POLA : SG-PPG

LEMBAR IDENTITAS

Nama : BAGUS PAMBAJENG NP, S.Pd.

NIP/NIY :
NUPTK : 0536766666110012
Unit Kerja : SMK NU MAARIF KUDUS
Alamat Unit Kerja : Desa Pasuruan Lor RT. 01 RW. 02
Kecamatan Jati
Kabupaten Kudus
No. HP : 085667841676
 PAS FOTO

KATEGORI : SG-PPG
JENJANG : SMK
KODE MAPEL :
NAMA MAPEL : SEJARAH INDONESIA
NUPTK : 0536766666110012
NAMA : BAGUS PAMBAJENG NP, S.Pd.
UNIT KERJA : SMK NU MAARIF KUDUS
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BAGUS PAMBAJENG NOOR P, S.Pd.
NIP :
Tempat Tanggal Lahir : BLORA, 04 PEBRUARI 1988
NUPTK : 0536766666110012
Unit Kerja : SMK NU MAARIF KUDUS
Alamat Unit Kerja : Desa Pasuruan Lor RT. 01 RW. 02 Kecamatan Jati

Dengan ini saya menyatakan bahwa :

1. Bukti fisik di dalam berkas/dokumen yang saya lampirkan untuk keperluan
sertifikasi guru ini benar dan absah adanya, dan jika di kemudian hari ternyata bukti
fisik saya tidak benar dan tidak absah, saya bersedia menerima sanksi dan dampak
hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku, termasuk digugurkan
sebagai peserta sertifikasi tahun 2016.

2. Khusus bagi calon peserta SG-PPG, bersedia mengikuti dan membiayai sendiri
seluruh proses sertifikasi guru.

Kudus, April 2016

Calon Peserta Sertifikasi,

BAGUS PAMBAJENG NP, S.Pd.

 VERIFIKASI KELENGKAPAN BERKAS / DOKUMEN

KATEGORI : SG-PPG
JENJANG : SMK
KODE MAPEL : 027
NAMA MAPEL : SEJARAH INDONESIA
NUPTK : 0536766666110012
NAMA : BAGUS PAMBAJENG NOOR P, S.Pd.

CATATAN VERIFIKASI
NO KOMPONEN DOKUMEN YANG DIVERIFIKASI KEPALA
DINAS LPMP LPTK
SEKOLAH
Keabsahan
Format A1 yang telah ditandatangani oleh
1
Kepala Dinas Pendidikan Prov/Kab/Kota
Kebenaran

Pakta Integritas dari peserta bahwa berkas Keabsahan

2 / dokumen yang diserahkan dapat
dipertanggungjawabkan keabsahannya Kebenaran

Keabsahan
3 IJAZAH Kebenaran
Relevansi
Keabsahan
4 SK MENGAJAR
Kebenaran

SK KEPEGAWAIAN (SK GTT, SK PNS / Keabsahan

5
GTY, dari pertama hingga terakhir) Kebenaran
Paspoto terbaru bukan polaroid ukuran 3x4 Keabsahan
6 cm sebanyak 4 lembar
Kebenaran
KHUSUS PESERTA SERTIFIKASI GURU KEDUA
SK mutasi yang ditandatangani oleh Bupati Keabsahan
/ Walikota atau pejabat yang berwenang
(jika ada) Kebenaran
Surat Keterangan dari Kepala Sekolah dan
disetujui oleh Kepala Dinas Pendidikan bagi
Keabsahan
guru PNS bersertifikat TIK, KKPI,
Ketrampilan, IPA SMK, IPS SMK dan
Kewirausahaan yang diberi tugas
7 mengampu mata pelajaran lain sesuai
Kebenaran
kualifikasi/latar belakang S1/D.IV yang
dimiliki
Surat keterangan dari Kepala Sekolah dan
Keabsahan
disetujui oleh Kepala Dinas Pendidikan
Provinsi/Kab/Kota bagi guru bukan PNS
yang diberi tugas mengampu mata Kebenaran
pelajaran lain oleh Yayasan
Fotocopy sertifikasi pendidik yang sudah Keabsahan
dimiliki (jika ada) Kebenaran
Keabsahan
Surat Keterangan sehat Jasmani dan
8
Rohani dari Dokter Pemerintah Kebenaran

Tanggal

Tanda Tangan

Verifikator