Dupak Dok Gigi Wawan 2017

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN
BULAN : Januari 2017

NAMA drg. Zuhri Kurniawan UNIT ORGANISASI
NIP 19770227 200701 1 011
JABATAN Dokter Gigi Muda
GOLONGAN RUANG Penata Tk.I-III/d
Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

N0 BUTIR KEGIATAN Satuan
kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I PENDIDIKAN
A Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapatkan 150 Ijasah
Gelar / Ijazah
B Mengikuti Pendidikan Dan Pelatihan Kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL )
1 Lamanya lebih dari 960 jam atau lebih 15 Sertifikat

2 Lamanya : 641 s/d 960 jam 9 Senifikat
3 Lamanya : 481 s/d 640 jam 6. Sertifikat
4 Lamanya : 161 s/d 480 jam 3 Sertifikat
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
A Melakukan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Klinis
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.021 Tiap 10 Pasien
1 2 2 1 1 3 2 3 3 1 3 1 2 3 2 2 3
b. Konsul Pertama 0.044 Tiap 10 Pasien
1 2 2 1 1 3 2 3 3 1 3 1 2 3 2 2 3
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan rnulut speslalistik
1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1
1 1 2 1 1 2 1 1 1 1 1 2 1 1 2 2 1
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis 0.05 Tiap 10 Pasien
konsultan
1 2 1 2 1 1 3
4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter 0.13 Tiap 10 Kasus
Gigi Umum Tingkat Sedang
1 1 1
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0.2 Tiap 10 Kasus
Kompleks Tingkat I
1 2 1 1 1
6 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis 0.1 Tiap 10 Kasus
konsultan
1 1 1
kredit 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
B Pelayanan kesehatan liannya untuk masyarakat
7 Menerima Konsultasi dari pasien / masyarakat 0.08 Tiap 10 Kasus
1 1
8 Mengadakan dan Menerima Konsultasi dgn/ dari tenaga 0.06 Tiap 10 Kasus
Kesehatan Lainnya
1 1 2
9 Melakukan Tindakan darurat medik Umum 0.2 Tiap 10 Kasus
1
10 Melakukan Tindakan darurat medik gigi dan mulut 0.5 Tiap 10 Kasus
1 1
11 Melakukan catatan medik dan mulut pasien rawat jalan 0.02 Tiap 10 Kasus
1 2 2 1 1 3 2 3 3 1 3 1 2 3 2 2 3
Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.02 Tiap 10 Kasus
5 2 4 2 2 2 4 5 4 2 7 6 2 2 4 5 6
12 Mengadakan atau Menerima rujukan medik 0.05 Tiap 10 Kasus
1 1 2
13 Menguji Kesehatan gigi dan mulut 0.07 Setiap Kali
3 2 3
14 Melakukan Kegiatan Bantuan / partisipasi masyarakat 1 Setiap Kali
1
15 Melakukan tugas sebagai kepala instansi Medik 1 Tiap Tahun
16 Melakukan tugas jaga
a. Panggilan / on call 0.012 Setiap Kali
2 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Ditempat / RS 0.16 Setiap Kali
1 1 1 1 1 1
c. Sepi pasien 0.16 Setiap Kali
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi dan mulut
17 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah 2 Setiap Kali

penyakit menular
18 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 2 Setiap Kali 1
19 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.2 Setiap Kali
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
1 Mengidentifikasikan masalah kesehatan Masyarakat 0.09 /kali
2 Merencanakan pemecahan masalah Kesehatan Masyarakat 0.09 /kali
3 Melakukan evaluasi kesehatan masyarakat 0.09 / kali

1
4 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan 0.21 /kali
mulut
5 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.021 / kali 1
6 Memberikan pengarahan di bidang kesehatan 0.021 Setiap kali
masyarakat,setiap kali melakukan
1
7 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0.025 Setiap 10
masyarakat setiap 10 kader
kredit 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21
IV PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN
Menjadi anggota Organisasi Profesi Tingkat Kab/Kotamadya,setiap tahun sebagai
1 Pengurus 0.5 /6 bln 1

2 Anggota 0.25 /6 bln
Mengikuti Seminar / Lokakarya 1 / kali
Mengetahui
DIREKTUR Dokter Gigi Yang Dinilai
RSUD PRATAMA AWET MUDA NARMADA
dr.AAN.PUTRA SURYANATHA drg. Zuhri Kurniawan

NIP.19641224 199803 1 007 NIP. 19770227 200701 1
BULAN : Februari 2017
NAMA : drg. Zuhri Kurniawan UNIT ORGANISASI
NIP : 19770227 200701 1 011
JABATAN : Dokter Gigi Muda
GOL RUANG : Penata Tk.I-III/d
:
kredit 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 16 17 18 20 21
I PENDIDIKAN
Gelar / Ijazah
B


2 2 1 1 2 3 2 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2
2 2 1 1 2 3 2 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 2
konsultan
1 1 1 1 1 1
4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh 0.13 Tiap 10 Kasus
Dokter Gigi Umum Tingkat Sedang
2 1
Kompleks Tingkat I
1 1 1 1
konsultan
1
kredit 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 16 17 18 20 21
7 Menerima Konsultasi dari pasien / masyarakat 0.08 Tiap 10 Kasus 1
Kesehatan Lainnya
1 1
10 Melakukan Tindakan darurat medik gigi dan mulut 0.5 Tiap 10 Kasus 1
2 2 1 1 2 3 2 1 2 2 2 2 1 2 1 2 2
4 2 4 3 2 5 2 3 4 2 2 2 4 5 2 1 2
12 Mengadakan atau Menerima rujukan medik 0.05 Tiap 10 Kasus 1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1

penyakit menular
18 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 2 Setiap Kali

1

mulut
5 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.021 / kali

1
7 masyarakat,setiap kali melakukan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0.025 Setiap 10

kredit
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 Pengurus 0.5 /6 bln
1
Mengetahui
NIP.19641224 199803 1 007 NIP. 19770227 200701 1

BULAN : Maret 2017
NIP 19770227 200701 1 011

kredit 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I PENDIDIKAN
Gelar / Ijazah

2 3 1 1 3 1 2 3 1 1 2 3 2 1 1 3 3 2
2 3 1 1 3 1 2 3 1 1 2 3 2 1 1 3 3 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
konsultan
1 1 1 1
1 2
Kompleks Tingkat I
1 2 1
konsultan
1 1
kredit 1 2 3 4 5 7 8 10 11 12 14 15 16 17 18 19 21

Kesehatan Lainnya
1 1
1 1
2 3 1 1 3 1 2 3 1 1 2 3 2 1 1 3 3 2
12 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.02 Tiap 10 Kasus
5 4 2 8 4 7 5 3 2 4 2 2 2 4 2 3 3 4

1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1

penyakit menular
1

mulut
kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Mengikuti Seminar / Lokakarya 1 / kali 1 1 1
Mengetahui

NIP.19641224 199803 1 007 NIP. 19770227 200701 1
BULAN : April 2017
NIP 19770227 200701 1 011

kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I PENDIDIKAN
Gelar / Ijazah


2 2 1 2 2 2 1 3 2 1 2 3 2 3 2 1 2
2 2 1 2 2 2 1 3 2 1 2 3 2 3 2 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
konsultan
1 1 1
2 2
Kompleks Tingkat I
1
konsultan
1
kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1
B
Kesehatan Lainnya
1 1
2 2 1 2 2 2 1 3 2 1 2 3 2 3 2 1 2
2 2 2 3 2 3 3 4 3 2 1 2 3 4 7 5 2
13 Mengadakan atau Menerima rujukan medik 0.05 Tiap 10 Kasus 1 1 1 1 1
14 Menguji Kesehatan gigi dan mulut 0.07 Setiap Kali 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1

penyakit menular


mulut

kredit 1 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 15 17 18 19 20 21
Mengetahui

