KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN

SASARAN PROGRAM UPAYA

KESEHATAN PERORANGAN
UPT PUSKESMAS PULOSARI PEMALANG
PEMERINTAH UPT
Jln. Raya Pulosari-Karangsari KM 01
KAB. PEMALANG PUSKESMAS
PULOSARI

Bapak/Ibu yang terhormat, kami dari Program Upaya Kesehatan Perorangan ingin
mengetahui pemahaman anda tentang program ini. Sebelumnya mohon Bapak/Ibu
membaca uraian singkat program kami, setelah itu isilah daftar pertanyaan yang ada di
bawahnya sesuai pengetahuan Bapak/Ibu. Atas perhatian dan kesediaan Bapak/Ibu,
kami sampaikan terima kasih.
Program Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) adalah setiap kegiatan yang dilakukan
oleh pemerintah dan atau masyarakat serta swasta, untuk memelihara dan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan menyembuhkan penyakit serta
memulihkan kesehatan perorangan. Kegiatan pelayanan medis dasar antara lain:
1. Loket Pendaftaran 6. Pelayanan Diagnosik Penunjang
2. Pelayanan Pengobatan Umum (Laboratorium)
3. Pelayanan Pengobatan Gigi 7. Pelayanan Loket Obat
4. Pelayanan IGD/Rawat Inap/PONED

A. DATA RESPONDEN
Nama Responden : Diisi oleh petugas
Umur : Tahun
Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan
Pendidikan Terakhir : 1. SD ke bawah 5. S1
2. SLTP 6. S2 ke atas
3. SLTA 7. Tidak Sekolah
4. D1 – D3 – D4 8.
Pekerjaan : 1. PNS/TNI/POLRI 4. Pelajar/Mahasiswa
2. Pegawai Swasta 5. Buruh Petani
3. Wiraswasta 6. Lainnya

B. DATA PENGUMPUL DATA

Nama :
NIP/Data Lain :

C. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN PUBLIK

b. Kurang Ramah
c. Tidak Ramah

1. Bagaimana cara petugas dalam memberikan penjelasan tentang pelayanan?

a. Jelas
b. Kurang Jelas
c. Tidak Jelas

2. Bagaimana pendapat anda tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan?

a. Disiplin
 b. Kurang Disiplin
c. Tidak Disiplin

3. Bagaimana cara petugas dalam memberikan penjelasan tentang pelayanan?

a. Mampu
b. Kurang Mampu
c. Tidak Mampu

4. Bagaimana pendapat anda tentang kewajaran biaya untuk mendapatkan pelayanan?

a. Wajar
b. Kurang Wajar
c. Tidak Wajar

5. Bagaimana pemeriksaan kesehatan yang anda inginkan?

a. Cepat dan Tepat
b. Kurang Cepat dan Tepat
c. Tidak Cepat dan Tepat

6. Apa yang anda harapkan terhadap fasilitas penunjang pemeriksaan kesehatan anda?
a. Lengkap
b. Kurang Lengkap
c. Tidak Lengkap

7. Bagaimana pendapat anda tentang kenyamanan di lingkungan unit pelayanan?

a. Nyaman
b. Kurang Nyaman
c. Tidak Nyaman

Sebutkan kritik dan saran anda tentang program ini :

Kritik :

Saran :

Terima kasih atas partisipasi anda dalam usaha peningkatan kinerja progrma kami,
semua kritik dan saran akan kami usahakan untuk ditindaklanjuti.