ANALYTIC SKILL

HIV STADIUM IV

Pembimbing :
Prof. DR. Dr. Tjok Raka Putra, SpPD-KR

Mahasiswa :
Gusti Ayu Nindya Normalasari (1302006026)

DALAM RANGKA MENJALANI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM RSUP SANGLAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA
TAHUN 2018
I. Identitas Pasien
Nama : IMN
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Hindu
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Supir
Pendidikan : SMA
Alamat : Mengwi, Badung
No RM : 17019936
Tanggal MRS : 05-05-2018 (21:10)

II. Anamnesis
Keluhan Utama: Lemas
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke UGD RSUP Sanglah, Denpasar pada Senin, 30
April 2018 dengan keluhan utama lemas diseluruh tubuh sejak 7 bulan
yang lalu, dan memberat sejak 1 minggu SMRS. Keluhan dikatakan
berlangsung sepanjang hari dan cukup berat sehingga membuat pasien
tidak dapat beraktivitas dan hanya dapat berbaring di kasur sepanjang
hari.
Pasien juga sering mengeluh makanan yang dimakannya terasa
hambar. Hal ini menyebabkan nafsu makan pasien menurun. Pasien
juga mengatakan berat badannya menurun dalam 6 bulan terakhir.
Keluhan ini dikatakan terjadi setelah pasien menjalani operasi
kondiloma di sekitar lubang anusnya.
Pasien juga mengeluh sering demam sejak 1 tahun yang lalu,
tetapi pasien tidak mengukur suhu tubuhnya. Demam dirasakan tidak
terlalu panas hanya seperti meriang. Demam terjadi ketika pasien
kelelahan dan membaik jika diberikan obat penurun panas Parasetamol.
Diare dan batuk disangkal pasien. BAB dan BAK normal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien didiagnosis HIV setelah tes di Poliklinik VCT RS
Mangusada 2 tahun yang lalu, karena dikatakan mengalami ambeien
yang tidak sembuh-sembuh. Riwayat multipartner seksual dan
penggunaan zat narkotika disangkal pasien, tetapi pasien memiliki tato
di tangan kanannya.
 Pasien didiagnosis kondiloma akuminata pada bulan Agustus
2017 di sekeliling lubang anusnya hingga sekitar penis dan rutin kontrol
ke poliklinik urologi, digestif dan kulit & kelamin RSUP Sanglah.
Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga pasien yang memiliki keluhan yang sama
dengan pasien. Tidak ada riwayat penyakit sistemik seperti Diabetes
Mellitus, hipertensi, penyakit jantung, dan ginjal Dalam keluarga
pasien.

Riwayat Sosial:
Pasien bekerja sebagai pemandu wisata dan pernah bekerja
diluar negeri selama 8 tahun. Pasien memiliki riwayat merokok 2
bungkus per hari tetapi sudah berhenti 2 tahun yang lalu. Riwayat
minum minuman berlakohol ada rata-rata 2 kali seminggu sejak remaja.

III. Pemeriksaan Fisik

Kondisi Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, GCS E4V5M6
BP : 110/80 mmHg
Tax : 38,4oC
PR : 96 x/m, regular
RR : 16 x/m, regular
BW : 50 kg
BH : 160 cm
BMI : 19,53 kg/m2
 Mata : konjungtiva anemis(-/-); sclera icterus (-/-), reflex
pupil(+/+) 2mm/2mm isokor, oedema palp. (-/-)
 THT : Tonsils T1/T1; pharyngeal hyperemia (-); Bibir
cyanosis (-)
 Leher : JVP 5 + 0 cmH2O; Pembesaran kelenjar getah
bening (-)
 Dada : Simetris
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi :
o UB : ICS II
o LB : MCL S ICS V
o RB : PSL D
  Auskultasi : S1 S2 tunggal regular, murmur (-)
 Paru
 Inspeksi : Simetris (statis and dinamis)
 Palpasi : Vocal Fremitus N/N
 Perkusi : sonor/sonor
 Auskultasi :

 Abdomen
 Inspeksi : distensi (-)
 Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-)
 Perkusi : timpani (+)
 Auskultasi : bising usus (+) normal

 Ekstremitas
 Hangat Edema

IV. Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (05/05/2018):
Urin Lengkap (05/05/2018):

Penunjang Radiologi
Foto Thorax AP (05/05/2018):
 Cor : besar dan bentuk kesan normal
Pulmo : tak tampak infiltrat/nodul. Corakan bronchovaskuler normal
Sinus pleura kanan kiri tajam
Diaphragma kanan kiri normal
Tulang-tulang : tidak tampak kelainan
Kesan:

Cor dan pulmo tak tampak kelainan

V. Assessment
1. HIV stage IV (WHO clinical staging) on HAART
a. Wasting syndrome
b. Condyloma Acuminata
2. Anemia Makrositer Ringan e.c. susp. drug related
3. AKI dd/ACKD prerenal on CKD

VI. Planning
1. Terapi
a. IVFD NaCl 0,9% : D5 % : aminofluid  1:1:1 with 20 dpm
b. Diet 1900 kcal/d
c. Stop duviral
d. Transfusion of PRC 1-2 kolf/day until Hb >10 gr/dL
2. Monitoring
a. Keluhan
b. Vital Sign (GCS, BP, PR, Temp.axila, RR)
c. Monitoring fungsi ginjal

3. Diagnostic
CD4+ T cell count, viral load