NIP.19641224 199803 1 007 NIP. 19770227 200701 1
BULAN : Mei 2017
NIP 19770227 200701 1 011

kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I PENDIDIKAN
Gelar / Ijazah


a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.021 Tiap 10 Pasien 2 2 1 3 2 2 1 1 3 1 2 1 1 3 2 1
b. Konsul Pertama 0.044 Tiap 10 Pasien 2 2 1 3 2 2 1 1 3 1 2 1 1 3 2 1
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.021 Tiap 10 Pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1
b. Konsul Pertama 0.044 Tiap 10 Pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 2 1
konsultan
1
1 1
Kompleks Tingkat I
1 1
konsultan
1 1
kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

Kesehatan Lainnya
1 1
2 2 1 3 2 2 1 1 3 1 2 1 1 3 2 1


a. Panggilan / on call 0.012 Setiap Kali 1 1 1 1 1 1 1 1 1
17
b. Ditempat / RS 0.16 Setiap Kali 1 1 1 1 1 1 1

c. Sepi pasien 0.16 Setiap Kali 1

penyakit menular

mulut


kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1
Mengetahui

NIP.19641224 199803 1 007 NIP. 19770227 200701 1
BULAN : Juni 2017
NIP 19770227 200701 1 011

kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
I PENDIDIKAN
Gelar / Ijazah

3 1 3 1 4 2 7 1 5 5 3 2 4 3 5 2 3
3 1 3 1 4 2 7 1 5 5 3 2 4 3 5 2 3
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
konsultan
1 1 1 3
1 2
Kompleks Tingkat I
2 1
konsultan
1 1
kredit 1 2 3 3 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 19 20 21
1
Kesehatan Lainnya
10 Melakukan Tindakan darurat medik gigi dan mulut 0.5 Tiap 10 Kasus 1 1
3 1 3 1 4 2 7 1 5 5 3 2 4 3 5 2 3
2 3 5 4 3 2 2 2 3 3 4 5 3 3 3 4 3
1 1 1 1

2 1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1 1

penyakit menular
1 1

mulut
kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1
Mengetahui

NIP.19641224 199803 1 007 NIP. 19770227 200701 1
ORGANISASI : RSUD PRATAMA AWET MUDA NARMADA
AL JML JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0
0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
1 2 1 3 2 2 2 48 1.01
1 2 1 3 2 2 2 48 2.11
1 1 1 1 2 1 1 30 0.63
1 1 1 1 2 1 1 30 1.32
1 1 13 0.65
3 0.39
1 1 8 1.60
1 1 5 0.50
AL JML JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 3 0.24
1 2 7 0.42
1 0.20
2 1.00
1 2 1 3 2 2 2 48 0.96
4 2 6 4 5 5 2 92 1.84
4 0.20
3 11 0.77
1 1.00
0 0.00
1 1 1 14 0.17
1 1 1 1 10 1.60
0 0.00
0 0.00
1 2.00
0 0.00
0 0.00
0 0.00
1 0.09
0 0.00
1 0.02
1 2 0.04
0 0.00
AL JML JUMLAH
23 24 25 26 27 30 31 TOTAL AK
1 0.50
0 0.00
0 0.00
19.26
r Gigi Yang Dinilai
uhri Kurniawan
9770227 200701 1 011
AL JML JUMLAH
22 23 24 25 27 28 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 1 1 2 37 0.777
1 1 1 1 1 2 37 1.628
0 0
1 2 1 1 2 18 0.378
1 2 1 1 2 18 0.792
1 1 1 9 0.45
1 1 5 0.65
2 6 1.2
1 2 0.2
AL JML JUMLAH
22 23 24 25 27 28 TOTAL AK
1 2 0.16
2 0.12
0 0
1 0.5
1 1 1 1 1 2 37 0.74
4 5 3 2 2 1 66 1.32
1 4 0.2
0 0
0 0
0 0
1 1 1 10 0.12
1 1 1 10 1.6
0 0
0 0
1 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 0.042
0 0
0 0
AL JML JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 0.5
0 0
0 0
13.377
r Gigi Yang Dinilai

uhri Kurniawan
9770227 200701 1 011
AL JML JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
4 1 1 3 2 1 2 1 50 1.05
4 1 1 3 2 1 2 1 50 2.2
0 0
1 1 1 1 1 1 1 1 26 0.546
1 1 1 1 1 1 1 1 26 1.144
1 1 6 0.3
3 0.39
1 5 1
1 1 4 0.4
AL JML JUMLAH
22 23 24 26 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
1 3 0.18
0 0
2 1
4 1 1 3 2 1 2 1 50 1
2 5 2 3 1 1 2 4 86 1.72
0 0
1 1 0.07
0 0
0 0
1 1 1 1 13 0.156
1 1 1 1 11 1.76
0 0
0 0
0 0
1 2 0.4
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
AL JML JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 0.5
0 0
1 4 4
17.816
r Gigi Yang Dinilai
uhri Kurniawan
9770227 200701 1 011
AL JML JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 2 1 1 1 40 0.84
1 1 2 1 1 1 40 1.76
0 0
1 1 1 1 1 20 0.42
1 1 1 1 1 20 0.88
3 0.15
1 5 0.65
2 3 0.6
1 0.1
AL JML JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 2 0.16
1 3 0.18
0 0
1 0.5
1 1 2 1 1 1 1 41 0.82
1 2 4 5 2 2 66 1.32
1 1 7 0.35
1 0.07
0 0
0 0
1 1 1 1 2 17 0.204
1 1 1 10 1.6
1 2 0.32
0 0
1 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0.021
0 0
0 0
AL JML JUMLAH
22 25 26 27 28 29 TOTAL AK
1 0.5
0 0
0 0
13.445
r Gigi Yang Dinilai
uhri Kurniawan
9770227 200701 1 011
AL JML JUMLAH
22 23 24 26 27 29 30 31 TOTAL AK
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
2 1 1 1 1 2 2 1 39 0.819
2 1 1 1 1 2 2 1 39 1.716
0 0
1 1 1 1 1 1 1 26 0.546
1 1 1 1 1 1 1 26 1.144
1 1 3 0.15
2 0.26
1 1 4 0.8
1 1 4 0.4
AL JML JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
2 0.12
0 0
1 0.5
2 1 1 1 1 2 2 1 39 0.78
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 1 1 1 13 0.156
1 1 1 10 1.6
1 2 0.32
0 0
0 0
1 1 0.2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
AL JML JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 0.5
0 0
0 0
10.011
r Gigi Yang Dinilai
uhri Kurniawan
9770227 200701 1 011
AL JML JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 2 3 62 1.302
3 2 3 62 2.728
0 0
1 1 1 17 0.357
1 1 1 17 0.748
1 7 0.35
3 0.39
1 4 0.8
2 0.2
AL JML JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 0.08
0 0
0 0
2 1
3 2 3 62 1.24
4 3 2 63 1.26
1 5 0.25
0 0
0 0
0 0
1 1 1 12 0.144
1 8 1.28
2 0.32
0 0
0 0
1 3 0.6
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
AL JML JUMLAH
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 0.5
0 0
0 0
13.549
r Gigi Yang Dinilai
uhri Kurniawan
9770227 200701 1 011
Drg.Farah Aisa Mega Ifani
NIP.19850302 201001 2 007
BULAN : Juli 2017
NIP 19770227 200701 1 011

kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I PENDIDIKAN
Gelar / Ijazah

4 2 1 3 2 5 2 1 4 3 1 5 2 1 3 2 1 5 2
4 2 1 3 2 5 2 1 4 3 1 5 2 1 3 2 1 5 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 2 1 1 1
konsultan
1
1
Kompleks Tingkat I
1 1
konsultan
1 1
kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Kesehatan Lainnya
1 1
1
4 2 1 3 2 5 2 1 4 3 1 5 2 1 3 2 1 5 2
4 2 8 3 5 5 2 7 4 3 5 5 2 4 3 2 6 5 3
1 1
1 1 1

