FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Puskesmas : Jelapat
Kabupaten : Batola Bulan :
Propinsi : Kal-Sel Tahun : 2018

Tgl No Nama Umur Jlh item ANTIBIOTI Nama Obat Dosis LAMA Sesuai Pedoman
obat K YA/TIDAK PEMAKAIAN Ya/Tidak
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
Total item obat A B

N= rerata item obat/ A/N

lembar resep

persentase AB B/Nx100%
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN DIARE NON SPESIFIK

Puskesmas : Jelapat
Kabupaten : Batola Bulan :
Propinsi : Kal-Sel Tahun 2018

Tgl No Nama Umur Jlh item ANTIBIOTIK Nama Obat Dosis LAMA Sesuai Pedoman
obat YA/TIDAK PEMAKAIAN Ya/Tidak
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
Total item obat A B

N= rerata item obat/ A/N

lembar resep

persentase AB B/Nx100%
 FORMULIR MONITORING INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Puskesmas : Jelapat
Kabupaten : Batola Bulan :
Propinsi : Kal-Sel Tahun 2018

Tgl No Nama Umur Jlh item INJEKSI Nama Obat Dosis LAMA Sesuai Pedoman
obat YA/TIDAK PEMAKAIAN Ya/Tidak
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
a.
b.
c.
d.
e.
Total item obat A B

N= rerata item obat/ A/N

lembar resep

persentase AB B/Nx100%