INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/20

PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER

A. LOKASI
1 Tidak didirikan di lokasi berbahaya

2 Tersedia transportasi umum dari dan menuju Puskesmas

3 Tersedia fasilitas parkir

4 Tersedia fasilitas pagar

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

5 (SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
B. BANGUNAN
6 Permanen

7 Terpisah dengan bangunan lain

8 Terdapat rumah dinas nakes

Tata letak ruang diatur dan dikelompokkan memperhatikan

9 zona infeksius dan non infeksius
Tata letak ruang diatur dan dikelompokkan memperhatikan
10 privasi kegiatan
Tata letak ruang diatur dan dikelompokkan memperhatikan
11 zona pelayanan

12 Terdapat lambang Puskesmas di depan bangunan Puskesmas

13 Terdapat ruangan administrasi/kantor

14 Terdapat ruangan Kepala Puskesmas

15 Terdapat ruangan rapat

16 Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medik

17 Terdapat ruangan tunggu

18 Terdapat ruangan pemeriksaan umum

19 Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat

 20 Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi

21 Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut

22 Terdapat ruangan ASI

23 Terdapat ruangan promosi kesehatan

24 Terdapat ruang farmasi

25 Terdapat ruangan persalinan

26 Terdapat ruangan rawat pasca persalinan

27 Terdapat laboratorium

28 Terdapat ruangan sterilisasi

29 Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur

30 Terdapat kamar mandi

31 Terdapat gudang umum

C. PRASARANA
32 Terdapat ventilasi ruangan

33 Terdapat pencahayaan ruangan

34 Terdapat sumber air bersih

35 Terdapat sistem pembuangan limbah

36 Terdapat sumber daya listrik

37 Terdapat sambungan telepon

38 Terdapat sistem proteksi petir

39 Terdapat alat pemadam kebakaran

40 Terdapat Kendaraan Puskesmas Keliling

41 Terdapat kendaraan Ambulans

D. PERALATAN
42 Terdapat set pemeriksaan umum

43 Terdapat set tindakan medis/gawat darurat

44 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu

45 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak

46 Terdapat set pelayanan KB

47 Terdapat set imunisasi

48 Terdapat set obgyn

49 Terdapat set insersi dan ekstraksi AKDR

50 Terdapat set resusitasi bayi

51 Terdapat set perawatan pasca persalinan

52 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut

53 Terdapat set promosi kesehatan

54 Terdapat set ASI

55 Terdapat set laboratorium

56 Terdapat set farmasi

57 Terdapat set sterilisasi

58 Terdapat set Puskesmas Keliling

59 Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat

60 Terdapat kit imunisasi

61 Terdapat kit UKS

62 Terdapat kit UKGS

63 Terdapat kit bidan

 64 Terdapat kit Posyandu

65 Terdapat kit kesehatan lingkungan

E. KETENAGAAN
66 Terdapat dokter atau DLP

67 Terdapat dokter gigi

68 Terdapat perawat

69 Terdapat Bidan

70 Terdapat Tenaga Kesmas

71 Terdapat tenaga kesling

72 Terdapat tenaga ahli teknologi lab medik

73 Terdapat tenaga gizi

74 Terdapat tenaga kefarmasian

75 Terdapat tenaga administrasi

F. PERIZINAN DAN REGISTRASI
76 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku

77 Mempunyai nomor registrasi Puskesmas

G. PENYELENGGARAAN
78 Kepala Puskesmas memenuhi kriteria

79 Memiliki struktur organisasi

80 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan

81 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan

82 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB

83 Melaksanakan pelayanan gizi

Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian

84 penyakit

85 Melaksanakan UKM Pengembangan

 86 Melaksanakan UKP

87 Melaksanakan manajemen Puskesmas

88 Melaksanakan pelayanan kefarmasian

Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan

89 masyarakat

90 Melaksanakan pelayanan laboratorium

TOTAL

KETERANGAN:
1. Hasil persentase ≥ 70% : Puskesmas memberikan pelayanan sesuai standar PMK 75/201
2. Hasil persentase ≤ 70% : Puskesmas belum memberikan pelayanan sesuai standar PMK
ANDAR PERMENKES 75/2014