1 1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1 1
1

penyakit menular

mulut
kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Mengetahui

NIP.19641224 199803 1 007 NIP. 19770227 200701 1
BULAN : Agustus 2017
NIP 19770227 200701 1 011

kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I PENDIDIKAN
Gelar / Ijazah
B


5 2 5 2 6 6 4 3 2 5 6 3 7 1 3 7 3 7
5 2 5 2 6 6 4 3 2 5 6 3 7 1 3 7 3 7
1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1
1 1 2 1 2 1 1 1 1 2 1 2 1
konsultan
1 2 1 2 3
1 1
Kompleks Tingkat I
1 2 1 1
konsultan
1 1 1
kredit 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
7 Menerima Konsultasi dari pasien / masyarakat 0.08 Tiap 10 Kasus 1 1
Kesehatan Lainnya
1
9 Melakukan Tindakan darurat medik Umum 0.2 Tiap 10 Kasus 1
5 2 5 2 6 6 4 3 2 5 6 3 7 1 3 7 3 7
5 2 4 2 2 4 5 4 7 6 2 4 6
12 Mengadakan atau Menerima rujukan medik 0.05 Tiap 10 Kasus 1
3 3

2 1 1 1 1 1 1
1 1 1
penyakit menular

1

1
mulut

7 masyarakat,setiap kali melakukan
Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0.025 Setiap 10

kredit
3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14 16 17 18 19 20 21

1
Mengetahui
NIP.19641224 199803 1 007 NIP. 19770227 200701 1

BULAN : september 2017
NIP 19770227 200701 1 011

kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I PENDIDIKAN
Gelar / Ijazah

3 3 4 3 5 3 2 2 3 7 5 3 3 3 4 3 5
3 3 4 3 5 3 2 2 3 7 5 3 3 3 4 3 5
1 1 1 1 1 1 1 2 1
1 1 1 1 1 1 1 2 1
konsultan
1 1 1 1 1
2 1
Kompleks Tingkat I
1 1
konsultan
1
kredit 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 16 17 18 20 21 22

1
Kesehatan Lainnya
1 1
3 3 4 3 5 3 2 2 3 7 5 3 3 3 4 3 5
2 3 2 5 2 3 2 2 2 4 2 1 4
1 1

1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1

penyakit menular
1

mulut
1
kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Mengikuti Seminar / Lokakarya 1 / kali 1
Mengetahui

NIP.19641224 199803 1 007 NIP. 19770227 200701 1
BULAN : Oktober 2017
NIP 19770227 200701 1 011

kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I PENDIDIKAN
Gelar / Ijazah


3 2 3 3 4 2 2 3 6 4 3 4 4 4 4 5 6 4
3 2 3 3 4 2 2 3 6 4 3 4 4 4 4 5 6 4
1 1 1 1 1 1 1 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 2
konsultan
1 1 1 1 1 1
2 1
Kompleks Tingkat I
1 1 1 1
konsultan
1
kredit 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 16 17 18 20 21 22
1
B
Kesehatan Lainnya
1 1
3 2 3 3 4 2 2 3 6 4 3 4 4 4 4 5 6 4
2 4 3 2 5 3 4 2 2 2 4 5 2 1 2
13 Mengadakan atau Menerima rujukan medik 0.05 Tiap 10 Kasus 1 1 1

1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

penyakit menular


mulut

kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Mengetahui

NIP.19641224 199803 1 007 NIP. 19770227 200701 1
BULAN : November 2017
NIP 19770227 200701 1 011

kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I PENDIDIKAN
Gelar / Ijazah


a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.021 Tiap 10 Pasien 3 2 4 5 3 3 3 4 3 2 5 3 4 3 4 3 3 4 3
b. Konsul Pertama 0.044 Tiap 10 Pasien 3 2 4 5 3 3 3 4 3 2 5 3 4 3 4 3 3 4 3
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.021 Tiap 10 Pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Konsul Pertama 0.044 Tiap 10 Pasien 1 1 1 1 1 1 1 1 1
konsultan
1 1 1
2 1
Kompleks Tingkat I
1 1 1 1
konsultan
1
kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
7 Menerima Konsultasi dari pasien / masyarakat 0.08 Tiap 10 Kasus 1

Kesehatan Lainnya
1 1
10 Melakukan Tindakan darurat medik gigi dan mulut 0.5 Tiap 10 Kasus 1 1
3 2 4 5 3 3 3 4 3 2 5 3 4 3 4 3 3 4 3
1 1 1 1 2 1 3 1 3 1 3 2 3 4 3 1 3 3 1
1

a. Panggilan / on call 0.012 Setiap Kali 1 1 1 1 1
16
b. Ditempat / RS 0.16 Setiap Kali 1 1 1 1 1 1 1 1

c. Sepi pasien 0.16 Setiap Kali 1 1

penyakit menular

mulut
1
1

kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1
Mengetahui

NIP.19641224 199803 1 007 NIP. 19770227 200701 1
BULAN : Dessember 2017
NIP 19770227 200701 1 011

kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
I PENDIDIKAN
Gelar / Ijazah

2 1 3 2 3 2 3 2 4 2 2 4 3 2 3 5 2 6
2 1 3 2 3 2 3 2 4 2 2 4 3 2 3 5 2 6
1 1 1 1 1 1 1 2 1
1 1 1 1 1 1 1 2 1
konsultan
1 1 1 1 1
2 1
Kompleks Tingkat I
1 1
konsultan
1
kredit 1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 13 14 16 17 18 20 21 22
1
Kesehatan Lainnya
1 1
2 1 3 2 3 2 3 2 4 2 2 4 3 2 3 5 2 6
2 3 2 5 2 3 2 2 2 4 2 1 2 4
1 1

