I.

Identitas Pasien
Nama : ABL
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal Lahir : 15 November 1969
Umur : 48 Tahun
Alamat : Jl. Bukit Tunggal Nomor 4 Denpasar
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
No. Rekam Medis : 00659676
Ruangan : Cendrawasih RSUD Wangaya
Tanggal Masuk : 25 Mei 2018 pukul 21.13 WITA
Tanggal Pemeriksaan : 4 Juni 2018

1
I. Anamnesis

Keluhan Utama
Sesak nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan sesak nafas sejak satu jam

sebelum masuk rumah sakit. Sesak dikeluhkan muncul setelah pasien makan.

Sesak dirasakan terus-menerus dan tidak membaik dengan posisi tidur atau

duduk, dan menyebabkan pasien kesulitan dalam beraktivitas. Keluhan sesak

dikatakan terasa lebih baik setelah pasien diberi O2 dan disuntik di IGD RSUD

Wangaya dua hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan perut

terasa kembung terutama di perut bagian kanan. Kembung dirasa semakin berat

sehabis makan terlalu banyak, terkadang bisa sampai menyebabkan pasien sulit

tidur. Kembung tidak disertai dengan muntah. BAB dan BAK dikatakan lancar,

dengan warna tinja padat kekuningan dan warna urin menyerupai teh.

Dikatakan ada penurunan berat badan sebesar 15-20 kilogram sejak dua minggu

sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan
Tiga bulan sebelum masuk rumah sakit pasien sempat dirawat selama 5 hari di

RSUD Wangaya dengan keluhan lemas. Lemas dirasakan di kaki dan tangan

pasien disertai dengan adanya penurunan nafsu makan. Pasien dikatakan hanya

dapat makan sebanyak 1 hingga 2 sendok setiap waktu makan. Selain itu

seluruh tubuh pasien juga dikatakan berwarna kuning. Pasien juga sempat

mengalami kesulitan BAB yang baru membaik setelah pasien banyak

mengonsumsi air putih. Keluhan lemas, badan kuning, dan penurunan nafsu

makan ini sudah dirasakan pasien selama lebih dari satu minggu, namun pasien

2
baru memeriksakan diri ke RSUD Wangaya setelah kondisinya memburuk

hingga merasa kedinginan. Pasien didiagnosis dengan Hepatitis B dan

kemudian dilakukan pemeriksaan USG dengan hasil adanya chronic liver

disease dan ditemukan adanya sedikit cairan pada perut pasien.

Riwayat Keluarga
Keponakan pasien dikatakan pernah memiliki keluhan yang serupa, namun

telah sembuh setelah mendapatkan pengobatan.

Riwayat Sosial
Pasien sehari-hari bekerja sebagai sopir dengan rute Jawa-Bali. Pasien memiliki

kebiasaan merokok sampai dengan 3 bungkus perhari, dan minum arak

sebanyak 1 hingga 2 botol perharinya. Kebiasaan merokok dan minum arak ini

dimiliki pasien sejak duduk di bangku kelas 5-6 SD. Pasien baru mulai berhenti

merokok dan minum arak sejak didiagnosis memiliki Hepatitis B dan penyakit

hati.