LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.Y DENGAN DIABETES

MELLITUS DI RUANG RS BHAYANGKARA
SEMARANG

Di susun oleh
CHRISTIANA SUDARYANTI
1708410

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2017
Nama Mahasiswa : Christiana Sudaryanti
NIM : 1708410
Tempat Praktik : RS Bhayangkara
Tanggal : 15 Mei 2018

I. Pengkajian
Waktu Pengkajian : 16.00 WIB
A. Identitas
a) Identitas klien
Nama : tN. Y
Usia : 39 tahun
Pendidikan Terakhir: SMA
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Swasta
Diagnosa Medis : Diabetes Mellitus
Alamat : Ungaran
b) Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. J
Umur : 38 tahun
Pendidikan Terakhir: SMP
Agama : Istri
Suku : Jawa
Hub. dgn klien : istri
Alamat : Ungaran
c) Tanggal masuk :14 September 2017

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan tidak tahu diit yang tepat untuk dirinya.

2. Riwayat Kesehatan saat ini

Pasien datang ke IGD tanggal 1 mei, terdapat luka DM pada kaki dan
tangan. GDS 390.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Dua tahun yang lalu, pasien banyak makan dan minum namun tidak
disertai dengan peningkatan berat badan yang sesuai. Buang air kecil
sering terutama pada malam hari ± 5 kali. Buang air besar tidak ada
keluhan. Terkadang pasien juga merasakan kesemutan pada kedua
kakinya, yang dirasakan hilang timbul. Pasien mengaku jarang
berolahraga. Satu tahun yang lalu pasien berobat ke RS dan
 dinyatakan kencing manis dengan gula darah puasa 200 g/dl.
Walaupun sudah diberi obat, namun pasien tidak rutin meminumnya
dan jarang kontrol ke rumah sakit atau puskesmas.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang
menderita Diabetes Melitus.
5. Genogram

: perempuan : meninggal

: laki-laki : tinggal serumah

Ny. S

C. Pengkajian Sistem Tubuh

Keadaan Umum :lemah
Tingkat kesadaran : composmentis
Glascow Coma Scale : E 4 M 6V 5 = 15
Tinggi Badan : 152 cm
Berat Badan : 42 kg
TTV
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Suhu : 36,8 C
Pernafasan : 18 x/menit
1. Sistem Pernafasan
Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidak mengalami sesak nafas.
Data Objektif :
Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada lesi, tidak ada tarikan
otot intercosta, irama nafas teratur.
Palpasi : tidak teraba masa, tidak ada nyeri tekan, fremitus
kanan=kiri,
pengembangan paru simetris.
 Perkusi : sonor seluruh lapang paru.
Auskultasi : suara vesikuler seluruh lapang paru.
2. Sistem Kardiovaskuler
Data Subjektif :
Pasien mengatakan tidak ada keluhan seperti nyeri dada.
Data Objektif :
a. Tekanan darah berbaring : 120/80 mmHg
b. Denyut nadi/pulsasi
Radialis : 84 x/menit
c. Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictuscordis teraba pada ic V midclavicula sinistra.
Perkusi : redup.
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 normal lup-dup
d. Ekstremitas
Suhu : 37,8 C, akral hangat
Pengisian kapiler/capillary refille time: kembali dalam 3 detik
Varises : tidak ada
Plebitis : tidak ada
e. Membran mukosa bibir : lembab
Kongjutiva : tidak anemis
Sclera : tidak ikterik
3. Sistem Persarafan dan Musculoskeletal
a. Fungsi saraf cranial
 Olfaktorius : fungsi penciuman baik
 Optikus : fungsi visual dan lapang pandang baik
 Okulomotor : respon pupil normal, isokor
 Trochlear, trigeminus, abdusen berfungsi dengan baik
 Fasialis : bibir simetris
 Akustikus : pendengaran baik
 Glosofaringeal dan vagus : tidak ada gangguan menelan,
fungsi kecap lidah baik
 Asesorius : mampu menoleh ke arah samping kiri dan kanan,
 Hipoglosus : fungsi mengunyah baik
b. Fungsi saraf sensorik: mampu merespon terhadap nyeri, kecuali
pada bagian pedis sinistra yang luka.
c. Fungsi motorik
mampu berjalan Kekuatan otot : baik ekstremitas
kiri dan kanan = 5

