CASE BASED DISCUSSION

TUBERKULOSIS DISEMINATA

Pembimbing :
dr. Putu Ardika, Sp. PD-KIC

Oleh :
I Gusti Putu Dado Armawan (1302006033)
I Gede Wahyu Mahasuarya Pinatih (1302006194)

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
TAHUN 2018
I. IDENTITAS PASIEN

Nama : I Komang Sulatra

Umur : 58 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Hindu

Bangsa : Indonesia

Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan : SD

Alamat : Br. Pasiatain, Seraya Barat, Karangasem

No RM : 17048478

Tanggal MRS : 07-05-2018 (00:51)

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama: Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah, Denpasar pada Minggu,

6 Mei 2018 dengan keluhan utama lemas diseluruh tubuh sejak 3 hari
SMRS. Keluhan dikatakan berlangsung sepanjang hari dan cukup
berat sehingga membuat pasien tidak dapat beraktivitas dan hanya
dapat berbaring di kasur sepanjang hari. Lemas semakin bertambah
ketika pasien mengalami muntah. Awalnya pasien keluar rumah sakit
tanggal 4 Mei 2018 setelah menjalani desensitisasi OAT yang kedua
kalinya. Di rumah, pasien dikatakan semakin lemas. Pasien dikatakan
mengalami muntah sebanyak 3 kali 1 hari SMRS. Muntah terjadi
setelah pasien makan bubur, roti, dan minum obat parasetamol. Pasien
dikatakan semakin lemas setelah muntah tersebut, sehingga dibawa ke
RS.
 Pasien juga dikatakan mengeluh sakit kepala sejak 6 bulan
yang lalu. Sakit kepala terutama di daerah dahi. Sakit kepala dikatakan
seperti berputar dan dirasakan sangat berat, pasien dikatakan sampai
menangis dan tidak bisa membuka matanya. Dikatakan sakit kepala
pasien membaik saat mendapatkan obat di RS Sanglah. Pasien juga
dikatakan demam sampai menggigil. Tetapi membaik setelah minum
obat Parasetamol. Pasien juga dikatakan mengeluh batuk sejak 6 bulan
yang lalu. Batuk dikatakan berdahak dengan warna kuning,
konsistensi kental. Batuk dikatakan tidak terlalu berat. Dikatakan
batuk tidak membaik setelah diberikan sirup dari dokter sebelum
pasien MRS. Pasien dikatakan tidak pernah batuk berdarah, keringat
malam disangkal, penurunan berat badan dikatakan ada sejak 3 bulan.
Nafsu makan pasien dikatakan menurun.
Awalnya pasien dibawa ke RS Karangasem setelah 2 minggu
mengalami nyeri kepala dan batuk, dirawat selama 13 hari, kemudian
dirujuk ke RSUP Sanglah dirawat selama 6 hari. Pasien mendapatkan
OAT dan dikatakan baru muncul merah-merah diseluruh tubuh setelah
berjalan selama 1 bulan 20 hari konsumsi OAT. Setelah kontrol ke
poliklinik paru, OAT distop dan pasien kontrol ke poli kulit untuk
penanganan alerginya. Dikatakan setelah merah-merah pada kulit
pasien sembuh pasien masih mengeluh batuk. Pasien dikatakan
menjalani desensitisasi OAT pada tanggal 26 April 2018, 3 Mei 2018,
dan jadwal selanjutnya pada tanggal 10 April.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien dikatakan memiliki riwayat polip hidung sekitar 10

tahun yang lalu. Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
jantung, ginjal dan penyakit sistemik lainnya pada pasien disangkal
oleh keluarga pasien.
 Riwayat Penyakit Keluarga:

Kakak kandung pasien memiliki riwayat TB Paru dan sudah

meninggal. Riwayat penyakit sistemik di keluarga seperti hipertensi,
diabetes mellitus, penyakit jantung, ginjal dan lainnya disangkal
keluarga pasien.

Riwayat Sosial:

Pasien bekerja sebagai pedagang es krim dan biasanya jualan

keliling desa dengan sepeda motor. Pasien memiliki riwayat merokok 1
bungkus per hari tetapi sudah berhenti 6 bulan yang lalu. Riwayat
minum minuman berlakohol disangkal.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Tanda-Tanda Vital
Kondisi Umum : Sakit berat
Kesadaran : (GCS E2VXM3)
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 80 kali/menit
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu aksila : 36,6 o C
Berat badan : 54 kg
Tinggi badan : 170 cm
BMI : 18,68 kg/m2

Pemeriksaan Umum (08/05/2018)

Kepala : Bentuk normal, gerak normal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterus -/-, edema palpebra -/-,
reflek pupil +/+ isokor 3 mm/3 mm
 THT :

- Telinga : Daun telinga N/N, sekret tidak ada

- Hidung : Bentuk normal, sekret tidak ada
- Tenggorokan : Tidak dapat dievaluasi
- Lidah : Tidak dapat dievaluasi
- Bibir : Tidak dapat dievaluasi
Leher : JVP 0 cm H2O, pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Thoraks : Simetris

