NAMA :

USIA :

JENIS KELAMIN :

ALAMAT :

PENDIDIKAN :

PEKERJAAN :

NO. PERTANYAAN YA TIDAK

Faktor Lingkungan
1. Apakah disekitar rumah anda terdapat tikus?
2. Apakah rumah anda dekat dengan sungai?
3. Apakah rumah anda terdapat selokan/got?
4. Apakah rumah anda terdapat genangan air?
5. Apakah rumah anda terdapat tumpukan sampah? (bila iya apakah dalam
kondisi tertutup/terbuka)
6. Apakah rumah anda termasuk daerah rawan banjir?
7. Apakah anda memelihara hewan dirumah?
8. Apakah pekerjaan anda berhubungan dengan air/tanah/hewan/sampah?
9. Apakah sumber air yang anda dapatkan dari tempat terbuka?
10. Apakah rumah anda terdapat saluran pembuangan limbah? (bila iya saluran
tertutup atau terbuka)
11. Apakah didaerah anda terdapat tempat untuk pengumpulan sampah? (bila iya
berapa jarak dari rumah anda)
12. Apakah rumah anda terdapat jendela atau pintu yang selalu terbuka?
13. Apakah rumah ada berdinding tembok? (bila tidak sebutkan jenis dindingnya,
apakah dinding papan, kayu, atau bambu?
14. Apakah rumah anda terdapat plafon?
Faktor Perilaku
15. Apakah anda sering kontak dengan tikus/bangkai tikus?
16. Apakah anda sering kontak dengan hewan peliharaan?
17. Apakah anda sering mandi/mencuci disungai?
18. Apakah setelah melakukan kegiatan anda selalu mencuci tangan?
19. Apakah anda sering menggunakan deterjen atau desinfektan ketika mencuci?
20. Apakah ketika mencuci tangan anda memakai sabun?
21. Apakah bahan makanan dirumah anda baik yang mentah atau matang selalu
diberi penutup?
22. Apakah ditubuh anda sering terdapat luka? (bila iya apakah ditutup atau tidak)
23. Apakah ketika bekerja anda menggunakan alat pelindung diri seperti
sepatu/sandal, masker, atau sarung tangan?