PRESENTASI KASUS

GANGGUAN TUMBUH KEMBANG DENGAN RIWAYAT EPILEPSI

Disusun untuk Memenuhi Syarat Kelulusan Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Penyakit Syaraf di RSUD Kota Salatiga

Disusun oleh:
Tisa Susanti
NIPP. 20174011080

Pembimbing:
dr. Gama Sita S.P, Sp.S

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
RSUD KOTA SALATIGA
2018

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui dan disahkan,

PRESENTASI KASUS
GANGGUAN TUMBUH KEMBANG DENGAN RIWAYAT EPILEPSI

Disusun oleh :
Nama: Tisa Susanti
NIM: 20174011080

Disahkan oleh :
Dokter Pembimbing,

dr. Gama Sita S.P,Sp.S

2
 BAB I

STATUS PASIEN
SUBYEKTIF
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. R
Tanggal lahir : 26 Desember 2015
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Boyolali

3
1. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di poli saraf RSUD Salatiga dan rumah
orangtua pasien. Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis
kepada ayah dan ibu pasien.
1. Keluhan Utama
Kedua kaki belum dapat dipakai berjalan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang bersama ibunya ke poli saraf RSUD Salatiga
untuk kontrol rutin. Ibu pasien mengatakan bahwa sampai
saat ini anaknya belum dapat berjalan sendiri tanpa dituntun
meskipun usianya sudah hampir tiga tahun. Selain itu pasien
juga belum dapat berbicara secara lancar.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat ikterus neonatorum (+) dirawat di instalasi perinatal
RSUD Salatiga selama 2 minggu, riwayat rawat inap di
RSUD Salatiga saat usia 40 hari karena demam tinggi,
riwayat rawat inap di RS lain saat usia satu tahun karena
demam tinggi, mual muntah dan diare.
4. Riwayat Antenatal Care (Perawatan Kehamilan)
Ibu pasien menyangkal pernah mengalami demam,
hipertensi, DM maupun TORCH saat kehamilan. Ibu pasien
mengatakan rutin memeriksakan kehamilannya kepada
dokter setiap bulan di RSUD Salatiga.
5. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir cukup bulan di RSUD Salatiga melalui
pervaginam. Pasien lahir dengan berat badan 2500 gram,
merupakan bayi gemelli dengan saudara kembar berjenis
kelamin perempuan.
6. Riwayat Perjalanan Penyakit dan Tumbuh Kembang
Pasien lahir sebagai bayi gemelli dengan BB 2500 gram
dan terlahir berselang satu jam setelah keahiran saudara
kembarnya. Lahir cukup bulan dan dibantu oeh tenaga medis
di RSUD Salatiga. Setelah kelahiran pasien sempat dirawat
selama dua minggu di instalasi perinatal karena badan pasien
berwarna kuning dan sempat mendapatkan terapi dengan
penyinaran salam 4 kali penyinaran. Saat berusia sekitar 1

4
bulan pasien dan saudara kembarya mulai mengkonsumsi
susu formula karena ASI ibu pasien hanya keluar sedikit.
Usia 40 hari pasien rawat inap kembali di RSUD
Salatiga karena mengalami demam tinggi (40oC), diare serta
tangan dan kaki pasien bergerak secara tidak terkendali.
Pasien rawat inap selama 1 minggu.
Usia 3 bulan orangtua pasien mencurigai bahwaa pasien
mengalami masalah dengan penglihatannya karena ketika
diajak bercanda pasien terlihat mencari-cari arah suara
tersebut. Kemudian orangtua pasien memeriksakan pasien
ke RS Mata dr Yap Yogyakarta. Setelah dilakukan
pemeriksaan diketahui syaraf mata kanan pasien mengalami
kerusakan dan tidak dapat diperbaiki, sedangkan mata kiri
pasien masih dapat dilakukan pengobatan dan pemeliharaan.
Saat pasien berusia sekitar 1 tahun pasien kembali
mengalami demam tinggi sekitar 40 derajat celsius, diare dan
dehidrasi, rawat inap di RS PKU selama sekitar 1 minggu.
Orangtua pasien mengatakan saat berusia satu tahun
pasien belum dapat berbicara ataupun mengoceh. Pasien
masih berbaring dan belum dapat merangkak maupun
telungkup. Pasien respon terhadap suara di sekitarnya dan
penglihatan pasien sudah mengalami perbaikan.
Saat berusia satu tahun lebih dokter di RS Yap
menyarankan orangtua pasien untuk melakukan pengobatan
kepada dokter spesialis syaraf . Setelah itu sampai saat ini
pasien rutin berobat ke poli Syaraf di RSUD Salatiga.
Saat ini pasien sudah dapat merangkak sendiri, akan
tetapi pasien masih belum dapat berdiri tanpa goyah dan
berjalan tanpa dituntun. Pasien masih memerlukan bantuan
orang lain untuk menuntunnya ketika berjalan. Pasien mulai
belajar berdiri dan berjalan saat usianya sekitar 2 tahun.
Kemudia pada usia 2,5 tahun pasien mulai belajar
mengucapkan kalimat sederhana seperti mama dan papa.
Saat ini pasien sudah dapat mengucapkan kata-kata dan
kalimat sederhana seperti memanggil orangtuanya dan
nama-nama anggota keluarganya, serta kalimat sedehana
seperti , mama lapar. Orangtua pasien mengatakan saat ini

5
 pasien sedang dalam tahap senang menirukan ucapak orang-
orang yang berada di sekelilingnya.
Orangtua pasie mengatakan dalam kurun waktu lebih
dari satu tahun ini pasien tidak pernah mengalami opname
kembali dan tidak mengalami demam tinggi maupun kejang.
Pasien dalam kondisi cukup stabil dan hanya mengalami
sakit ringan sepert batuk dan pilek.
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Kakak sulung pasien meninggal satu hari setelah
dilahirkan da terlahir prematur. Tidak ada anggota keluarga
yang mengalami masalah tumbuh kembang maupun riwayat
penyakit lain.
8. Riwayat Personal Sosial
Saat ini pasien tinggal dengan kedua orangtua nya .
Pasien sehari-hari tinggal bersama orangtua dan saudara-
saudaranya terutama ibunya karena ayah pasien bekerja di
kota Jakarta.
Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : Tidak ada keluhan
Sistem Kardiovaskular : Tidak ada keluhan
Sistem Respirasi : Tidak ada keluhan
Sistem Gastrointestinal : Tidak ada keluhan
Sistem Muskuloskeletal : Kedua kaki belum kuat untuk
dipakai menopang beban tubuh ketika berdiri dan berjalan
Sistem Integumental : Tidak ada keluhan
Sistem Urogenital : Tidak ada keluhan

OBJEKTIF
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : cukup
b. Kesadaran : compos mentis
c. GCS : E4M6V5 = 15
d. Vital Sign : TD = tidak dilakukan
pengukuran.
N : 90 x/menit
R : 22 x/menit
S : 36,7 °C

6
 e. Status Generalis
 Kepala : normocephal
 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),-

 Leher : Trakea di tengah, limfonoduli tidak teraba, JVP

tidak meningkat
 Thorax
Cor
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat
Perkusi : Tidak ditemukan cardiomegali
Auskultasi : S1S2 reguler, bising (-), gallop (-)

Pulmo
Inspeksi : Simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi
(-)
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD : Vesikuler
ST : Tidak ada
- Abdomen
Inspeksi : Tampak datar
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), massa (-),
hepar/lien tidak teraba
Perkusi : Timpani seluruh lapangan abdomen
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
- Ekstremitas : superior : edema (-) akral hangat
Inferior : edema (-) akral hangat

f. Status Neurologis
Pemeriksaan Nervus Cranialis
 N I (Olfaktorius) Kiri Kanan = Tidak dilakukan
 N II (Optikus)
Daya penglihatan N Tidak Dapat melihat
(TDM)

7
Pengenalan warna N TDM
Medan penglihatan N TDM
N III (Okulomotorius)
Ptosis - -
Gerakan bola mata ke
Superior N TDM
Inferior N TDM
Medial N TDM
Ukuran pupil 3 mm 3 mm
Bentuk pupil bulat bulat
Reflek cahaya langsung + +
Reflek kornea + +
N IV (Troklearis)
Gerak bola mata ke lateral bawah N TDM
Diplopia - -
Strabismus - -
N V (Trigeminus)
Menggigit N
Membuka mulut N
N VI ( Abdusens)
Gerakan mata ke lateral N N
N VII (Facialis)
Kerutan kulit dahi N N
Kedipan mata N N
Mengerutkan dahi N N
Mengerutkan alis N N
Menutup mata N N
Sudut mulut N N
N VIII (Akustikus)
Mendengar suara + +
Mendengar bisikan + +
N IX (Glosofaringeus)
Tidak dilakukan
N X (Vagus)
Denyut nadi 90 kali permenit
Bersuara + +
N XI (Asesorius)

8
 Memalingkan kepala + +
Sikap bahu N N
Mengangkat bahu N N
Trofi otot bahu eutrofi eutrofi
N XII (Hipoglosus)
Sikap lidah N N
Tremor lidah - -
Menjulurkan lidah + +
Trofi otot lidah eutrofi eutrofi

ANGGOTA GERAK
Inspeksi :
Keterangan: kiri/kanan
Kekuatan 5/5 4+/4+

Tonus N/N
Sensibilitas N/N
Trofi eutrofi
eutrofi
Biseps Triseps Radius Ulna Patella Achilles
Reflek Fisiologis +/+ +/ + +/+ +/+ + /+ +/
+
Reflek Patologis Kanan Kiri
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaefer - -
Gonda - -
Hoffmann-Tromner - -
Bing - -

9
ASSESTMENT
Gangguan Tumbuh Kembang dengan Riwayat Epilepsi
PLANNING
Terapi yang didapatkan pasien dari poli Syaraf

1. Kapsul dengan komposisi: Carbamazepin 200 mg tablet, asam

folat 1 mg tablet, diazpam 2 mg tablet.
2. Piracetam 1200 mg tablet, takelin tab 500 mg, diazepam 2 mg
3. Clobazam 10 mg, vitamin B1 50 mg

10