FORMULIR DATA PELAMAR

DATA DIRI

1. No. KTP : 1906047004910003

2. Nama Lengkap (tanpa gelar) : Firdhawati
3. Tempat Lahir : Kelapa Kampit
4. Tanggal Lahir : 30 April 1991
5. Tempat Tinggal :
a. Alamat : Dsn Penirukan
b.Kota /Propinsi : Kepulauan Bangka Belitung
c. Kode Pos : 33471
6. No. Telp/Hp : 081929702957
7. Alamat Email : Firdawati13@yahoo.com
8. Nama Sekolah / Akademi / Universitas : Akademi Keperawatan Pem. Kab. Belitung
9. Tahun Lulus : 2011
10. Nilai rata-rata ijazah / IPK : 2,95
11. No. Ijazah : 308090
12. Instansi yang dilamar : (5706 : Kabupaten Belitung Timur)
13. Lokasi Penempatan yang dilamar : Kabupaten Belitung Timur
14. Formasi Jabatan yang dilamar : Tenaga Kesehatan
15. Kualifikasi Pendidikan : DIII KEPERAWATAN
16. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

Dengan ini saya Menyatakan bahwa data yang saya isi adalah BENAR dan saya bersedia
menerima sanksi apabila melanggar atau memberikan keterangan/data yang tidak sesuai dengan
pernyataan ini.

Kelapa Kampit, 21 September 2013

Pelamar

Firdhawati