SURAT PERNYATAAN

TERLAMBAT LAPOR KECELAKAAN KERJA

Dengan Hormat,

Saya bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Gintang Sulung

Jabatan : HSE Koordinator PT Surya Energi Indotama (SEI)

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya terlambat Melaporkan kecelakaan Kerja yang terjadi pada hari Selasa, 17 Juli 2018
Atas nama : Apprillia Rosandi
Jabatan : Administrasi Proyek

2. Hal ini dikarenakan ketidaktahuan Perusahaan atas mekanisme pengajuan klaim Jaminan
Kecelakaan Kerja.

Demikian surat pernyataan ini saya buat sebagaimana mestinya, agar menjadi maklum bagi yang
berkepentingan.

Bandung, 24 Juli 2018

Yang Membuat Pernyataan,

Gintang Sulung
HSE Koordinator