ANALISA AKAR MASALAH (RCA)

1 Kejadian yang akan dianalisa : Ny. Y. D Umur 23 tahun G 2 P 1 A 0 inpartu 37 minggu kala 1 fase laten dengan PEB datan
lewat poli KIA
2 Tim RCA
a. Ketua Tim : dr. Rizqa Nafiat
b. Anggota : Herni Astut, Amd. Keb (bidan), Anita Amd (bidan), Purwaningsih (Analis)
c. Petugas Notulen : Ita , Amd. Keb

3 Tanggal Pelaksanaan RCA :

4 Pengumpulan data dan informasi

a. Observasi Langsung : Ny L. D G ... P ... A ...
b. Dokumen : Rekam medis
c. Wawancara : Pasien yang bersangkutan, Keluarga pasien, Bidan
d. Waktu Kejadian
Waktu
pk. 08.30 pk. 08.40 pk. 08.55 pk. 09.05

Pasien dipanggil
Pasien Pasien masuk ruang Pasien dilakukan
mendaftar di menunggu di KIA dan
Kejadian pemeriksaan oleh
loket ruang tunggu langsung
pendaftaran KIA mendapatkan bidan
pelayanan

Pasien pertama
kali melakukan
ANC di
Informasi Tambahan Puskesmas Pulo
Pasien
tdak memiliki
kartu BPJS

Good Practce

Pasien tdak Bidan tdak

dilakukan
Masalah Pelayanan menggali resiko
anamnesa
secara lengkap tnggi pada pasien

e. Staf yang terlibat dan waktu

Waktu
Staf Pelaku
pk. 08.30 pk. 08.40 pk. 08.55 pk. 09.05
Petugas Pendaftaran
 bidan
petugas laboratorium
petugas obat
Dokter umum
sopir ambulance

f. Identfikasi Masalah dalam Pengelolaan Pelayanan Pasien

Masalah
Pasien tdak di anamnesa secara lengkap.
Bidan tdak menggali resiko tnggi pada pasien
Bidan kurang merespon keluhan pasien
Petugas tdak melakukan observasi saat rujukan
5 Analisis Sebab Masalah
a. Tehnik Mengapa
Masalah
Mengapa pasien inpartu tdak masuk melalui ruang bersalin
Penjelasan
Kenapa baru pertama kali ANC pada TM 3, tdak ditan
petugas tdak menanyakan riwayat penyakit yang per
Petugas menganggap keluhan biasa pada kehamilan
Petugas hanya menemani di ambulance tanpa di laku
Penjelasan
pasien tdak mengetahui alur pelayanan

Mengapa petugas tdak melakukan anamnesa secara lengkap?
Mengapa petugas belum terbiasa melakukan anamnesa secara
lengkap?
Mengapa petugas tdak mengikut SOP yang ada ?
Mengapa petugas tdak menggali resiko tnggi pada ibu ?
Karena masih banyak antrian bumil yang menunggu p
Karena petugas tdak mengikut SOP yang ada.
Karena petugas merasa selama ini aman, tdak perna
Karena antrian pasien masih banyak

Mengapa petugas tdak merespon keluhan pasien dengan baik ? Karena antrian pasien masih banyak

Mengapa petugas tdak mengantar pasien ke ruang Karena petugas tdak mengikut SOP yang ada.
laboratorium ?
Mengapa petugas tdak mengikut SOP yang ada ? Karena antrian pasien masih banyak

b. Analisis Penyimpangan

Prosedur yang Normal Prosedur yang dilakukan saat Insiden

Petugas memanggil pasien; Petugas memanggil pasien;

Petugas melakukan anamnesa secara Petugas melakukan anamnesa secara menyeluruh;
menyeluruh;
Petugas menanyakan riwayat obstetri dan Petugas tdak menanyakan riwayat obstetri
mencari resiko

Petugas Konsul dokter dengan keluhan pasien Petugas konsul dokter tetapi tdak disertai keluhan
pasien

Petugas harus merespon keluhan pasien Petugas tdak merespon keluhan pasien dengan baik

Petugas mengantar pasien ke ruang Petugas tdak mengantar pasien ke ruang

laboratorium.
Petugas menjelaskan hasil pemeriksaan
laboratorium
Petugas melakukan rujukan internal
Petugas melakukan rujukan ke rumah sakit
laboratorium
Petugas tdak menjelaskan hasil pemeriksaan
laboratorium
Petugas melakukan rujukan internal
Petugas mempersilahkan pasien pulang
 c. Analisis Barier

Barier apa saja yang sudah ada terkait Apakah barrier tersebut ada atau dilakukan
masalah ini
SOP Pemeriksaan ibu hamil ( ANC ) Ada, tetapi tdak dilaksanakan
SOP Rujukan internal Ada, tetapi tdak dilaksanakan
SOP rujukan eksternal Ada, tetapi tdak dilaksanakan
SOP alur pendaftaran Ada, kurang sosialisasi
Kelas Ibu hamil Ada, tdak semua ibu hamil mengetahui

d.
FAKTOR SARANA
Fish Bone Analysis
- Peralatan / sarana
kurang lengkap FAKTOR DILUAR FKTP
METODE
- Penemuan kasus oleh - Leaflet tentang
kehamilan masih kurang -Sosial ekonomi masy
kader rendah
- Kurangnya sosialisasi
akibat komplikasi
kehamilan
Koordinasi Linprog dan
Linsek kurang