1 1 1 1
1 1 1 1 1 1

penyakit menular
1

mulut
1
kredit 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1
Mengetahui

NIP.19641224 199803 1 007 NIP. 19770227 200701 1
ANISASI : RSUD PRATAMA AWET MUDA NARMADA
JML JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 5 5 4 2 1 67 1.407
1 5 5 4 2 1 67 2.948
0 0
1 1 1 1 1 1 1 28 0.588
1 1 1 1 1 1 1 28 1.232
1 2 0.1
1 0.13
1 3 0.6
1 3 0.3
JML JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
2 0.12
0 0
1 0.5
1 5 5 4 2 1 67 1.34
5 5 5 4 4 2 1 104 2.08
1 3 0.15
3 0.21
0 0
0 0
1 1 1 10 0.12
1 1 9 1.44
1 1 3 0.48
0 0
0 0
1 1 0.2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
JML JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 0.5
0 0
0 0
14.445
gi Yang Dinilai
Kurniawan
0227 200701 1 011
JML JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0
0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
3 2 6 3 5 7 2 2 107 2.247
3 2 6 3 5 7 2 2 107 4.708
0 0
1 1 1 1 1 1 23 0.483
1 1 1 1 1 1 23 1.012
1 1 11 0.55
2 0.26
1 1 7 1.4
1 1 5 0.5
JML JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 3 0.24
1 2 0.12
1 0.2
1 0.5
3 2 6 3 5 7 2 2 107 2.14
4 2 6 4 5 2 76 1.52
1 0.05
6 0.42
0 0
0 0
1 1 10 0.12
1 1 1 6 0.96
0 0
0 0
1 2
0 0
0 0
0 0
1 0.09
0 0
0 0
0 0
0 0
JML JUMLAH
23 24 25 26 27 30 31 TOTAL AK
1 0.5
0 0
0 0
20.02
gi Yang Dinilai
Kurniawan
0227 200701 1 011
JML JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5 5 4 6 3 3 3 90 1.89
5 5 4 6 3 3 3 90 3.96
0 0
2 1 2 15 0.315
2 1 2 15 0.66
1 1 7 0.35
1 1 5 0.65
2 4 0.8
1 2 0.2
JML JUMLAH
23 24 25 27 28 TOTAL AK
1 2 0.16
2 0.12
0 0
0 0
5 5 4 6 3 3 3 90 1.8
5 2 2 1 44 0.88
1 3 0.15
0 0
0 0
0 0
1 5 0.06
1 1 1 9 1.44
2 0.32
0 0
1 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 0.042
0 0
0 0
JML JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 0.5
0 0
1 1
17.297
gi Yang Dinilai
Kurniawan
0227 200701 1 011
JML JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
4 3 5 4 3 6 91 1.911
4 3 5 4 3 6 91 4.004
0 0
2 1 1 2 16 0.336
2 1 1 2 16 0.704
1 1 8 0.4
1 1 5 0.65
2 6 1.2
1 2 0.2
JML JUMLAH
23 24 25 27 28 TOTAL AK
1 2 0.16
2 0.12
0 0
1 0.5
4 3 5 4 3 6 91 1.82
5 3 2 2 1 56 1.12
1 4 0.2
0 0
0 0
0 0
1 1 8 0.096
1 1 8 1.28
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 0.042
0 0
0 0
JML JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 0.5
0 0
0 0
15.243
gi Yang Dinilai
Kurniawan
0227 200701 1 011
JML JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
5 3 4 3 3 4 5 91 1.911
5 3 4 3 3 4 5 91 4.004
0 0
2 1 1 1 14 0.294
2 1 1 1 14 0.616
3 0.15
1 1 5 0.65
2 6 1.2
1 2 0.2
JML JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 2 0.16
1 3 0.18
0 0
2 1
5 3 4 3 3 4 5 91 1.82
2 1 1 2 3 1 3 51 1.02
1 0.05
0 0
0 0
0 0
1 2 8 0.096
1 1 10 1.6
2 0.32
0 0
1 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 0.021
1 0.021
0 0
JML JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 0.5
0 0
0 0
17.813
gi Yang Dinilai
Kurniawan
0227 200701 1 011
JML JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
7 5 5 3 3 74 1.554
7 5 5 3 3 74 3.256
0 0
2 2 14 0.294
2 2 14 0.616
1 6 0.3
1 4 0.52
2 0.4
1 2 0.2
JML JUMLAH
23 24 25 27 28 TOTAL AK
1 0.08
2 0.12
0 0
0 0
7 5 5 3 3 74 1.48
5 2 1 44 0.88
1 3 0.15
0 0
0 0
0 0
4 0.048
1 1 8 1.28
0 0
0 0
1 2
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
1 2 0.042
0 0
0 0
JML JUMLAH
23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL AK
1 0.5
0 0
0 0
13.72
gi Yang Dinilai
Kurniawan
0227 200701 1 011
Lampiran II : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA NE
NOMOR : 1351/Menkes/SKB/XII/2001
NOMOR : 50 Tahun 2001
TANGGAL : 11 Desember 2001
RINCIAN KEGIATAN DAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER GIGI MUDA

Nama : drg. Zuhri Kurniawan
NIP : 19770227 200701 1 011
Pangkat / : Penata Tk.I-III/d
Gol. Ruang
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit Kerja : RSUD PRATAMA AWET MUDA NARMADA
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Sanitasi sebagai berikut :
Angka BULAN
N0 BUTIR KEGIATAN
kredit JAN FEB MAR
I PENDIDIKAN
A Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapatkan 150
Gelar / Ijazah 0 0 0
B Mengikuti Pendidikan Dan Pelatihan Kedinasan dan mendapat Surat Tanda

Tamat Pendidikan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
( STTPL )
1 Lamanya lebih dari 960 jam atau lebih 15 0 0 0

2 Lamanya : 641 s/d 960 jam 9 0 0 0
3 Lamanya : 481 s/d 640 jam 6. 0 0 0
4 Lamanya : 161 s/d 480 jam 3 0 0 0
5 Lamanya : 81 s/d 160 jam 2 0 0 0
6 Lamanya : 30 s/d 80 jam 1 0 0 0
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.021 48 37 50
b. Konsul Pertama 0.044 48 37 50
2 Melakukan pelayanan medik gigi dan rnulut speslalistik 0 0
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis 0.05
konsultan
13 9 6
4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut 0.13
oleh Dokter Gigi Umum Tingkat Sedang
3 5 3
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut 0.2
spesialistik Kompleks Tingkat I
8 6 5
6 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis 0.1
konsultan
5 2 4
7 Menerima Konsultasi dari pasien / masyarakat 0.08 3 2 0
8 Mengadakan dan Menerima Konsultasi dgn/ dari 0.06
tenaga Kesehatan Lainnya
7 2 3
9 Melakukan Tindakan darurat medik Umum 0.2
1 0 0
Angka BULAN
N0 BUTIR KEGIATAN
kredit JAN FEB MAR
10 Melakukan Tindakan darurat medik gigi dan mulut 0.5
2 1 2
11 Melakukan catatan medik dan mulut pasien rawat jalan 0.02
48 37 50
12 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat 0.02
inap
92 66 86
13 Mengadakan atau Menerima rujukan medik 0.05
4 4 0
14 Menguji Kesehatan gigi dan mulut 0.07
11 0 1
15 Melakukan Kegiatan Bantuan / partisipasi masyarakat 1
1 0 0
16 Melakukan tugas sebagai kepala instansi Medik 1
0 0 0
a. Panggilan / on call 0.012
14 10 13
b. Ditempat / RS 0.16
10 10 11
c. Sepi pasien 0.16
0 0 0
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
gigi dan mulut
17 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah 2

penyakit menular
0 0 0
18 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 2
1 1 0
19 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.2
0 0 2
1 Mengidentifikasikan masalah kesehatan Masyarakat 0.09
0 0 0
2 Merencanakan pemecahan masalah Kesehatan 0.09
Masyarakat
0 0 0
3 Melakukan evaluasi kesehatan masyarakat 0.09
1 0 0
4 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan 0.21
mulut
0 0 0
5 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.021
1 2 0
6 Memberikan pengarahan di bidang kesehatan 0.021
2 0 0
7 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang 0.025
kesehatan masyarakat setiap 10 kader
0 0 0
A Menjadi anggota Organisasi Profesi Tingkat Kab/Kotamadya,setiap
tahun
1 sebagai
Pengurus 0.5 1 1 1
2 Anggota 0.25 0 0 0
B Mengikuti Seminar / Lokakarya 1 0 0 4
JUMLAH TOTAL
Mengetahui;
DIREKTUR RSUD PRATAMA AWET MUDA NARMADA Pejabat yang bersangkutan
Angka BULAN
N0 BUTIR KEGIATAN
kredit JAN FEB MAR

NIP.19641224 199803 1 007 NIP.
PUTUSAN BERSAMA
EHATAN DAN KEPALA NEGARA
1/Menkes/SKB/XII/2001
Tahun 2001
Desember 2001
ER GIGI MUDA
Th.2017
BULAN
JML POIN
APR MEI JUNI
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
40 39 62 276 5.796
40 39 62 276 12.14
0 0 0 0 0
20 26 17 137 2.877
20 26 17 137 6.028
3 3 7 41 2.05
5 2 3 21 2.73
3 4 4 30 6
1 4 2 18 1.8
2 0 1 8 0.64
3 2 0 17 1.02
0 0 0 1 0.2
BULAN
JML POIN
APR MEI JUNI
1 1 2 9 4.5
41 39 62 277 5.54
66 0 63 373 7.46
7 0 5 20 1
1 0 0 13 0.91
0 0 0 1 1
0 0 0 0 0
17 13 12 79 0.948
10 10 8 59 9.44
2 2 2 6 0.96
0 0 0 0 0
1 0 0 3 6
0 1 3 6 1.2
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 0.09
0 0 0 0 0
1 0 0 4 0.084
0 0 0 2 0.042
0 0 0 0 0
1 1 1 6 3
0 0 0 0 0
0 0 0 4 4
87.46
Pejabat yang bersangkutan

BULAN
JML POIN
APR MEI JUNI
drg. Zuhri Kurniawan

19770227 200701 1 011
Lampiran II : KEPUTUSAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN KEPALA NE
NOMOR : 1351/Menkes/SKB/XII/2001
RINCIAN KEGIATAN DAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER GIGI MUDA

