Lampiran 1/ 1 - 15

RENCANA STRATEGIS BISNIS

TAHUN 2011 - 2015

Instansi : PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT/ JPKM ……………………………………..

Visi : …………………………………………………………………………………………………………………………………
Misi : 1. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
3. ……………………………………………………………………………………………………………………………..
4. ……………………………………………………………………………………………………………………………..

TUJUAN SASARAN CARA MENCAPAI TUJUAN DAN SASARAN

Uraian Indikator Uraian Indikator Kebijakan Program KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

1
 Lampiran 1/ 2 - 15
TUJUAN SASARAN CARA MENCAPAI TUJUAN DAN SASARAN
Uraian Indikator Uraian Indikator Kebijakan Program KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

2
 Lampiran 1/ 3 - 15
TUJUAN SASARAN CARA MENCAPAI TUJUAN DAN SASARAN
Uraian Indikator Uraian Indikator Kebijakan Program KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

3
 Lampiran 1/ 4 - 15
TUJUAN SASARAN CARA MENCAPAI TUJUAN DAN SASARAN
Uraian Indikator Uraian Indikator Kebijakan Program KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7

4
 Lampiran 2/5 - 15
RENCANA STRATEGIS BISNIS
PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT/ JPKM ……………………………….
TAHUN 2011 - 2015

RENCANA TARGET CAPAIAN INDIKATOR

TUJUAN SASARAN
Target KETERANGAN
Uraian Indikator Target Uraian Indikator Satuan
2011 2012 2013 2014 2015
1 2 3 4 7
 Lampiran 2/6 - 15
TUJUAN SASARAN
Target KETERANGAN
Uraian Indikator Target Uraian Indikator Satuan
2011 2012 2013 2014 2015
1 2 3 4 7
 Lampiran 2/7 - 15
TUJUAN SASARAN
Target KETERANGAN
Uraian Indikator Target Uraian Indikator Satuan
2011 2012 2013 2014 2015
1 2 3 4 7
 Lampiran 2/8 - 15
TUJUAN SASARAN
Target KETERANGAN
Uraian Indikator Target Uraian Indikator Satuan
2011 2012 2013 2014 2015
1 2 3 4 7
 Lampiran 3/9 - 15
RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA PER PROGRAM
TAHUN 2011 - 2015

PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT/ JPKM …………………………………………………………..

Program
Anggaran (Rp 000.000,00) Keterangan
TUJUAN SASARAN Tahun 2011 Tahun 2012 Tahun 2013 Tahun 2014 Tahun 2015
Uraian
Pendapatan Belanja Pendapatan Belanja Pendapatan Belanja Pendapatan Belanja Penapatan Belanja
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Lampiran 3/10 - 15
Program
Anggaran (Rp 000.000,00) Keterangan
TUJUAN SASARAN Tahun 2011 Tahun 2012 Tahun 2013 Tahun 2014 Tahun 2015
Uraian
Pendapatan Belanja Pendapatan Belanja Pendapatan Belanja Pendapatan Belanja Penapatan Belanja
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 Lampiran 4/11 - 15
KEGIATAN UTAMA PER PROGRAM
PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT/ JPKM ………………………….
TAHUN 2011 - 2015
Output/Tahun
NO PROGRAM KEGIATAN UTAMA Satuan
2011 2012 2013 2014 2015
 Lampiran 4/12 - 15
Output/Tahun
NO PROGRAM KEGIATAN UTAMA Satuan
2011 2012 2013 2014 2015
 Lampiran 5/13 - 15
ANGGARAN BELANJA KEGIATAN UTAMA PER PROGRAM
PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT/ JPKM …………………………………………………
TAHUN 2011 - 2015
Nilai Anggaran Belanja Indikatif (Rp 000,-)
NO PROGRAM KEGIATAN UTAMA Satuan
2011 2012 2013 2014 2015
 Lampiran 5/14 - 15
Nilai Anggaran Belanja Indikatif (Rp 000,-)
NO PROGRAM KEGIATAN UTAMA Satuan
2011 2012 2013 2014 2015
 Lampiran 6/15 - 15
RENCANA ANGGARAN PENDAPATAN DAN BELANJA
PUSKESMAS/ RUMAH SAKIT/ JPKM ………………………………………
TAHUN 2011 - 2015
No Uraian Tahun 2011 Tahun 2012 Tahun 2013 Tahun 2014 Tahun 2015
Target Target Target Target Target
A PENDAPATAN
I Pendapatan Layanan Medis
1 Rawat darurat
2 …………………………..
3 …………………………..
4 …………………………..
5 ……………………………
6 ……………………………..
Jumlah Pendapatan layanan medis - - - - -
II Pendapatan Layanan Penunjang Medis
1 Laboratorium
2 Farmasi
3
4
5
6
7
8
9
Jumlah Pendapatan Penunjang Medis - - - - -

III Pendapatan Usaha Lainnya

1 Parkir
2
3
4
5
6
Jumlah Pendapatan Usaha Lainnya
III Pinjaman Luar Negeri
IV Hibah/Donasi/Kerjasama
V Rupiah Murni (DIPA)
JUMLAH PENDAPATAN - - - - -

B BELANJA
I Belanja Operasi
1 Belanja Pegawai
2 Belanja Barang
3 Bunga
4 Subsidi
5 Hibah
6 Bantuan Sosial
Jumlah Belanja Operasi - - - - -
II Belanja Modal
1 Belanja Aset Tetap
2 Belanja Aset Lainnya
Jumlah Belanja Modal - - - - -
III Belanja Lain-lain/Tak Terduga

JUMLAH BELANJA - - - - -

Surplus/Defisit Anggaran - - - - -