FAKTOR PASIEN

- Keluarga tdak
memeriksakan ke Nakes
- Kurangnya pemahaman
bumil ttg resiko komplikasi
dan - - tanda persalinan
tdak mengetahui alur
pelayanan
FAKTOR EKONOMI
- Tidak semua bumil
komplilkasi mempunyai
BPJS
- Pembiayaan untuk care
seeking kurang
FAKTOR ORGANISASI
DAN MANAJEMEN
PROSEDUR: Tidak mengikut
SOP
BUDAYA KESELAMATAN:
jarang terjadi kasus maka
tdak dilakukan
SDM : menyepelekan SOP

6
Rekomendasi dan Rencana Tindak Lanjut
 Tingkat Penanggung
Akar Masalah Tindakan Waktu
Pelaksana jawab

Sosialisasi alur Petugas

Pasien tdak mengetahui pelayanan lebih pendaftaran dan Kepala 1 minggu
alur pelayanan Puskesmas
aktf lagi tm mutu

Peningkatan
Pasien tdak mengetahui cakupan ibu
tanda tanda persalinan dan Kepala
hamil untuk Bidan desa 1 bulan
kehamilan resiko tnggialur Puskesmas
mengikut kelas
pelayanan ibu hamil

Lakukan evaluasi
Petugas tdak melakukan pelaksanaan SOP Seluruh petugas Kepala Puskesma
anamnesa secara 1 hari
pemeriksaan ibu di Ruang KIA
lengkap. hamil ( ANC )

Lakukan evaluasi
Petugas kurang menggali pelaksanaan SOP Seluruh petugas Kepala Puskesma 1 hari
faktor resiko pada pasien pemeriksaan ibu di Ruang KIA
hamil ( ANC )

Seluruh petugas
Petugas tdak melakukan Lakukan evaluasi di Ruang KIA
observasi pasca pelaksanaan SOP Kepala Puskesma 1 hari
dan
pemeriksaan ibu hamil Rujukan nternal laboratorium

7 Hasil Pelaksanaan dan pelaporan

Hasil dari pelaksananaan evaluasi setelah tndak lanjut sekarang petugas melaksanakan SOP secara lengkap, peningkata
Kegiatan Monitoring dan Evaluasi tentang SOP secara rutn dilaksanakan oleh Tim Mutu
ALAH (RCA)
fase laten dengan PEB datang dengan keluhan kadang kadang kenceng

gsih (Analis)

Waktu
pk. 09.15 pk. 09.20 pk. 09.35 pk. 10.10

Pasien selesai Pasien Pasien diantar Pasien dirujuk

dilakukan dikonsulkan ke ke ruang ke RS
pemeriksaan Dokter umum bersalin

Petugas tdak Petugas tdak

melakukan memonitoring
observasi pasca dengan
pemeriksaan lengkap

Waktu
pk. 09.15 pk. 09.20 pk. 09.35 pk. 10.10
 Penjelasan
i ANC pada TM 3, tdak ditanya riwayat Obstetri sebelumnya
n riwayat penyakit yang pernah diderita
uhan biasa pada kehamilan
i di ambulance tanpa di lakukan monitoring

Penjelasan
alur pelayanan

rian bumil yang menunggu pemeriksaan

ngikut SOP yang ada.

elama ini aman, tdak pernah ada kasus.
sih banyak

sih banyak

ngikut SOP yang ada.

sih banyak

Apakah terdapat bukt

penyimpangan dalam proses

Di dalam rekam medis tdak

didapatkan rekaman hasil
anamnesa riwayat obstetri dan
keluhan pasien
 mengapa barier gagal dan apa
dampaknya

Ada pasien hamil K4 belum

tercatat dan fungsi kantong
persalinan kurang digunakan

OR DILUAR FKTP

al ekonomi masy
rendah
ditangani
yang
komplikasi
bumil dengan
Presentasi

ORGANISASI
NAJEMEN

UR: Tidak mengikut

KESELAMATAN:
erjadi kasus maka
akukan
enyepelekan SOP
 Sumber Daya Bukt
yang penyelesaian
dibutuhkan

Petugas dokumentasi
pendaftaran sosialisasi

angka cakupan
ibu hamil baik
bidan desa resiko tnggi
atau tdak
meningkat

hasil evaluasi
Bidan pelaksanaan
SOP ANC

hasil evaluasi
Bidan dan pelaksanaan
Dokter Umum SOP ANC

hasil evaluasi
Bidan dan pelaksanaan
petugas SOPRujukan
laboratorium Internal

P secara lengkap, peningkatan cakupan keikutsertaan kelas ibu hamil, dan sosialisasi alur pendaftaran untuk mencegah terjadinya kasus ber
egah terjadinya kasus berulang