NIP : 19770227 200701 1 011
Pangkat / : Penata Tk.I-III/d
Gol. Ruang
Jabatan : Dokter Gigi Muda
Unit Kerja : RSUD PRATAMA AWET MUDA NARMADA
Telah melakukan kegiatan Pelayanan Sanitasi sebagai berikut :
Angka BULAN
N0 BUTIR KEGIATAN
kredit Jul Ags Sep
I PENDIDIKAN
Gelar / Ijazah 0 0
B Mengikuti Pendidikan Dan Pelatihan Kedinasan dan mendapat Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan
( STTPL )
1 Lamanya lebih dari 960 jam atau lebih 15 0 0 0

2 Lamanya : 641 s/d 960 jam 9 0 0 0
3 Lamanya : 481 s/d 640 jam 6. 0 0 0
4 Lamanya : 161 s/d 480 jam 3 0 0 0
5 Lamanya : 81 s/d 160 jam 2 0 0 0
6 Lamanya : 30 s/d 80 jam 1 0 0 0
konsultan
2 11 7
4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut 0.13
oleh Dokter Gigi Umum Tingkat Sedang
1 2 5
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut 0.2
spesialistik Kompleks Tingkat I
3 7 4
konsultan
3 5 2
7 Menerima Konsultasi dari pasien / masyarakat 0.08 0 3 2
8 Mengadakan dan Menerima Konsultasi dgn/ dari 0.06
tenaga Kesehatan Lainnya
2 2 2
0 1 0
1 1 0
67 107 90
12 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat 0.02
inap
104 76 44
3 1 3
3 6 0
0 0 0
0 0 0
10 10 5
9 6 9
c. Sepi pasien 0.16
3 0 2
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit
gigi dan mulut

penyakit menular
0 0 0
0 2 2
1 0 0
0 0 0
2 Merencanakan pemecahan masalah Kesehatan 0.09
Masyarakat
0 1 0
0 0 0
mulut
0 0 0
0 0 2
0 0 0
7 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang 0.025
kesehatan masyarakat setiap 10 kader
0 1 0
A Menjadi anggota Organisasi Profesi Tingkat Kab/Kotamadya,setiap
tahun
1 sebagai
Pengurus 0.5 1 0.5 1
2 Anggota 0.25 0 0 0
B Mengikuti Seminar / Lokakarya 1 0 0 1
JUMLAH TOTAL
Mengetahui;
DIREKTUR RSUD PRATAMA AWET MUDA NARMADA Pejabat yang bersangkutan

NIP.19641224 199803 1 007 NIP.
UTUSAN BERSAMA
HATAN DAN KEPALA NEGARA
/Menkes/SKB/XII/2001
esember 2001
ER GIGI MUDA
Th.2017
BULAN
JML POIN
Okt Nov Des
0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
91 91 74 520 10.92
91 91 74 520 22.88
16 14 14 110 2.31
16 14 14 110 4.84
8 3 6 37 1.85
5 5 4 22 2.86
6 6 2 28 5.6
2 2 2 16 1.6
2 2 1 10 0.8
2 3 2 13 0.78
0 0 0 1 0.2
1 2 0 5 2.5
91 91 74 520 10.4
56 51 44 375 7.5
4 1 3 15 0.75
0 0 0 9 0.63
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
8 8 4 45 0.54
8 10 8 50 8
0 2 0 7 1.12
0 0 0 0 0
0 1 1 6 12
0 0 0 1 0.2
0 0 0 0 0
0 0 0 1 0.09
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 1 2 7 0.147
0 1 0 1 0.021
0 0 0 1 0.025
1 1 1 5.5 2.75
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
102.3
Pejabat yang bersangkutan

19770227 200701 1 011
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEH
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEG
DOKTER GGI NOMOR : 1351/Menkes/SKB/XII/2001
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI MUDA
Masa penilaian tanggal JAN s/d JUN 2017
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : drg. Zuhri Kurniawan
2 NIP : 19770227 200701 1 011
3 Nomor Seri KARPEG : N 343224
4 Tempat dan tanggal lahir : Blitar / 27-02-1977
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : S-2 Dokter Gigi
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I-III/d
8 Jabatan : Dokter Gigi Muda
: Lama 12 TH
9 Masa kerja Golongan
: Baru 13 TH
10 Unit Kerja : PUSKESMAS LABUAPI
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
I PENDIDIKAN
Gelar / Ijazah
B Mengikuti Pendidikan Dan Pelatihan Kedinasan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan ( STTPL )
1 Lamanya lebih dari 960 jam atau lebih 15

0.00 0.00 0.00
2 Lamanya : 641 s/d 960 jam 9
0.00 0.00 0.00
3 Lamanya : 481 s/d 640 jam 6.
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.021
3.97 5.80 9.77
b. Konsul Pertama 0.044
8.32 12.14 20.46
0.00 0.00 0.00
1.76 2.88 4.64
3.70 6.03 9.72
konsultan
0.75 2.05 2.80
4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh 0.13
3.90 2.73 6.63
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0.2
Kompleks Tingkat I
4.20 6.00 10.20
konsultan
1.30 1.80 3.10
0.00 0.00 0.00
7 Menerima Konsultasi dari pasien / masyarakat 0.08
0.72 0.64 1.36
8 Mengadakan dan Menerima Konsultasi dgn/ dari tenaga 0.06
Kesehatan Lainnya
0.72 1.02 1.74
0.00 0.20 0.20
4.00 4.50 8.50
3.78 5.54 9.32
12 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.02
0.00 7.46 7.46
0.20 1.00 1.20
0.00 0.91 0.91
0.00 1.00 1.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.70 0.95 1.64
0.00 9.44 9.44
c. Sepi pasien 0.16
0.00 0.96 0.96
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
dan mulut
0.00 0.00 0.00
penyakit menular
0.00 0.00 0.00
0.00 6.00 6.00
0.00 1.20 1.20
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
2 Merencanakan pemecahan masalah Kesehatan Masyarakat 0.09
0.00 0.00 0.00
0.00 0.09 0.09
mulut
0.00 0.00 0.00
0.06 0.08 0.15
0.04 0.04 0.08
7 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0.025
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
Menjadi anggota Organisasi Profesi Tingkat Kab/Kotamadya,setiap tahun
sebagai
0.00 0.00 0.00
1 Pengurus 0.5
2.75 3.00 5.75
2 Anggota 0.25
0.00 0.00 0.00
Mengikuti Seminar / Lokakarya 1
8.00 4.00 12.00
Total
48.87 87.46 136.33
Pejabat Pengusul
DIREKTUR
RSUD PRATAMA AWET MUDA
dr.AAN.PUTRA SURYANAT
NIP.19641224 199803 1 0
ERSAMA MENTERI KESEHATAN
ADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 1351/Menkes/SKB/XII/2001
: 50 Tahun 2001
L : 11 Desember 2001
9 Bln
3 bln
NGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
3.969
8.316
1.764
3.696
0.75
3.9
4.2
1.3
0.72
0.72
3.78
0
0.2
0.696
0.063
0.042
2.75
8
Pejabat Pengusul
DIREKTUR
D PRATAMA AWET MUDA NARMADA
dr.AAN.PUTRA SURYANATHA
NIP.19641224 199803 1 007
KEPUTUSAN BERSAMA MENTERI KESEH
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEG
DOKTER GGI NOMOR : 1351/Menkes/SKB/XII/2001
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN DOKTER GIGI MUDA
Masa penilaian tanggal JAN s/d JUN 2017
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama : drg. Zuhri Kurniawan
2 NIP : 19770227 200701 1 011
3 Nomor Seri KARPEG : N 343224
4 Tempat dan tanggal lahir : Blitar / 27-02-1977
5 Jenis Kelamin : Laki-laki
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya : S-2 Dokter Gigi
7 Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Tk.I-III/d
8 Jabatan : Dokter Gigi Muda
: Lama 13 TH
9 Masa kerja Golongan
: Baru 13 TH
10 Unit Kerja : PUSKESMAS LABUAPI
UNSUR DAN SUB UNSUR ANGKA KREDIT MENURUT
NO YANG DINILAI INSTANSIM PENGUSUL
LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5
I PENDIDIKAN
Gelar / Ijazah
B Mengikuti Pendidikan Dan Pelatihan Kedinasan dan mendapat Surat
Tanda Tamat Pendidikan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan
dan Latihan ( STTPL )
1 Lamanya lebih dari 960 jam atau lebih 15