NILAI NILAI HASIL

MAX (%)
1 0

1 1

1 1

0 1

1 1

0 1

1
1
1
1
1
0
1
0
1
0
1
0
1

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
0
1
0
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
1
1
1
0
1
0
1
1
1
1
 1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
 1
1
1
0
1
0
1
0
1
0

62 0 90 68.9

suai standar PMK 75/2014

nan sesuai standar PMK 75/2014
INSTRUMEN PEMANTAUAN PUSKESMAS MEMBERIKAN PELAYANAN SESUAI STANDAR PERMENKES 75/2014

NOMOR REGISTRASI PUSKESMAS :

NAMA PUSKESMAS : UPTD PUSKESMAS NON RAWAT INAP TOTO KATON
TANGGAL PUSKESMAS DIDIRIKAN : 1 JANUARI 2016
KECAMATAN : BATU PUTIH
KABUPATEN/KOTA : TULANG BAWANG BARAT
PROVINSI : LAMPUNG

PETUNJUK PENGISIAN:
DIISI ANGKA "1" DI KOLOM "YA" BILA PUSKESMAS MEMENUHI PARAMETER, DAN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA

HASIL
PERSYARATAN PUSKESMAS PARAMETER
YA TIDAK
A. LOKASI
1 Tidak didirikan di lokasi berbahaya 1