Kemampuan koordinasi: baik , mobilisasi secara mandiri

Tremor : tidak ada Deformitas : tidak ada

Kemampuan pergerakan sendi: Sendi tidak ada pembengkakan

 sendi di esktremitas kanan dan
kiri tidak mengalami kelemahan

5 5 kekuatan otot
5 5
Ekstremitas kanan atas : kekuatan otot baik, kukupendek bersih,
tidak terdapat udema, akral hangat, tidak terdapat sianosis.
Ekstremitas kiri atas : kekuatan otot baik, tidak ada
pembengkakan sendi, tidak ada sianosis, terpasang infus RL 20 TPM.
Ekstremitas kanan bawah : kekuatan otot baik, kuku pendek
bersih, tidak terdapat udema, akraldingin, tidak terdapat sianosis.
Ekstremitas kiri bawah : kekuatan otot baik, terdapat luka di pedis
dengan diamter 2 cm dengan nanah tidak terasa nyeri, tidak ada
pembengkakan sendi, akral hangat, tidak ada sianosis.
4. Sistem Integumen
Data Objektif:
Turgor kulit baik, warna kulit sawo matang, membran mukosa bibir
lembab. Ada luka pada pedis sinistra diameter 2 cm bernanah bagian
pinggir kehitaman dan tidak terasa nyeri.
5. Sistem Eliminasi
pasien belum BAB sejak dirawat. Tidak ada rasa nyeri saat kencing.
Kegiatan Sehari-
No Sebelum sakit Saat sakit
hari

1. Eliminasi

BAK :

Frekuensi 5 – 7 x/sehari 4 – 5 x/sehari

Warna Kuning jernih Kuning jernih

Jumlah ± 800-1000 ± 800-1000 cc/hari

cc/hari

2. BAB :

Frekuensi 1 x/hari -

Warna Kuning -

Konsistensi Lunak -

Jumlah ± 200-400 cc/hari -

6. Sistem Gastrointestinal
Data Subjektif:
Kegiatan Sehari-
No Sebelum sakit Saat dirumah sakit
hari

1 Nutrisi :

Jenis makanan nasi + lauk pauk + Diit rendah gula

sayur

teratur
Pola makan teratur
3 x sehari
Frekuensi 3 x sehari
1 piring dihabiskan
Porsi Menghabiskan
setengah porsi

Baik Menurun
Nafsu makan
tidak tidak
Mual
tidak tidak
Muntah
tidak tidak
Nyeri telan
tidak tidak
Nyeri ulu hati
pasien tidak memiliki
Diit khusus diit khusus seperti diit
rendah gula atau
kalori. Klien
memakan semua jenis
makanan meski punya
diabetes.

2 Minum :

Frekuensi Sering Jarang

Jenis minum Air putih Air putih

Jumlah 800 cc – 1000 cc 600 cc – 800 cc

minuman

Data Objektif :
a. BB sekarang : 42 kg TB: 152 cm
BB sebelum sakit : 42 kg
 IMT sekarang : 18,2
Interpretasi IMT : agak kurus
b. Kondisi mulut : gigi, lidah bersih, tidak ada pembesaran
tonsil
c. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi : tidak ada pembesaran abdomen, tidak ada lesi,
tidak
ada striae.
Auskultasi : bising usus 9 kali/menit.
Perkusi : timpani.
Palpasi : tidak teraba massa, tidak terdapat nyeri tekan di
epigastrium.
7. Sistem Penginderaan
Data Objektif
Pemeriksaan mata :
a. Lapang pandang : normal
b. Gerakan mata : normal
c. Pemeriksaan fisik mata : normal
d. Konjungtiva : tidak tidak anemis
e. Sklera : tidak ikterik
f. Pupil : normal
g. Kesimetrisan : simetris
Pemeriksaan hidung :
a. Inspeksi hidung : simetris, bersih
b. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Pemeriksaan telinga :
a. Inspeksi telinga luar : bersih
b. Inspeksi telinga dalam : bersih, tidak ada serumen
c. Palpasi daun telinga : tidak ada nyeri, tidak ada massa

