Anda di halaman 1dari 1

DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

PUSKESMAS PULOKULON I
Jl. Raya Panunggalan No. 132 Telp. (0292) 7700913 Panunggalan
Kecamatan Pulokulon – Kabupaten Grobogan

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 440 /321 / VI/2016

Menindaklanjuti surat Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Grobogan


No 440/1739/2016 Tanggal 16 Juni 2016 tentang Rekonsiliasi dan Verifikasi
Program Jaminan Kesehatan Nasional yang menugaskan pada Kepala
Puskesmas untuk membuat Surat Pernyataan.
Dengan ini kami menyatakan bahwa berkaitan dengan angka
pendapatan yang telah kami buat untuk selanjutnya tidak akan melakukan
perubahan angka pendapatan dan pengeluaran bulan yang terlewati paska
pelaksanaan rekonsiliasi dan verifikasi.
Demikian pernyataan yang kami buat sesuai dengan permintaan dan
untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan


Kepala UPTD Puskesmas Pulokulon I

RIJADI AZIKIN, SKM, M.Kes


NIP.196203011986031016

Tembusan:Kepada Yth
1. Arsip

Anda mungkin juga menyukai