3 Lamanya : 481 s/d 640 jam 6.

5.80 10.92 16.72
12.14 22.88 35.02
0.00 0.00 0.00
2.88 2.31 5.19
6.03 4.84 10.87
konsultan
2.05 1.85 3.90
4 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh 0.13
2.73 2.86 5.59
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik 0.2
Kompleks Tingkat I
6.00 5.60 11.60
konsultan
1.80 1.60 3.40
0.00 0.00 0.00
7 Menerima Konsultasi dari pasien / masyarakat 0.08
0.64 0.80 1.44
8 Mengadakan dan Menerima Konsultasi dgn/ dari tenaga 0.06
Kesehatan Lainnya
1.02 0.78 1.80
0.20 0.20 0.40
4.50 2.50 7.00
5.54 10.40 15.94
12 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.02
7.46 7.50 14.96
1.00 0.75 1.75
0.91 0.63 1.54
1.00 0.00 1.00
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
0.95 0.54 1.49
9.44 8.00 17.44
c. Sepi pasien 0.16
0.96 1.12 2.08
C Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi
dan mulut
0.00 0.00 0.00
penyakit menular
0.00 0.00 0.00
6.00 12.00 18.00
1.20 0.20 1.40
0.00 0.00 0.00
0.00 0.00 0.00
2 Merencanakan pemecahan masalah Kesehatan Masyarakat 0.09
0.00 0.09 0.09

0.09 0.00 0.09
mulut
0.00 0.00 0.00
0.08 0.15 0.23
0.04 0.02 0.06
7 Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan 0.025
0.00 0.03 0.03
0.00 0.00 0.00
Menjadi anggota Organisasi Profesi Tingkat Kab/Kotamadya,setiap tahun
sebagai
0.00 0.00 0.00
1 Pengurus 0.5
3.00 2.75 5.75
2 Anggota 0.25
0.00 0.00 0.00
Mengikuti Seminar / Lokakarya 1
4.00 1.00 5.00
Total
87.46 102.31 189.77
Pejabat Pengusul
DIREKTUR
RSUD PRATAMA AWET MUDA
dr.AAN.PUTRA SURYANAT
NIP.19641224 199803 1 0
ERSAMA MENTERI KESEHATAN
ADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
: 1351/Menkes/SKB/XII/2001
: 50 Tahun 2001
L : 11 Desember 2001
3 Bln
9 Bln
NGKA KREDIT MENURUT

TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH
6 7 8
140.91
112.5
Pejabat Pengusul 253.41
DIREKTUR
D PRATAMA AWET MUDA NARMADA
NIP.19641224 199803 1 007 0
SASARAN KERJA PEGAWAI (SKP)
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama dr.AAN.PUTRA SURYANATHA 1 Nama drg. Zuhri Kurniawan
2 NIP 19641224 199803 1 007 2 NIP 19770227 200701 1 011
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina Tk.I -IV/b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Tk.I-III/d
4 Jabatan Direktur RSUD Pratama Awet Muda Narmada 4 Jabatan Dokter Gigi Muda
5 Unit Kerja RSUD Pratama Awet Muda Narmada 5 Unit Kerja RSUD Pratama Awet Muda Narmada
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
I PENDIDIKAN
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapatkan Gelar / Ijazah 150 Ijasah 100 12 Bulan -
B. Mengikuti Pendidikan Dan Pelatihan Kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat
-
0
1 Lamanya lebih dari 960 jam atau lebih 15 Sertifikat 100 12 Bulan - 0
2 Lamanya : 641 s/d 960 jam 9 Senifikat 100 12 Bulan - 0
3 Lamanya : 481 s/d 640 jam 6. Sertifikat 100 12 Bulan - 0
4 Lamanya : 161 s/d 480 jam 3 Sertifikat 100 12 Bulan - 0
5 Lamanya : 81 s/d 160 jam 2 Sertifikat 100 12 Bulan -
6 Lamanya : 30 s/d 80 jam 1 Sertifikat 100 12 Bulan -
II PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT -
A. Melakukan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Klinis -
1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum -
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.021 700 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan -
TARGET
b. Konsul Pertama 0.044 700 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan -
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan rnulut speslalistik 0 12 Bulan -
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.021 225 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan -
b. Konsul Pertama 0.044 225 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan -
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0.05 75 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan -
4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum Tingkat
Sedang 0.13 40 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan -
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik Kompleks Tingkat I 0.2 50 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan -
6. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0.1 34 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan -
B. Pelayanan kesehatan liannya untuk masyarakat -
7. Menerima Konsultasi dari pasien / masyarakat 0.08 18 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan -
8. Mengadakan dan Menerima Konsultasi dgn/ dari tenaga Kesehatan Lainnya 0.06 30 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan -
9. Melakukan Tindakan darurat medik Umum 0.2 2 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan -
10. Melakukan Tindakan darurat medik gigi dan mulut 0.5 15 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan -
11. Melakukan catatan medik dan mulut pasien rawat jalan 0.02 700 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan -
12. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.02 750 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan -
12. Mengadakan atau Menerima rujukan medik 0.05 40 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan -
13. Menguji Kesehatan gigi dan mulut 0.07 22 Setiap Kali 100 12 Bulan -
14. Melakukan Kegiatan Bantuan / partisipasi masyarakat 1 1 Setiap Kali 100 12 Bulan -
15. Melakukan tugas sebagai kepala instansi Medik 1 0 Tiap Tahun 100 12 Bulan -
16. Melakukan tugas jaga -
TARGET
a. Panggilan / on call 0.012 100 Setiap Kali 100 12 Bulan -
b. Ditempat / RS 0.16 109 Setiap Kali 100 12 Bulan -
c. Sepi pasien 0.16 13 Setiap Kali 100 12 Bulan -
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi dan mulut
-
17. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular 2 0 Setiap Kali 100 12 Bulan -
18. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 2 9 Setiap Kali 100 12 Bulan -
19. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut 0.2 7 Setiap Kali 100 12 Bulan -
III PENGABDIAN PADA MASYARAKAT 12 Bulan -
1. Mengidentifikasikan masalah kesehatan Masyarakat 0.09 0 /kali 100 12 Bulan -
2. Merencanakan pemecahan masalah Kesehatan Masyarakat 0.09 1 /kali 100 12 Bulan -
3. Melakukan evaluasi kesehatan masyarakat 0.09 1 / kali 100 12 Bulan -
4. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut 0.21 0 /kali 100 12 Bulan -
5.Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.021 11 / kali 100 12 Bulan -
6. Memberikan pengarahan di bidang kesehatan masyarakat,setiap kali melakukan
0.021 3 Setiap kali 100 12 Bulan -
7. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan masyarakat setiap 10 kader

0.025 1 Setiap 10 100 12 Bulan -
IV PENUNJANG PELAYANAN KESEHATAN 12 Bulan -

A. Menjadi anggota Organisasi Profesi Tingkat Kab/Kotamadya,setiap tahun sebagai
0 -
1. Pengurus 0.5 11.5 /6 bln 100 12 Bulan -

2. Anggota 0.25 0 /6 bln 100 12 Bulan -
TARGET
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya 1 5 / kali 100 12 Bulan -
Jumlah Capai Angka Kredit 205.439
Narmada ,02 Januari 2017

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

19641224 199803 1 007 19770227 200701 1 011
PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA PEGAWAI ( SKP )
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 30 Desember 2017

TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA KUANT/OUTPUT
I PENDIDIKAN
Mengikuti Pendidikan Sekolah dan Mendapatkan Gelar / Ijazah
150 1 Ijasah 100 12 Bulan - 150 1
B. Mengikuti Pendidikan Dan Pelatihan Kedinasan dan mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan
mendapat Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Latihan ( STTPL ) - 0
1 Lamanya lebih dari 960 jam atau lebih

15 Sertifikat 100 12 Bulan - 0 0
2 Lamanya : 641 s/d 960 jam
9 Senifikat 100 12 Bulan - 0 0
6. Sertifikat 100 12 Bulan - 0 0
A. Melakukan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Klinis
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.021 700 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan - 16.716 796
b. Konsul Pertama 0.044 700 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan - 35.024 796
2. Melakukan pelayanan medik gigi dan rnulut speslalistik
a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.021 225 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan - 5.187 247
TARGET
b. Konsul Pertama 0.044 225 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan - 10.868 247
3. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0.05 75 Tiap 10 Pasien 100 12 Bulan - 3.9 78
4. Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut oleh Dokter Gigi Umum Tingkat Sedang 0.13 40 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan - 5.59 43
5. Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik Kompleks Tingkat I 0.2 50 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan - 11.6 58
6. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 0.1 34 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan - 3.4 34
B. Pelayanan kesehatan liannya untuk masyarakat
7. Menerima Konsultasi dari pasien / masyarakat 0.08 18 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan - 1.44 18
8. Mengadakan dan Menerima Konsultasi dgn/ dari tenaga Kesehatan Lainnya 0.06 30 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan - 1.8 30
9. Melakukan Tindakan darurat medik Umum 0.2 2 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan - 0.4 2
10. Melakukan Tindakan darurat medik gigi dan mulut 0.5 15 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan - 7 14
11. Melakukan catatan medik dan mulut pasien rawat jalan 0.02 700 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan - 15.94 797
12. Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat inap 0.02 750 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan - 14.96 748
13. Mengadakan atau Menerima rujukan medik 0.05 40 Tiap 10 Kasus 100 12 Bulan - 1.75 35
14. Menguji Kesehatan gigi dan mulut 0.07 22 Setiap Kali 100 12 Bulan - 1.54 22
15. Melakukan Kegiatan Bantuan / partisipasi masyarakat 1 1 Setiap Kali 100 12 Bulan - 1 1
16. Melakukan tugas sebagai kepala instansi Medik 1 0 Tiap Tahun 100 12 Bulan - 0 0
17. Melakukan tugas jaga
a. Panggilan / on call 0.012 100 Setiap Kali 100 12 Bulan - 1.488 124
b. Ditempat / RS 0.16 109 Setiap Kali 100 12 Bulan - 17.44 109
c. Sepi pasien 0.16 13 Setiap Kali 100 12 Bulan - 2.08 13
C. Peningkatan derajat kesehatan masyarakat dan pencegahan penyakit gigi dan mulut
18. Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular

2 0 Setiap Kali 100 12 Bulan - 0 0
TARGET
19. Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan
2 9 Setiap Kali 100 12 Bulan - 18 9
20. Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
0.2 7 Setiap Kali 100 12 Bulan - 1.4 7
1. Mengidentifikasikan masalah kesehatan Masyarakat

0.09 0 /kali 100 12 Bulan - 0 0
2. Merencanakan pemecahan masalah Kesehatan Masyarakat
0.09 1 /kali 100 12 Bulan - 0.09 1
3. Melakukan evaluasi kesehatan masyarakat
0.09 1 / kali 100 12 Bulan - 0.09 1
4. Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan mulut
0.21 0 /kali 100 12 Bulan - 0 0
5.Melakukan penyuluhan kepada masyarakat
0.021 11 / kali 100 12 Bulan - 0.231 11
6. Memberikan pengarahan di bidang kesehatan masyarakat,setiap kali melakukan
0.021 3 Setiap kali 100 12 Bulan - 0.063 3
7. Melakukan kaderisasi masyarakat dalam bidang kesehatan masyarakat setiap 10 kader
0.025 1 Setiap 10 100 12 Bulan - 0.025 1
A. Menjadi anggota Organisasi Profesi Tingkat Kab/Kotamadya,setiap tahun sebagai
1. Pengurus
0.5 11.5 /6 bln 100 12 Bulan - 5.75 11.5
2. Anggota
0.25 0 /6 bln 100 12 Bulan - 0 0
B. Mengikuti Seminar / Lokakarya
1 5 / kali 100 12 Bulan - 5 5
Jumlah Capai Nilai SKP

TARGET
TARGET NILAI
PENGHIT
KUAL/MU CAPAIAN
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA UNGAN
TU SKP
Ijasah 100.00 12 Bulan - 276 92.00
Sertifikat 0.00 12 Bulan -
Senifikat 0.00 12 Bulan -
Tiap 10 Pasien 113.71 12 Bulan - 303 101.14

TARGET NILAI
PENGHIT
KUAL/MU CAPAIAN
TU SKP
Tiap 10 Kasus 107.50 12 Bulan - 291 97.00
Tiap 10 Kasus 116.00 12 Bulan - 308 102.67
Tiap 10 Kasus 100.00 12 Bulan - 276 92.00
Tiap 10 Kasus 100.00 12 Bulan - 276 92.00
Tiap 10 Kasus 100.00 12 Bulan - 276 92.00
Tiap 10 Kasus 100.00 12 Bulan - 276 92.00
Tiap 10 Kasus 93.33 12 Bulan - 263 87.56
Tiap 10 Kasus 113.86 12 Bulan - 304 101.24
Tiap 10 Kasus 0.00 12 Bulan - 0 0.00
Tiap 10 Kasus 87.50 12 Bulan - 251 83.67
Setiap Kali 100.00 12 Bulan - 276 92.00
Tiap Tahun 0.00 12 Bulan - 0 0.00


TARGET NILAI
PENGHIT
KUAL/MU CAPAIAN
TU SKP
/kali 0.00 12 Bulan - 0 0.00
/kali 0.00 12 Bulan - 0 0.00
/ kali 100.00 12 Bulan - 276 92.00
/kali 0.00 12 Bulan - 0 0.00
/ kali 100.00 12 Bulan - 276 92.00
Setiap kali 100.00 12 Bulan - 276 92.00
Setiap 10 0.00 12 Bulan - 0 0.00
/6 bln 100.00 12 Bulan - 276 92.00
/6 bln #DIV/0! 12 Bulan - 0 0.00
/ kali 100.00 12 Bulan - 0.00
87.12
(Baik)
Labuapi, 30 Desember 2017
Pejabat Penilai
TARGET NILAI
PENGHIT
KUAL/MU CAPAIAN
TU SKP
NIP 19641224 199803 1 007
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT JANGKA WAKTU PENILAIAN

RSUD Pratama Awet Muda Narmada BULAN Januari S/D Desember 2017
1. YANG DINILAI
a. Nama drg. Zuhri Kurniawan
b. NIP 19770227 200701 1 011
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Tk.I-III/d
d. Jabatan / Pekerjaan Dokter Gigi Muda
e. Unit Organisasi RSUD Pratama Awet Muda Narmada
2. PEJABAT PENILAI
a. Nama dr.AAN.PUTRA SURYANATHA
b. NIP 19641224 199803 1 007
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Tk.I -IV/b
d. Jabatan / Pekerjaan Direktur RSUD Pratama Awet Muda Narmada
e. Unit Organisasi RSUD Pratama Awet Muda Narmada
3. ATASAN PEJABAT PENILAI
a. Nama DRS.H.Rachman Sahnan Putra,M.KES
b. NIP 19610512 198203 1 009
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina Utama Muda (IV/c)
d. Jabatan / Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kab.Lombok Barat
4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) 87.12 x 60% 52.27
1. Orientasi Pelayanan 90.00 (Baik)