8. Sistem Cairan dan Elektrolit

Input cairan
Makanan dan Minuman : 1000 cc
Infus : 600 cc
Injeksi obat : 30 cc
Total Intake cairan : 1000 + 600= 1600 cc
Output Cairan
Urin : 1000 cc
IWL (24 jam) : 15 x BB = 15 x 42 = 630 cc
Total Output Cairan : 1000 + 630= 1630
Balance cairan : Input – Output : 1630 – 1630 =0 cc

9. Sistem Imunitas
Data Subjektif :
 Pasien mengatakan tidakmempunyai riwayat alergi terhadap makanan
dan obat-obatan.

10. Sistem Hematologi

a. Riwayat transfusi darah : pasien belum pernah mendapat
tranfusi darah sebelumnya.
b. Konjungtiva : tidak anemis.
c. Kulit dan kuku tampak pucat.

D. Data Tambahan
1. Pola aktifitas, istirahat dan tidur
Data Subjektif:
Pasien mengatakan bahwa sebelum sakit ia sering tidur pukul 21.00
WIB dan terbangun pada pagi harinya pukul 05.30 WIB. Pasien dapat
tidur dengan nyenyak dan bangun dengan badan yang segar. Pasien
mengatakan tidak mempunyai kebiasaan tidur siang.
Pasien mengatakan bahwa selama di rumah sakit tidurnya tidak begitu
nyenyak,tidur pada pukul 21.00 WIB dan tidak bisa tidur nyenyak
karena ruangan terasa panas. Pasien mengatakan tidak bisa tidur pada
siang hari karena banyak anggota keluarga dan tetangga yang
menjenguknya.
2. Activity Daily Living
Data Subjektif
Pasien mengatakan sebelum sakit, semua aktifitas sehari-hari biasa
dilakukan dengan mandiri, selama sakit aktifitas pasien seperti makan,
berpakaian, kebersihan diri dibantu oleh suaminya.Pasien merasa
lemah untuk beraktivitas. Tidak ada perubahan tanda-tanda vital yang
signifikan sebelum dan setelah beraktivitas.
Data Objektif
a. Penampilan umum : cukup rapi
b. Bau badan : tidak ada
c. Kebersihan badan : bersih

Aktivitas 0 1 2 3 4

Mandi 

Berpakaian 

Eliminasi 
 Ambulasi 

Makan 

Skor
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian
2 : perlu bantuan orang lain
3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : tergantung / tidak mampu
3. Ketidaknyamanan
Data Subjektif :
Pasien mengeluh nyeri di daerah ulu hatinya dan merasa mual
sehingga tidak nafsu makan.

E. Data Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 14 September 2017
No Nama Hasil Nilai rujukan
1 Hemoglobin 11,5 g/dl 12,0-16,0
2 Hematokrit 31,8 % 36,0 – 46,0
3 Eritrosit 4,9 juta / mmk 4,0 – 5,2
4 MCH 26,8 pg 26,0 – 34,0
5 MCV 83,0 fL 70,0 – 107,0
6 MCHC 32,3 g/dl 31,0 – 36,0
7 Leukosit 13,6 ribu/ mmk 4,1 – 10,9
8 Trombosit 179 ribu/ mmk 150,0 – 450,0
9. Gula Darah 120 mg/dl 72 – 126 mg/dl
sewaktu
10. Ureum 50 mg/dl 18 – 55
11. Kreatinin 1,1 mg/dl 0,9 – 1,30

