. Dukung latihana ROM pasif dan aktif, terutama
 normal pada ekstrimitas bawah, selama beristirahat.
2. Status Sirkulasi 3. Manajemen Sensasi Perifer a. Monitor sensasi tumpul atau tajam pada pans
a. Tekanan darah sistol (4-5) dan dingin ( yang dirasakn pasien)
b. Tekanan darah diastolik (4-5) b. Monitor adanya parasthesia dengan tepat ( mati
c. Tekanan nadi (4-5) rasa, tinling, hipertensia, hipotensia)
d. Saturasi oksigen (4-5)
e. kekuatan nadi karotis kanan (4-5) 4. Monitor Tanda-TandaVital a. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
skala target outcome pernapasan
1 Deviasi berat dari kisaran normal b. Monitor tekan darah, denyut nadi, dan
2 Deviasi yang cukup besar dari pernapasan sebelum, selama, dan setelah
kisaran normal beraktivitas dengan tepat
3 Deviasi sedang dari kisaran c. Catat gaya dan fluktuasi yang luas pada
normal tekanan darah
4 Deviasiringan dari kisaran d. Monitor sianosis sentral dan perifer
normal
5 Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
3. Tanda –tanda Vital
a. Suhu tubuh (4-5)
b. Tekanan darah sistolik (4-5)
c. tekanan darah diastolik (4-5)
d. Irama pernapasan (4-5)
Skala target outcame
1. deviasi berat dari kisaran normal
2.Deviasi cukup besar dari kisaran
normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4.Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal

3. Kelebihan volume cairan NOC NIC a. Timbang berat badan setiap hari dan monitor
1.Keseimbangan cairan 1. Managemen cairan status pasien
a. Tekanan darah ( 4 - 5 ) b. Hitung dan timbang popok bayi dengan baik
berhubungan dengan penurunan b. Keseimbangan intake dan c. Jaga intake/asupan yang akurat dan catat output
output dalam 24 jam ( 4 – 5 ) d. Monitor tanda – tanda vital
keluaran urine, diet berlebih, retensi
cairan dan natrium
c. Berat badan stabil ( 4 – 5 )
d. Kelembaban membran mukosa
(4–5)
Skala target outcome
1. Sanggat terganggu
2. Banyak terganggu
3.Cukup terganggu
4. Sedikit tergnggu
5. Tidak terganggu
2. Tanda – tanda vital
a. Suhu tubuh ( 4 – 5 )
b. Tekanan darah sistolik ( 4 – 5 )
c. Tekanan distolik ( 4 – 5 )
d. Tekanan nadi ( 4 – 5 )
e. Kedalaman inspirasi ( 4 – 5 )
Skala target outcome
1. Devisi berat dari kisaran normal
2. Devisi cukup besar dari kisaran
normal
3. Devisi sedang dari kisaran
normal
4. Devisi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada devisi dari kisaran
normal
3. Berat badan: masa tubuh
a. Berat badan ( 4 – 5 )
b. Rasio lingkar pinggang
terhadap piggang ( 4 – 5 )
Skala target outcome
1. Devisi berat dari kisaran normal
2. Devisi cukup besar dari kisaran
normal
3. Devisi sedang dari kisaran
normal
4. Devisi ringan dari kisaran
2. Managemen elektrolit/cairan
3. Monitor cairan
e. Berikan cairan yang tepat
a. Timbang berat badan harian dan pantau gejala
b. Berikan cairan yang sesuai
c. Tingkatkan intake/asupan cairan per oral
(misalnya, memberikan cairan oral sesuai
prefensi pasien, tempatkan [cairan]di tempat
yang mudah dijangkau, memberikan sedotan,
dan menyediakan air segar) yang sesuai
d. Minimalkan asupan makanan dan minuman
dengan diuretik atau pencahar ( misalnya: teh,
kopi, suplemen herbal)
e. Jaga pencatatan intake/asupan dan output yang
akurat
f. Monitor tanda – tanda vital yang sesuai
g. Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit
yang diresepkan
h. Monitor kehilangan cairan ( misalnya:
perdarahan, muntah, diare, keringat, dan
takipnea)
a. periksa turgor kulit dengan memegang jaringan
sekitar tulang kering, mencubit kulit dengan
lembut, pegang kedua tangan dan lepaskan (
dimana, kulit akan turun kembali dengan cepat
jika pasien terhidrasi dengan baik)
b. tentukan apakah pasien mengalami kehausan
atau gejala perubahan cairan ( misalnya:
pusing, sering berubah fikiran, melamun,
ketakutan, mudah tersinggung, mual, berkedut)
c. monitor berat badan
d. monitor asupan dan pengeluaran
e. monitor mermbran mukosa, turgor kulit, dan
respon haus
f. monitor warna, kuantitas, dan berat badan jenis
urine
g. berikan cairan yang tepat

4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh berhubungan mempertahankan masukan
nutrisi yang adekuat
dengan anoreksia, mual, muntah, NOC :
pembatasan diet dan perubahan
membran mukosa mulut.
normal
5. Tidak ada devisi dari kisaran
normal
4. Keparahan cairan Berlebihan
a. Edema tangan (4-5)
b. Edema kaki (4-5)
c. Asietas (4-5)
d. Peningkatan tekana darah (4-5)
e. Peningkatan berat badan (4-5)
Skala target outcome
1 Berat
2 Cukup berat
3 Sedang
4 Ringan
5 Tidak ada.
Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan 3x24 jam klien dapat
1. Status Nutrisi
a. Asupan makanan (4-5)
b. Asupan cairan (4-5)
c. Rasio berat badan/ tinggi
badan (4-5)
Target skala outcome
1. Sangat menyimpang dari
rentang normal
2. Banyak menyimpang dari
rentang normal
3. Cukup menyimpang dari
rentang normal
4. Sedikit menyimpang dari
rentang normal
5. Tidak menyimpang dari rentang
4. Monitor tanda – tanda vital a. monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernafasan dengan tepat
b. monitor pola pernafasan abnormal
c. monitor warna kulit, suhu, dan kelembepan
d. monitor sianosis sentral dan perifer
e. identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
tanda – tanda vital
NIC
1. Manajemen nutrisi a. Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
b. Anjurkan pasien untuk duduk pada posisi tegak
di kursi, jika memugkinkan
c. Pastikan makanan di sajikan dengan cara yang
menarik dan pada suhu yang cocok untuk
konsumsi secara optimal.
d. Anjurkan keluarga untuk membawa makanan
favorit pasien sementara, selama di rumah sakit
atau fasilitas perawatan yang sesuai
2. Bantuan peningkatan berat a. Timbang pasien pada jam yang sama setiap
badan harinya
b. Monitor mual muntah
c. Kaji penyebab mual muntah dan tangani
dengan tepat
d. Kaji makanan kesukaan pasien, baik itu
kesukaan pribadi atau yang dianjurkan budaya
dan agama.
e. Lakukan perawatan mulut sebelum makan
 normal
2. Nafsu Makan
a. Hasrat / keinginan untuk makan
(4-5)
b. menyenagi makanan (4-5)
Skala target outcome
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tiadak terganggu
3. Keparahan Mual & Muntah
a.Frekuensi mual (4-5)
b. Intensitas mual (4-5)
c. Frekuensi muntah (4-5)
d. Kehilangan berat badan (4-5)
Skala target outcome
1. Berat
2. Cukup berat
3. Sedang
4. Rinagan
5. Tiadak ada.
5. Kerusakan integritas kulit Setelah dilakukan tindakan asuhan
keperawatan 3x24 jam, tidak terjadi
berhubungan dengan gangguan kerusakan integritas kulit
NOC :
status metabolik, adanya pruritus 1. Integritas Jaringan : Kulit &
Mukosa
sirkulasi, sensasi, penurunan turgor a. Lesi pada kulit (4-5)
b. Lesi mukosa membran (4-5)
c. Pengelupasan kulit (4-5)
kulit, penurunan aktivitas, d. Jaringan parut (4-5)
Skala target outcome
1. Berat
3. Manajemen Gangguan Makan
4. Pemberian makan
NIC :
a. Manajemen Pruritus
b. Pemberian Obat Kulit
sajikan makanan dengan menarik
f. Dorong klien untuk mendiskusikan makanan
yang disukai bersama dengan ahli gizi
a. Monitor berat badan klien sesuai secara rutin
b. Monitor intake/asupan dan asupan cairan
secara tepat
c. Identifikasi diet yang disarankan
d. Atur meja dan nampan yang menarik
a. Lakukan kebersihan mulut sebelum makan
b. Tawarkan kesempatan mencium makanan
untuk menstimulasi nafsu makan
c. Tanyakan pesanan apa yang disukai pasien
d. Atur makanan sesuai dengan kesenangan
pasien
e. Dorong orang tu/keluarga untuk menyuapi
pasien
a. Tentukan penyebab dari [terjadinya] pruritus
(misalnyadermatitis kontak, kelainan sistemik
dan obat-obatan)
b. Lakukan pemeriksaan fisik untuk
mengidentifikasi [terjadinya] kerusakan kulit
c. Berikan krim dan losion yang mengandung
obat, sesuai dengan kebutuhan
a. Ikuti prinsip 5 benar pemberian obat
b. Tentukan kondisi kulit pasien diatas area dimana
obat akan diberikan
c. Monitor adanya efek samping lokal dan sistemik
 akumulasi ureum dalam kulit. 2. Cukup berat dari pengobatan
3. Sedang
4. Ringan
5. Tidak ada
2. Respon Alergi : Lokal
a. Rasa gatal setempat (lokal)
b. ruam kulit setempat (lokal)
c.Peningkatan suhu kulit setempat
(lokal)
Skala target outcome
1 Berat
2 Cukup berat
3 Sedang
4 Ringan
5 Tidak ada

3. Askses Hemodialisa
a. Volume darah mengalir melalui
fistula/shunt (4-5)
b. Warna kulit area [akses dialysis]
(4-5)
c. Suhu kulit area akses [dialysis] (4-
5)
Sakala target outcome
1 Sangat terganggu
2 banyak terganggu
3 Cukup terganggu
4 Sedikit terganggu
5.Tidak terganggu
6. Intoleransi aktivitas berhubungan Setelah dilakukan tindakan NIC :
keperawatan 3x24 jam berpartisipasi a. Terapi Aktivitas a. Pertimbangakan kemampauan klien dalam
dengan keletihan, kelemahan otot, dalam aktivitas yang dapat di berpartisipasi melalui aktivitas spesifik
