No. Kode :
ditetapkan Oleh Kepala
Terbitan : Puskesmas Gamping I
No. Revisi :
SPO Tgl. Mulai Berlaku :
Puskesmas Halaman : drg. Ratih Susila
Gamping I NIP: 19771126 200604 2 006
Unit : ...........................
Nama Petugas : ..........................
Tanggal Pelaksanaan : ...........................
Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
Apakah :
( .........................................)