BUKTI PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENANGGANAN BAHAN BERBAHAYA DAN TINDAK LANJUT

RUANGAN : TAHUN :
PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEBIJAKAN DAN PROSEDUR PENANGGANAN BAHAN
KEGIATAN BERBAHAYA DAN TINDAK LANJUT

Jenis Bahan Hari Minggu Bulan

NO Tgl Tindak Lanjut
Prosedur
Berbaya Pemantauan Pelaksanaan S S R K J I II III IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Penangganan

5
6

10

11

Kepala Puskesmas Pj. Ruang ………………

Lembah Sabil

EDY FITRI,AMK …………………………..

Nip.19751029 199503 1 001 Nip. …………...……………….
 MONITORING PELAKSANAAN PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
PUSKESMAS LEMBAH SABIL

RUANGAN :
Terlaksana Sesuai SOP
NAMA ALAT JENIS Tanggal
NO
KESEHATAN PEMELIHARAAN Monitoring
Ya Tidak Ya Tidak
pemisahan
pencucian
1
sterilisasi
penyimpanan
Fisik
Sterilisasi
2
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
3
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
4
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
5
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
6
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
7
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
8
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
9
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
10
Uji Fungsi
Kalibrasi
Fisik
Sterilisasi
11
Uji Fungsi
Kalibrasi

Kepala Puskesmas Pj. Ruang ………………

Lembah Sabil
 EDY FITRI, AMK …………………………..
Nip.19751029 199503 1 001 Nip. …………...……………….
 JADWAL MONITORING PELAKSANAAN PROSEDUR PEMELIHARAAN PERALATAN KESEHATAN
PUSKESMAS LEMBAH SABIL

TAHUN :
JADWAL MONITORING
NO Nama Ruangan
Hari Minggu Bulan
S S R K J I II III IV 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

11

Kepala Puskesmas Pj. Ruang ………………

Lembah Sabil
 EDY FITRI, AMK …………………………..
Nip.19751029 199503 1 001 Nip. …………...……………….
OSEDUR PEMELIHARAAN PERALATAN KESEHATAN
AS LEMBAH SABIL

JADWAL MONITORING
Bulan
10 11 12

Pj. Ruang ………………

 …………………………..
Nip. …………...……………….