Cor: Inspeksi : Tidak tampak pulsasi iktus kordis

Palpasi : Teraba iktus kordis pada ICS V MCL kiri, irama

teratur

Perkusi : Batas atas jantung setinggi ICS II sinistra

Batas bawah jantung setinggi ICS VI sinistra

Batas kanan jantung PSL dekstra

Batas kiri jantung setinggi ICS VI MCL sinistra

Auskultasi : S1 S2 normal regular murmur (-)

Pulmo : Inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : Taltil fremitus idak dapat dievaluasi, pergerakan

simetris

Perkusi : Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sono

Auskultasi

Ves Ronchi - - Wheezing - -

- - - -
 - - - -

Abdomen :

- Inspeksi : distensi (-)

- Auskultasi : bising usus (+) normal
- Palpasi : hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi : timpani (+), ascites (-)
Ekstremitas: Hangat + + Edema - -

+ + - -

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Hasil Darah Lengkap (07/05/18)

Pemeriksaan Hasil Normal Keterangan

WBC 19.75 4.10 – 11.00 103/uL Tinggi

- Neu % 84.21 47.00 – 80.00 % Tinggi
- Lym % 9.89 13.00 – 40.00 % Rendah
- Eo % 2.86 0.00 – 5.00 %
- Mo % 2.64 2.00 – 11.00 %
- Ba % 0.40 0.00 – 2.00 %
- Neu # 16.63 2.50 – 7.50 uL Tinggi
- Lym # 1.95 1.00 – 4.00 uL
- Mo # 0.52 0.10 – 1.20 uL
- Eo # 0.56 0.00 – 0.50 uL Tinggi
- Ba # 0.08 0.00 – 0.10 uL
RBC 5.12 4.5 - 5.9
HGB 14.64 13.5 - 17.5
HCT 43.19 41.0 - 53.0
MCV 84.40 80.0 - 100.0
MCH 28.62 26.0 - 34.0
MCHC 33.90 31 - 36
RDW 13.46 11.6 - 14.8
PLT 462.00 150 - 440 Tinggi
MPV 5.45 6.80 - 10.0 Rendah
 2. Pemeriksaan Kimia Klinik (07/05/18)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
AST/SGOT 10.6 U/L 11.00 - 33.00 Rendah
ALT/SGPT 18.60 U/L 11.00 - 50.00
Albumin 4.4 g/dL 3.40 - 4.80
Glukosa Darah 96 mg/dL 70 - 140
(Sewaktu)
BUN 14.70 mg/dL 8.00 - 23.00
Kreatinin 0.63 mg/dL 0.70 - 1.20 Rendah
Asam Urat 3.2 mg/dL 2.00 - 7.00
Natrium (Na) 127 mmol/L 136 - 145 Rendah
– Serum
Kalium (K) – 4.22 mmol/L 3.50 - 5.10
Serum

3. Analisis Gas Darah (07/05/18)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
pH 7.52 7.35 - 7.45 Tinggi
pCO2 30.6 mmHg 35.00 - 45.00 Rendah
pO2 91.50 mmHg 80.00 - 100.00
BEecf 1.50 mmol/L -2 - 2
HCO3- 24.30 mmol/L 22.00 - 26.00
SO2c 97.7 % 95 % - 100 %
TCO2 25.30 mmol/L 24.00 - 30.00
Natrium (Na) 127 mmol/L 136 - 145 Rendah
Kalium (K) 3.36 mmol/L 3.50 - 5.10 Rendah
Klorida (Cl) 76 mmol/L 96 - 108 Rendah

4. Pengecatan BTA (13/11/2017)

Specimen LCS : Hasil (-)
5. Hasil Rontgen Thorax AP (06/05/18)
Cor : besar dan bentuk kesan
normal
Pulmo : tampak fibroinfiltrat pada
apex paru kanan kiri. corakan
bronchovascular meningkat

Sinus pleura kanan tajam kiri

tumpul
Diaphragma kanan kiri normal

Tulang-tulang: tidak tampak

kelainan

Kesan:
Menyokong gambaran TB paru
Efusi pleura kiri

6. Elektrokardiografi (06/05/18)

Sinus Rhtym
HR 67x per menit
Axis Normal
Normal P wave, PR interval normal, ST change (-), LVH (-)
V. DIAGNOSIS
1. TB Diseminata
- Meningitis TB
- TB Paru Kasus Baru BTA (-), Rontgen (+)
2. Fast Hipersensitivitas ec OAT
3. Hiponatremi Kronik Asimptomatik ec SIADH

VI. TATALAKSANA
 IVFD NaCl 0.9 % 20 tetes per menit
 Lanzoprazol 30 mg tiap 12 jam IV
 Antasida 15 ml tiap 8 jam oral
 Domperidon 10mg tiap 8 jam oral
 Paracetamol 500mg tiap 8 jam oral

Planning :

- Sputum BTA
- Konsul neurologi

Monitoring:

- Tanda vital
- Keluhan
- Balance cairan

KIE:
- KIE tentang kondisi pasien, tindakan, rencana terapi, komplikasi
kepada pasien dan keluarga pasien.
- Menyarankan kepada pengunjung pasien untuk menggunakan masker
untuk mencegah penularan