2. Integritas 90.00 (Baik)
3. Komitmen 90.00 (Baik)
b. Perilaku Kerja 4. Disiplin 90.00 (Baik)
5. Kerjasama 91.00 (Sangat Baik)
6. Kepemimpinan - -
Jumlah 451.00
Nilai rata-rata 90.20 (Sangat Baik)
Nilai Perilaku Kerja 90.20 x 40% 36.08
88.35
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINLAI (APABILA ADA)
Tanggal, …………………………..
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, …………………………..
7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal, …………………………..
8. REKOMENDASI
Tanggal, …………………………..
9. DIBUAT TANGGAL, 30 DESEMBER 2017

PEJABAT PENILAI,
10. DITERIMA TANGGAL, 3 JANUARI 2018 NIP. 19641224 199803 1 007
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

NIP. 19770227 200701 1 011 11.DITERIMA TANGGAL, 5 JANUARI 2018
ATASAN PEJABAT YANG MENILAI
DRS.H.Rachman Sahnan Putra,M.KES

NIP. 19610512 198203 1 009
Jumlah
52.27
36.08
88.35
(Baik)
DESEMBER 2017
5 JANUARI 2018
NG MENILAI
n Putra,M.KES
RAHASIA RAHASIA
UNSUR YANG DINILAI Jumlah

6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
UNSUR YANG DINILAI 52.27
87.12 x 60% ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 90.00 BAIK
2. Integritas 90.00 BAIK
3. Komitmen 90.00 BAIK
4. Disiplin 90.00 BAIK
5. Kerjasama 91.00 BAIK
6. Kepemimpinan -
7. JUMLAH 451.00 Tanggal 6 Januari 2017
8. NILAI RATA - RATA 90.20 BAIK
Nilai Prilaku Kerja 90.20 x 40% 36.08
88.35
NILAI PRESTASI KERJA
(Baik)
5 KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
SIPIL YANG DINILAI ( APABILA ADA ) PENILAI ATAS KEBERATAN
Tanggal 5 Januari 2017 Tanggal 7 Januari 2017
6……….. 8. ……………
RAHASIA RAHASIA
8. LAIN - LAIN
10.DITERIMA TANGGAL,5
drg. Zuhri Kurnia

RAHASIA
8. LAIN - LAIN
RAHASIA
DAFTAR PENILAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

DINAS KESEHATAN KAB. JANGKA WAKTU PENILAIAN

9. DIBUAT TANGGAL 31 DESEMBER 2016 LOMBOK BARAT BULAN JANUARI S/D DESEMBER 2016
PEJABAT PENILAI 1 YANG DINILAI
a. N a m a : drg. Zuhri Kurniawan
b. N i p : 19770227 200701 1 011
dr.AAN.PUTRA SURYANATHA c. Pangkat,golongan ruang : Penata Tk.I-III/d
NIP. 19641224 199803 1 007 d. Jabatan/Pekerjaan : Dokter Gigi Muda
10.DITERIMA TANGGAL,5 JANUARI 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI e. Unit Organisasi : RSUD Pratama Awet Muda Narmada
2 PEJABAT PENILAI
a. N a m a : dr.AAN.PUTRA SURYANATHA
drg. Zuhri Kurniawan b. N i p : 19641224 199803 1 007
NIP. 19770227 200701 1 011 c. Pangkat,golongan ruang : Pembina Tk.I -IV/b
11. DITERIMA TANGGAL,7 JANUARI 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI d. Jabatan/Pekerjaan : Direktur RSUD Pratama Awet Muda Narmada
e. Unit Organisasi : RSUD Pratama Awet Muda Narmada
3 ATASAN PEJABAT PENILAI
a. N a m a : DRS.H.Rachman Sahnan Putra,M.KES
( DRS.H.Rachman Sahnan Putra,M.KES ) b. N i p : 19610512 198203 1 009
Pangkat : Pembina Utama Muda - IV/c c. Pangkat,golongan ruang : Pembina Utama Muda - IV/c
NIP.19610512 198203 1 009 d. Jabatan/Pekerjaan : Kepala Dinas Kesehatan Kab.Lombok Barat
e. Unit Organisasi : Dinas Kesehatan Kab. Lombok Barat
4. …………….
RAHASIA RAHASIA

Dupak Dok Gigi Wawan 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dupak Dok Gigi Wawan 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

BULAN : Januari 2017

Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

1 Lamanya lebih dari 960 jam atau lebih 15 Sertifikat

17 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah 2 Setiap Kali

3 Melakukan evaluasi kesehatan masyarakat 0.09 / kali

1 Pengurus 0.5 /6 bln 1

dr.AAN.PUTRA SURYANATHA drg. Zuhri Kurniawan

1 Lamanya lebih dari 960 jam atau lebih 15 Sertifikat

A Melakukan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Klinis

1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum

a. Rawat Jalan Tingkat Pertama 0.021 Tiap 10 Pasien

15 Melakukan tugas sebagai kepala instansi Medik 1 Tiap Tahun

16 Melakukan tugas jaga

17 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah 2 Setiap Kali

18 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 2 Setiap Kali

2 Merencanakan pemecahan masalah Kesehatan Masyarakat 0.09 /kali

3 Melakukan evaluasi kesehatan masyarakat 0.09 / kali

5 Melakukan penyuluhan kepada masyarakat 0.021 / kali

Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Menjadi anggota Organisasi Profesi Tingkat Kab/Kotamadya,setiap tahun sebagai

LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

1 Lamanya lebih dari 960 jam atau lebih 15 Sertifikat

7 Menerima Konsultasi dari pasien / masyarakat 0.08 Tiap 10 Kasus

16 Melakukan tugas sebagai kepala instansi Medik 1 Tiap Tahun

17 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah 2 Setiap Kali

1 Mengidentifikasikan masalah kesehatan Masyarakat 0.09 /kali

2 Merencanakan pemecahan masalah Kesehatan Masyarakat 0.09 /kali

3 Melakukan evaluasi kesehatan masyarakat 0.09 / kali

dr.AAN.PUTRA SURYANATHA drg. Zuhri Kurniawan

Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

1 Lamanya lebih dari 960 jam atau lebih 15 Sertifikat

A Melakukan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Klinis

1. Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut umum

16 Melakukan tugas sebagai kepala instansi Medik 1 Tiap Tahun

17 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah 2 Setiap Kali

18 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan 2 Setiap Kali 1

3 Melakukan evaluasi kesehatan masyarakat 0.09 / kali

Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

dr.AAN.PUTRA SURYANATHA drg. Zuhri Kurniawan

Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

1 Lamanya lebih dari 960 jam atau lebih 15 Sertifikat

A Melakukan Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut Klinis

7 Menerima Konsultasi dari pasien / masyarakat 0.08 Tiap 10 Kasus

13 Mengadakan atau Menerima rujukan medik 0.05 Tiap 10 Kasus

16 Melakukan tugas sebagai kepala instansi Medik 1 Tiap Tahun

b. Ditempat / RS 0.16 Setiap Kali 1 1 1 1 1 1 1

17 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah 2 Setiap Kali

2 Merencanakan pemecahan masalah Kesehatan Masyarakat 0.09 /kali

3 Melakukan evaluasi kesehatan masyarakat 0.09 / kali

4 Melakukan pengamatan epidemiologi penyakit gigi dan 0.21 /kali

6 Memberikan pengarahan di bidang kesehatan 0.021 Setiap kali

Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

Menjadi anggota Organisasi Profesi Tingkat Kab/Kotamadya,setiap tahun sebagai

Mengikuti Seminar / Lokakarya 1 / kali

dr.AAN.PUTRA SURYANATHA drg. Zuhri Kurniawan

Angka JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

1 Lamanya lebih dari 960 jam atau lebih 15 Sertifikat

15 Melakukan Kegiatan Bantuan / partisipasi masyarakat 1 Setiap Kali

16 Melakukan tugas sebagai kepala instansi Medik 1 Tiap Tahun

17 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah 2 Setiap Kali

2 Merencanakan pemecahan masalah Kesehatan Masyarakat 0.09 /kali