2. Terapi
Infus RL 20 tpm pada tangan kiri
Actrapid 3 x 10 u
Cefriaxone 1 gram2 x 1
Terapi Dosis Kandungan Fungsi

Infus RL 20 Kandungan : Rehidrasi

tetes/menit Calcium chloride, cairan
potassium
chloride, sodium
chloride, sodium
lactate
 Inj. Actrapid 3x10 unit insulin Mensekresi
(sub cutan) glukosa dalam
darah

Inj. 2x1000mg ceftriaxon Mencegah dan

Cefriaxone (intravena) mengobati
infeksi patogen

F. Analisa Data
No. Hari Data Kemungkinan Masalah
Tanggal Penyebab Keperawatan

1. Selasa DS : Kurang paparan Kurang

15/06/2018 informasi kesehatan pengetahuan
09.00 - Pasien
mengatakan tidak
mengetahui diit
yang tepat
- Pasien
mengatakan
jarang
menggunakan
fasilitas layanan
kesehatan.
DO:

- Pasien
dijadwalkan
pulang esok hari
- Klien
dankeluarga tidak
mengetahui diit
yang tepat untuk
penyakitnya
- Klien jarang
mendapat
informasi tentang
penyakitnya
terutama masalah
diit yang tepat
untuk DM

II. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya paparan informasi.
H. Rencana Keperawatan

NO DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

1 Kelemahan berhubungan NOC :

dengan penurunan energy Kowlwdge : disease process 1. Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
Kowledge : health Behavior
metabolik 2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
Setelah dilakukan askep selama 1x1 jam diharapkan
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara
pasien tidak mengalami keletihan dengan KH:
yang tepat.
3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
 Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman
penyakit, dengan cara yang tepat
tentang nutrisi dan diit yang tepat bagi penderita
DM 4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur 5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
dan menu diit yang dijelaskan secara benar tepat
 Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali 6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan
apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya cara yang tepat
7. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
I. Implementasi Keperawatan
No Hari/ Tindakan Respon TTD

DP Tanggal

1. Selasa 1. Melakukan Pengkajian tentang S: pasien mengatakan tidak tahu tentang menu diit yang tepat KRIS
15/05/2018 tingkat pengetahuan pasien dan
O: keluarga dan pasien nampak belum mengetahui diit yang tepat unutk pasien
keluarga tentang DM
13.20

13.50. 2. Mengukur tanda-tanda vital

S:pasien merasa kelelahan

O: TD : 120/80 mmHg, Nadi: 84 x/menit, RR: 18 x/menit. Suhu:36,8 C

14.00 3. Menganjurkan pasien untuk
S: Pasien mengatakan sudah beristirahat
istirahat
O: klien nampak nyaman
4. Memberikan pendidikan kesehatan
tentang diit yang tepat bagi pasien
16.00 DM S:pasien dan keluarga mengatakan paham dengan penjelasan yang diberikan

O: pasien dan keluarga memahami dengan penjelasan yang diberikan

1. Mengukur tanda-tanda vital
J. Catatan Perkembangan

No. Hari/ Evaluasi TTD

DP
Tanggal/

1. Selasa S:Pasien dan keluarga mengatakan kini sudah tahu diit dan nutrisi yang tepat bagi pasien DM Kris

15/05/2018 O:

17.00  Keluarga nampak mengerti dan paham akan penjelasan yang diberikan
 Pasien mampu menyebutkan jenis makanan yang tepat untuk dikonsumsi
 Keluarga mampu membuat contoh menu yang tepat untuk pasien DM
 Keluarga mampu menerangkan kembali penjelasan yang telah diberikan

A:Masalah deficit pengetahuan teratasi

P:Lanjutkan intervensi

1. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
2. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat