PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL

KOMPREHENSIF PADA NY ”H” PI A0 POST PARTUM

HARI PERTAMA DENGAN MASALAH NYERI PERINEUM
DI DESA TONGGONI JALAN HATI MULIA
TANGGAL 05 APRIL 2015
(SOAP)

No. register :
Tanggal masuk : 05 April 2015, jam 03.30 wita
Tanggal partus : 05 April 2015, jam 04.45 wita
Tanggal pengkajian : 05 April 2015, jam 07.00 wita

IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : Ny ”H” / Tn “R”
Umur : 31 tahun / 31 tahun
Nikah : 1 kali lamanya ± 8 tahun
Agama : Islam / Islam
Suku : Bugis / Bugis
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : JL. Hati mulia

SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ini persalinannya yang kedua dan tidak pernah
mengalami keguguran
2. Ibu mengatakan melahirkan tanggal 05 April 2015, jam 04..45 wita
3. Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
OBJEKTIF (O)
1. Keadaan umum ibu baik
2. Kesadaran Composmentis
3. Tanda-tanda vital dalam batas normal
- TD : 100/80 mmHg
-N : 80x/menit
-S : 36,5 0C
-P : 20x/menit
4. Tampak striae albicans
5. TFU 2 jrbpst
6. Kontraksi uterus baik, teraba bundar dan keras
7. Tampak pengeluaran lochia rubra, warna merah segar

ASSESMENT (A)
PIII A0, Post partum hari pertama dengan masalah nyeri perineum

PLANNING (P)
Tanggal 05 April 2015, jam 07.10 wita
1. Memberitahu kepada ibu tentang tindakan yang akan di lakukan; Ibu
mengerti dan bersedia di berikan tindakan
2. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan; sudah
dilakukan
3. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu baik
4. Mengobservasi Tanda - tanda vital ibu dan bayi :
a. Ibu
- TD : 100 / 80 mmHg
- N : 80 x / menit
- S : 36,5 0C
- P : 20 x / menit
 b. Bayi
- Denyut jantung : 130 x / menit
- Suhu : 36,8 0C
- Respirasi : 42 x / menit
5. Melakukan observasi pengeluaran lochia, TFU, dan Kontraksi uterus;
pengeluaran lochia rubra, TFU 2 jbpst, kontraksi uterus baik teraba
bundar dan keras.
6. Menjelaskan pada ibu penyebab nyeri bahwa itu hal yang normal dan
nyeri berasal dari luka akibat persalinan dan akan sembuh dengan
sendirinya;Ibu mengerti dan mulai beradaptasi dengan rasa nyeri
7. Menganjurkan kepada ibu untuk menjaga kebersihan diri (personal
hygiene) terutama pada daerah genitalia, seperti mengganti pakaian
dalam saat basah/lembab, dan membersihkan daerah genitalia
menggunakan sabun dan air hangat setiap sudah BAK/BAB; Ibu mengerti
dan akan menjaga kebersihan diri utamanya daerah genitalia seperti
mengganti pakaian dalam setiap basah/lembab dan menggunakan sabun
setiap sudah BAK/BAB.
8. Menjelaskan pada ibu manfaat ASI yaitu:
a. Manfaat ASI untuk bayi:
1) ASI merupakan sumber makanan yang mengandung nutrisi yang
lengkap untuk bayi.
2) ASI dapat meningkatkan daya tahan tubuh bayi karena
mengandung berbagai zat anti body sehingga akan jarang sakit.
3) ASI meningkatkan kecerdasan.
4) Dengan menyusui maka akan terjalin rasa kasih saying antara ibu
dengan bayi.
5) Menunjang perkembangan motorik sehingga akan lebih cepat bisa
berjalan.
 b. Manfaat untuk ibu yaitu:
1) Membantu ibu memulihkan diri dari proeses persalinanya.
2) Membantu kontraksi rahim lebih cepat dan memperlabat
perdarahan.
3) Ibu dapat mencurahkan kasih saying sepenuhnya pada bayi dan
membuat bayi merasa lebih nyaman.
Ibu mengerti penjelasan dan mengetahui manfaat ASI bagi bayi
maupun bagi dirinya sendiri.
9. Menganjurkan pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin tanpa
menjadwal, karena menyusui yang lebih sering akan meningkatkan
produksi ASI; ibu mengerti dan akan menyusui bayinya sesering
mungkin.
10. Mengajarkan cara menyusui yang baik dan benar seperti:
a. Posisi yang baik: Seluruh badan bayi tersangga dengan baik, kepala
dan tubuh bayi lurus, badan bayi menghadap ke dada ibu, badan bayi
dekat ke ibu.
b. Adapun cara perlekatan yang sebagai berikut: dagu bayi menempel
payudara, dagu bayi terbuka lebar, bibir bawah membuka keluar,
areola bagian atas tampak banyak keluar; ibu mengerti dan bersedia
melakukan.
11. Menganjurkan ibu untuk mengkomsumsi makanan berserat seperti sayur
utamanya sayuran hijau dan buah-buahan seperti pepaya akan
memperlancar produksi ASI dan memperlancar BAB; Ibu mengerti dan
akan mengkomsumsi makanan berserat.
12. Menganjurkan ibu untuk istrahat lebih banyak, karena iya sedang
mengalami proses penyembuhan setelah melahirkan, dan iya juga
sedang menyusui bayinya. Istrahat akan membantu rahim ibu agar tetap
mengeras dan lebih cepat menyusup ukurannya, dengan demikian dapat
mengurangi perdarahan. Hal ini juga dapat membuat ibu lebih kuat dan
lebih cepat proses penyembuhannya.
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
KOMPREHENSIF PADA NY “H” PI A0 POST PARTUM
HARI KE VI DI DESA TONGGONI JL. HATI MULIA
TANGGAL 11 APRIL 2015
(SOAP)