2 Tersedia transportasi umum dari dan menuju Puskesmas 0

3 Tersedia fasilitas parkir 1

4 Tersedia fasilitas pagar 0

Tidak didirikan di sekitar Saluran Udara Tegangan Tinggi

5 1
(SUTT) dan Saluran Udara Tegangan Ekstra Tinggi
B. BANGUNAN
6 Permanen 1

7 Terpisah dengan bangunan lain 1

8 Terdapat rumah dinas nakes 1

9 Terdapat lambang Puskesmas di depan bangunan Puskesmas 1

10 Terdapat papan/tulisan nama Puskesmas 1

11 Terdapat ruangan administrasi/kantor 1

12 Terdapat ruangan Kepala Puskesmas 1

13 Terdapat ruangan rapat 1

14 Terdapat ruangan pendaftaran dan rekam medik 1

15 Terdapat ruangan tunggu 1

16 Terdapat ruangan pemeriksaan umum 1

17 Terdapat ruangan tindakan/gawat darurat 1

18 Terdapat ruangan KIA, KB, dan Imunisasi 1

19 Terdapat ruangan kesehatan gigi dan mulut 1

20 Terdapat ruangan ASI 1

11
 21 Terdapat ruangan promosi kesehatan 1

22 Terdapat ruang farmasi 1

23 Terdapat ruangan persalinan 1

24 Terdapat ruangan rawat pasca persalinan 1

25 Terdapat laboratorium 1

26 Terdapat ruangan sterilisasi 1

27 Terdapat ruangan penyelenggaraan makanan/dapur 1

28 Terdapat kamar mandi 1

29 Terdapat gudang umum 1

C. PRASARANA
30 Terdapat ventilasi ruangan 1

31 Terdapat sumber air bersih 1

32 Terdapat sistem pembuangan limbah 0

33 Terdapat sumber daya listrik 1

34 Terdapat sambungan telepon 0

35 Terdapat sistem proteksi petir 0

36 Terdapat alat pemadam kebakaran 1

37 Terdapat Kendaraan Puskesmas Keliling 1

38 Terdapat kendaraan Ambulans 0

12
D. PERALATAN
39 Terdapat set pemeriksaan umum 0

40 Terdapat set tindakan medis/gawat darurat 0

41 Terdapat set pemeriksaan kesehatan ibu 0

42 Terdapat set pemeriksaan kesehatan anak 0

43 Terdapat set pelayanan KB 0

44 Terdapat set imunisasi 0

45 Terdapat set obgyn 0

46 Terdapat set insersi dan ekstraksi AKDR 0

47 Terdapat set resusitasi bayi 0

48 Terdapat set perawatan pasca persalinan 0

49 Terdapat set kesehatan gigi dan mulut 0

50 Terdapat set promosi kesehatan 0

51 Terdapat set ASI 0

52 Terdapat set laboratorium 0

53 Terdapat set farmasi 0

54 Terdapat set sterilisasi 0

55 Terdapat set Puskesmas Keliling 0

56 Terdapat kit Keperawatan kesehatan masyarakat 0

57 Terdapat kit imunisasi 0

58 Terdapat kit UKS 0

59 Terdapat kit UKGS 0

D.
PERAL 60 Terdapat kit bidan 0
ATAN
61 Terdapat kit Posyandu 0

62 Terdapat kit kesehatan lingkungan 0

E.
KETEN 63 Tersedia dokter atau DLP 1
AGAA
N 64 Tersedia dokter gigi 0

65 Tersedia perawat 1

66 Tersedia Bidan 1

67 Tersedia Tenaga Kesmas 1

68 Tersedia tenaga kesling 1

69 Tersedia tenaga ahli teknologi lab medik (Analis Lab) 1

13
 70 Tersedia tenaga gizi 0

71 Tersedia tenaga kefarmasian 1

72 Tersedia tenaga kesehatan lainnya 0

73 Tersedia tenaga administrasi 0

F.
PERIZI 74 Memiliki izin penyelenggaraan yang masih berlaku 0
NAN
DAN
REGIS 75 Mempunyai nomor registrasi Puskesmas 0
TRASI
G.
76 Kepala Puskesmas memenuhi kriteria di Pasal 33 PMK 75
PENYE 0
Tahun 2014 tentang Puskesmas
LENG
GARA
AN 77 Memiliki struktur organisasi 1

78 Melaksanakan pelayanan promosi kesehatan 1

79 Melaksanakan pelayanan kesehatan lingkungan 1

80 Melaksanakan pelayanan KIA dan KB 1

81 Melaksanakan pelayanan gizi 1

82 Melaksanakan pelayanan pencegahan dan pengendalian 1

penyakit

G.
PENYE 83 Melaksanakan UKM Pengembangan 1
LENG
GARA
AN 84 Melaksanakan UKP 1

85 Melaksanakan manajemen Puskesmas 1

86 Melaksanakan pelayanan kefarmasian 1

87 Melaksanakan pelayanan keperawatan kesehatan 0

masyarakat
88 Melaksanakan pelayanan laboratorium 1
ILAI 50 0

14
AI STANDAR PERMENKES 75/2014

AN ANGKA "0" DI KOLOM "TIDAK" JIKA PUSKESMAS TIDAK MEMENUHI PARAMETER

KETERANGAN

2 BUAH

15
SUMUR BOR

PLN 24 jam

1 Pusling kondisi baik

16
memenuhi 44,8%

memenuhi 18,9%

memenuhi 27,2 %

memenuhi 18 %

memenuhi 0%

memenuhi 0 %

memenuhi 37,5 %

memenuhi 0%

memenuhi 7%

memenuhi 18,2 %

memenuhi 0%

memenuhi 9%

memenuhi 11%

memenuhi 18,5 %

memenuhi 36 %

memenuhi 20%

memenuhi 8%

memenuhi 14,9%

memenuhi 57 %

memenuhi 40 %

memenuhi 21,2%

memenuhi 22,7%

memenuhi 6,7 %

memenuhi 3,7 %

1 orang

5 orang

13 orang

1 orang

17
sedang dalam pengajuan

sedang dalam pengajuan

belum mengikuti pelatihan manajemen puskesmas

SK No : 010/UPTD-PNRITK/SK/I/2018 dengan anggaran pelayanan

melalui dana BOK
SK No : 011/UPTD-PNRITK/SK/I/2018 dengan anggaran pelayanan
melalui dana BOK
SK No : 012/UPTD-PNRITK/SK/I/2018 dengan anggaran pelayanan
melalui dana BOK
SK No : 013/UPTD-PNRITK/SK/I/2018 dengan anggaran pelayanan
melalui dana BOK

SK No : 014/UPTD-PNRITK/SK/I/2018 dengan anggaran pelayanan

melalui dana BOK

SK No : 015/UPTD-PNRITK/SK/I/2018 dengan anggaran pelayanan

melalui dana BOK

SK No : 016/UPTD-PNRITK/SK/I/2018

SK No : 020/UPTD-PNRITK/SK/I/2018

SK No : 021/UPTD-PNRITK/SK/I/2018

Toto Katon, 2 Januari 2018

Kepala UPTD Puskesmas Non Rawat Inap Toto Katon

Dina Astiyanawati,dr.
NIP.18409152010012018

18
0