toleransi b. Berkolaborasi dengan ahli terapi fisik, okupasi
dan terapis rekreasioanl dalam perencanaan dan
anemia, retensi produk sampah dan NOC : pemantuan program aktivitas, jika memang
1. Toleransi Terhadap Aktivitas perlu.
c. Bantu pasien untuk mengeplorasi tujuan
a.Saturasi oksigen ketika
prosedur. beraktivitas (4-5)
b. Frekuensi nadi
beraktivitas (4-5)
c. Frekuensi pernapasan ketika
beraktivias (4-5)
d. kekuatan tubuh bagian atas (4-5)
e. Kekeutan tubuh bagian bawah
(4-5)
Skala target outcome
1 Sangat terganggu
2 Banyak terganggu
3 Cukup terganggu
4 Sedikit terganggu
5 Tidak terganggu
2. Daya Tahan
a. Melakukan aktivvitas rutin (4-5)
b.. Aktivitas fisik (4-5)
c. Konsentrasi (4-5)
d. Daya tahan otot (4-5)
e. Hemoglobin (4-5)
Skala target outcome
1. Sangat terganggu
2. Banyak terganggu
3. Cukup terganggu
4. Sedikit terganggu
5. Tidak terganggu
personal dari aktivitas –aktivitas yang
konsisten dari kemampauan fisik , fisiologis
ketika
dan social.
d. Bantu klien dan keluarga untuk
mengidentifikasi kelemahan dalam level
aktivitas tertentu
b. Manajemen Energi
a. Kaji status fisiologis pasien yang menyebabkan
kelelahan sesuai dengan konteks usia dan
perkembangan
b. Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan
secara verbal mengeanai keterbatasan yang
alami
c. Gunakan instrumen yang valid untuk mengkur
kelelahan
d. Monitor intake/asupan nutrisi untuk
mengetahui sumber energi yang adekuat
a. hargai keyakinan individu terkait latihan fisik
c. Peningkatan Latihan
b. Gali hambatan untuk melakukan latihan
c. Dampingi individu dalam menentukan tujuan
jangka pendek dan jangka panjang dari latiahan
yang dilakukan

Ketidakefektifan pola
berhubungan hiperventillasi
3. Energi Psikomotor
a.Menunjukkan afek yang sesuai
dengan situasi (4-5)
b. Menunjukkan nafsu makan yang
normal (4-5)
c. Menunjukkan tingkat energi yang
stabil (4-5)
d. Menunjukkan kemampuan untuk
menyelesaikan tugas sehari-hari (4-
5)
Skala target outcome
1. Tidak pernah menunjakan
2. Jarang menunjukan
3. Kadang –kadang menunjukan
4.Sering menunjukkan
5. Secara konsisten menunjukkan
4. Tingkat kelelahan
a.Kelehan (4-5)
b. Kelesuan (4-5)
c. Sakit kepala (4-5)
d. Nyeri otot (4-5)
Skala target outcome
1 Berat
2 Cukukp berat
3 Sedang
4 Ringan
5 Tidak ada
nafas Setelah dilakukan tindakan asuhan NIC :
keperawatan selama 1x24 jam pola a. Manajemen Jalan Nafas a. Lakukan fisioterafi dada, sebagai mana
napas klien kembali efektif mestinya
NOC: b. Instruksikan bagaimana agar bisa melakukan
 1. Status Pernafasan
a. Frekuensi pernafasan (4-5)
b. Irama pernapasan (4-5)
c. Kedalam inspirasi (4-5)
d. Suara auskultasi nafas (4-5)
e. kepatenan jalan nafas (4-5)
f. Saturasi oksigen (4-5)
Skala target outcome
1 Deviasi berat dari kisaran normal
2. Deviasi yang cukup berat dari
kisaran normal
3. Deviasi sedang dari kisaran
normal
4. Deviasi ringan dari kisaran
normal
5. Tidak ada deviasi dari kisaran
normal
batuk efektif
c. Auskultasi suara, catat area yang ventilasiny
menurun atau tudak ada dan adanya suara nafas
d. Regulasi asupan cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan cairan.
b. Monitor pernafasan a. Monitorkecepatan, irama, kedalaman dan
kesulitan bernafas
b. Monitor suara nafas tambahan seperti ngorok
atau mengi
c. Monitor pola nafas (misalnya, Bradipnea,
takipneu, hipeventilasi, pernafasan kusmaul)
d. Monitor keluhan sesak nafas pasien, termasuk
kegiatan yang menigkatkan atau memperburuk
sesak nafas pasien, termasuk kegiatan yang
menigkatkan atau memperburuk sesak nafas
tersebut
e. Monitor peningkatan kelelahan, kecemasan dan
kekuranagn udara pada pasien