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu melahirkan tanggal 05 April 2015, jam 04.45 wita
2. Ibu mengatakan ASInya lancar
3. Ibu mengatakan masih ada cairan yang keluar bewarna merah kecoklatan
dan berlendir dari jalan lahir
4. Nyeri luka perineum sudah hilang

DATA OBJEKTIF (O)

1. KU ibu baik
2. kesadaran composmentis
3. Tanda – tanda Vital:
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 82 x / menit
- Suhu : 36, 5⁰C
- Pernafasan :24 x /menit
4. Payudara mengeras dan ASInya menetes-netes
5. TFU pertengahan antara symfisis dan pusat
6. Pengeluaran lochia sanguilenta

ASSESMENT ( A )
Post partum hari ke VI serta keadaan ibu baik

PLANNING ( P )
Tanggal 11 April 2015, jam 08.35 wita - 09.30 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa
keadaan ibu baik; Ibu dan keluarga mengerti akan keadaan ibu
2. Mengobservasi TTV
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 82 x/menit
- Suhu : 36,5⁰C
- Pernafasan : 24 x/menit
3. Mengobservasi TFU dan pengeluaran lochia
- TFU pertengahan antara symfisis dan pusat
- Pengeluaran lochia sanginolenta dan tidak berbau busuk
4. Mengobservasi tanda – tanda infeksi pada luka perineum seperti adanya
pembengkakan dan lochia berbau busuk; Tidak terdapat tanda-tanda
infeksi pada luka perineum
5. Perawatan payudara, dengan cara mengompres air hangat dan air dingin
secara bergantian sebelum dan seudah menyusui. Serta menyusui
sampai kedua payudara kosong
6. Menganjurkan pada ibu untuk memakai KB pasca salin yaitu ibu sudah
bisa memakai kontrasepsi pada hari ke -29 sampai 42 hari
7. Memberikan konseling macam-macam alat KB, mekanisme kerja,
keuntungan dan efek samping seperti IUD, Implant, Pil, Kondom, dll
1) IUD adalah alat kontrasepsi dalam rahim. Mekanisme kerja sperti
timbulnya reaksi radang local yang non spesifk di dalam cavum uteri.
Keuntunganya yaitu kehilangan darah haid lebih sedikit, penggunana
kontraepsi dalam jangka panjang. Kerugian: lebih mahal
2) Implant adalah suatu alat kontrasepsi untuk mencegah terjadinya
kehamilan yang di pasang pada lengan akseptor. Mekanisme kerja:
mengentalkan lender servik. Keuntungan: Tidak ada efek samping
yang disebabkan efek estrogen. Kerugian: Insersi dan pengeluaran
harus dilakukan oleh tenaga kesehatan. Efek samping: gangguan
haid
3) Pil adalah suatu alat kontrasepsi yang akan menggantikan produksi
normal estrogen dan progesterone oleh ovarium. Mekanisme kerja:
menekan ovolasi mencegah implantasi. Keuntungan: resiko terhadap
kesehatan kecil dan tidak menganggu hubungan seksual. Efek
samping: pusing dan sakit kepala.
4) Kondom adalah suatu sarung karet yang tipis, berwrna atau tidak
berwarna di pakai utuk melingkupi penis sewaktu melakukan
hubungan seksual. Mekanisme kerja; mencegah sperma masuk ke
saluran reproduksi wanit. Keuntungan: murah mencegah PMS. Efek
samping: berkurangnya sensitifitas galans penis.
5) Suntik 3 bulan memiliki kandungan metroxyprgestrne dan acetate
150 ml/ 3 ml. Mekanisme kerja KB suntik 3 bulan yaitu: Mencegah
ovulsi, mengentalkan lender serviks, menjadikan selaput lender rahim
tipis dan atrofi, menghambat transportasi gamet. Efek samping dari
KB suntik 3 bulan yaitu: Timbul perdarahan ringan (bercak) pada
awal pemakaian. rasa pusing, mual, sakit dibagian bawah perut,
kenaikan BB 1 – 2 kg dan kesuburan lebih lambat kembali.
keuntungan KB suntik 3 bulan yaitu: Sangat efektif, pencegahan
kehamilan jangka panjang, sedikit efek samping, tidak terpengaruh
hubungan seksual dan klien tidak perlu menyimpan dan minum obat
suntik; Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan bersedia
mendiskusikan dengan suaminya
8. Menganjurkan pada ibu untuk melanjutkan minum obat sesuai dengan
dosis yang telah ditentukan.
- Amoxilin : 3×1 /hari
- Metilat : 3×1/hari.
- Biosanbe : 1×1 /hari.

PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL

KOMPREHENSIF PADA NY “H” PI A0 POST PARTUM
HARI KE XV DI DESA TONGGONI JL. HATI MULIA
TANGGAL 20 APRIL 2015
(SOAP)
DATA SUBJEKTIF (S)
1. Ibu mengatakan ASInya lancar.
2. Ibu mengatakan masih ada sedikit cairan yang keluar berwarna kuning
kecoklatan dari jalan lahir

DATA OBJEKTIF (O)

1. Kesadaran composmentis
2. TTV Ibu :
- TD : 130 / 80 mmHg
- N : 80 kali / menit
- P : 24 kali /menit
- S : 36,50 C
3. Payudara terasa padat karena ASI
4. TFU tidak teraba
5. Pengeluaran Lochia alba

ASSESMENT (A)
Postpartum hari ke – XV dan Keadaan ibu baik

PLANNING (P)
Tanggal 20 April 2015, jam 10.35 wita – 11.20 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa
keadaan ibu baik; Ibu dan keluarga mengerti akan keadaan ibu
2. Mengobservasi TTV Ibu :
- TD : 130 / 80 mmHg
- S : 36,50 C
- N : 80 kali / menit
- P : 24 kali /menit
3. Mengobservasi TFU dan pengeluaran lochia
- TFU tidak teraba
- Pengeluaran lochia Serosa dan tidak berbau busuk
4. Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makanan yang
mengandung gizi seimbang, terutama makan yang banyak mengandung
serat seperti buah dan sayur untuk memenuhi kebutuhan nutrisi ibu,
sehingga ASI nya dapat berjalan lancar dan dapat memperlancar BAB
ibu
5. Menganjurkan ibu untuk memakai KB pasca salin; Ibu bersedia mamakai
KB suntik 3 bulan
6. Menganjurkan pada ibu untuk memulai hubungan seksual sebaiknya
dilakukan setelah darah merah berhenti dan ibu dapat memasukkan satu
atau dua jarinya kedalam vagina tanpa rasa nyeri. Sedangkan menurut
budaya hubungan suami istri dilakukan pada masa waktu tertentu,
misalnya setelah 40 hari atau 6 minggu setelah persalinan; Ibu mengerti
dan bersedia melakukannya
7. Mengajarkan ibu cara melakukan senam nifas, seperti senam untuk
mengencangkn paha dalam, yaitu dengan :
- Duduk dimatras, pertemukan kedua kaki dan biarkan kedua lutut
menghadap keluar.
- Condongkan badan sedikit kedepan, buang nafas saat anda
merasakan paha dalam mengalami peregangan, tarik otot
selangkangan.
- Tahan posisi ini hingga delapan hitungan.
- Dekatkan kedua lutut kembali.
ibu mengerti dengan apa yang diajarkan, dan bersedia untuk
melakukan senam nifas.
8. Menjelaskan pada ibu manfaat dari senam nifas, yaitu : mengurangi rasa
stress atau tegang, mengencangkan bokong, mengencangkan otot
panggul, dan mengencangkan paha dalam; ibu mengerti dengan
penjelasan yang diberikan.
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL
KOMPREHENSIF PADA NY “H” PI A0 POST PARTUM
HARI KE-XX DI DESA TONGGONI JL. HATI MULIA
TANGGAL 25 APRIL 2015
(SOAP)

DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan ASInya lancar
2. Sudah tidak ada cairan yang keluar dari jalan lahir

DATA OBJEKTIF (O)

1. Kesadaran composmentis
2. TTV Ibu :
- TD : 130 / 80 mmHg
- S : 36,50 C
- N : 82 kali / menit
- P : 24kali /menit
3. Payudara terasa padat karena ASI
4. TFU tidak teraba

ASSESMENT (A)
Post partum hari ke XX dan Keadaan ibu baik.

PLANNING (P)
Tanggal 25 April 2015, jam 09.30 wita – 10.30 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa
keadaan ibu baik; Ibu dan keluarga mengerti akan keadaan ibu.
2. Mengobservasi TTV Ibu :
TD : 130 / 80 mmHg S : 36,50 C
N : 80 kali / menit P : 24 kali /menit
3. Mengobservasi TFU dan pengeluaran lochia
- TFU tidak teraba
- Sudah tidak ada cairan yang keluar pada jalan lahir
4. Menjelaskan kembali kepada ibu tentang macam-macam alat KB,
mekanisme kerja, keuntungan dan efek samping seperti IUD, Implant,
Pil, Kondom, dll
1) IUD adalah alat kontrasepsi dalam rahim. Mekanisme kerja sperti
timbulnya reaksi radang local yang non spesifk di dalam cavum uteri.
Keuntunganya yaitu kehilangan darah haid lebih sedikit, penggunana
kontraepsi dalam jangka panjang. Kerugian: lebih mahal
2) Implant adalah suatu alat kontrasepsi untuk mencegah terjadinya
kehamilan yang di pasang pada lengan akseptor. Mekanisme kerja:
mengentalkan lender servik. Keuntungan: Tidak ada efek samping
yang disebabkan efek estrogen. Kerugian: Insersi dan pengeluaran
harus dilakukan oleh tenaga kesehatan. Efek samping: gangguan
haid.
3) Pil adalah suatu alat kontrasepsi yang akan menggantikan produksi
normal estrogen dan progesterone oleh ovarium. Mekanisme kerja:
menekan ovolasi mencegah implantasi. Keuntungan: resiko terhadap
kesehatan kecil dan tidak menganggu hubungan seksual. Efek
samping: pusing dan sakit kepala.
4) Kondom adalah suatu sarung karet yang tipis, berwrna atau tidak
berwarna di pakai utuk melingkupi penis sewaktu melakukan
hubungan seksual. Mekanisme kerja; mencegah sperma masuk ke
saluran reproduksi wanit. Keuntungan: murah mencegah PMS. Efek
samping: berkurangnya sensitifitas galans penis.
5) Suntik 3 bulan memiliki kandungan metroxyprgestrne dan acetate
150 ml/ 3 ml. Mekanisme kerja KB suntik 3 bulan yaitu: Mencegah
ovulsi, mengentalkan lender serviks, menjadikan selaput lender rahim
tipis dan atrofi, menghambat transportasi gamet. Efek samping dari KB
suntik 3 bulan yaitu: Timbul perdarahan ringan (bercak) pada awal
pemakaian. rasa pusing, mual, sakit dibagian bawah perut, kenaikan
BB 1 – 2 kg dan kesuburan lebih lambat kembali. keuntungan KB
suntik 3 bulan yaitu: Sangat efektif, pencegahan kehamilan jangka
panjang, sedikit efek samping, tidak terpengaruh hubungan seksual
dan klien tidak perlu menyimpan dan minum obat suntik.
:Ibu mengerti dengan penjelasan yang di berikan dan bersedia
memakai KB sentik 3 bulan.