Konsep Dasar Dokumentasi Kebidanan
Konsep Dasar Dokumentasi Kebidanan
I. KONSEP DOKUMENTASI
Secara umum, dokumentasi merupakan suatu catatan otentik atau dokumen
asli yang dapat dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Sedangkan dokumentasi kebidanan merupakan bukti pencatatan dan pelaporan
berdasarkan komunikasi tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan
dalam melakukan asuhan kebidanan dan berguna untuk kepentingan klien, tim
kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Dokumentasi kebidanan sangat penting bagi bidan dalam memberikan asuhan
kebidanan. Hal ini karena asuhan kebidanan yang diberikan kepada klien
membutuhkan pencatatan dan pelaporan yang dapat digunakan sebagai acuan untuk
menuntut tanggtmg jawab dan tanggung gugat dari berbagai permasalahan yang
mungkin dialami oleh klien berkaitan dengan pelayanan yang diberikan.
Selain sebagai sistem pencatatan dan pelaporan, dokumentasi kebidanan juga
digunakan sebagai informasi tentang status kesehatan pasien pada semua kegiatan
asuhan kebidanan yang dilakukan oleh bidan. Di samping itu, dokumentasi berperan
sebagai pengumpul, penyimpan, dan desiminasi informasi guna mempertahankan
sejumlah fakta yang penting secara terus-menerus pada suatu waktu terhadap
sejumlah kejadian (Fischbach, 1991).
Dengan kata lain, sebagai suatu keterangan, baik tertulis maupun terekam,
mengenai identitas, anamnesis, penentuan fisik laboratorium, segala diagnosis
pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, serta pengobatan rawat
inap dan rawat jalan maupun pelayanan gawat darurat (Wiyono, 1999).
Berdasarkan penjelasan di atas, dokumentasi merupakan kegiatan pencatatan,
pemeliharaan, dan proses komunikasi terhadap informasi yang berkaitan dengan
pengelolaan pasien guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam
suatu waktu.
Pengertian dokumentasi
Istilah dokumentasi berasal dari bahasa inggris, yaitu document, yang berarti satu atau lebih
lembar kertas resmi (official) dengan tulisan di atasnya. Dalam bahasa Indonesia, dokumen
berarti semua warkat asli/catatan otentik yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum.
Jadi Dokumentasi Kebidanan adalah bukti pencatatan atau pelaporan berdasarkan informasi
tertulis yang akurat dan lengkap yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan asuhan kebidanan
dan berguna untuk kepentingan klien, tim kesehatan, serta kalangan bidan sendiri.
Dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat dan lengkap dapat berguna untuk:
a. Membantu koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh tim kesehatan.
b. Mencegah informasi yang berulang terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau
mencegah tumpang tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi
kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan kebidanan pada
pasien.
c. Membantu tim bidan dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.
Prinsip Dokumentasi :
Dokumentasikan secara lengkap tentang suatu masalah yang bersifat klinis.
Tulislah dengan jelas dan rapi.
Gunakan ejaan dan kata baku serta tata bahasa medis yang tepat dan umum.
Gunakan alat tulis yang terlihat jelas, seperti tinta untuk menghindari terhapusnya
catatan.
Gunakan singkatan resmi dalam pendokumentasian.
Gunakan pencatatan dengan grafik untuk mencatat tanda-tanda vital.
Catat nama pasien setiap halaman.
Berhati-hati ketika mencatat status pasien dengan HIV/AIDS.
Hindari menerima instruksi verbal dari dokter melalui telepon kecuali dalam kondisi
darurat.
Tanyakan apabila ditemukan instruksi yang tidak tepat.
Catat yang dikerjakan, kerjakan apa yang dicatat.
Catat informasi secara lengkap tentang obat yang diberikan.
Catat keadaan alergi obat dan makanan.
Catat daerah atau tempat pemberian injeksi/ suntikan.
Catat hasil laboratorium yang normal.
Catat sesegera mungkin.
2. Aspek medis
Dokumentasi yang berisi catatan yang dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan
pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada pasien. pengetahuan
masyarakat dalam berbagai aspek kehidupan telah mendorong masyarakat ikut serta
mempersoalkan kesehatannya dan merasa mendapatkan hak dan perlindungan hukum.
Masyarakat merasa berhak untuk mendapatkan penjelasan medis sebelum transaksi
terapeutik dilaksanakan, terutama dalam tindakan operasi dan mengikatkan diri
mempergunakan informed consent.
3. Aspek hukum
Melalui dokumentasi maka terdapat jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, sama
halnya dalam rangka usaha menegakkan hukum dan penyediaan bahan tanda bukti
untuk menegakkan keadilan, karena semua catatan tentang pasien merupakan
dokumentasi resmi dan bernilai hukum. Hal tersebut sangat bermanfaat apabila
dijumpai suatu masalah yang berhubungan dengan profesi bidan, di mana bidan sebagai
pemberi jasa dan pasien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi diperlukan sewaktu-
waktu, karena dapat digunakan sebagai barang bukti di pengadilan, maka dalam
pencatatan data, data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan
ditandatangani oleh bidan. Akhir-akhir ini, sengketa antara pasien dengan tenaga
kesehatan menjadi fokus pemberitaan yang ramai di media massa. Namun tidak semua
pemberitaan tersebut mendatangkan manfaat bagi masyarakat, bahkan justru
sebaliknya. Misalnya, pemberitaan seputar malpraktik dapat membuat masyarakat
menjadi kehilangan kepercayaan kepada komunitas medis yang menyediakan layanan
kesehatan. Padahal belum tentu pemberitaan tersebut menyampaikan hal yang
seutuhnya.
4. Aspek keuangan
Dengan adanya dokumentasi data atau informasi baik tentang tindakan serta perawatan
pada pasien, dokumentasi dapat dipergunakan sebagai dasar untuk perincian biaya atau
keuangan.
Semua tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan
lengkap dan dapat digumakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya kebidanan.
5. Aspek penelitian
Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat didalamnya
dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan.
6. Aspek pendidikan
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari
kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi
pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya.
7. Aspek dokumentasi
Berisi sumber informasi yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggungjawaban dalam proses laporan dan pelayanan kesehatan.
9. Aspek akreditasi
Melalui dokumentasi akan tercermin banyaknya permasalahan pasien yang berhasil
diatasi atau tidak. Dengan demikian, dapat diambil suatu kesimpulan tentang tingkat
keberhasilan pemberian asuhan kebidanan yang diberikan guna pembinaan lebih lanjut.
Selain itu dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi bidan dalma memberikan asuhan
kebidanan pada pasien. Melalui akreditasi pula kita dapat memantau kualitas layanan
kebidanan yang telah diberikan sehubungan dengan kompetensi dalam melaksanakan
asuhan keidanan.
Bidan,
(Nama Jelas)
Keuntungan :
- Mudah dibaca, karena menggunakan ceklis
- Pendokumentasian kebidanan à tepat
- Perbandingan data dari beberapa periode dapat ditingkatkan
- Membatasi tulisan secara narasi yang lama
- Meningkatkan kualitas observasi bagi pasien
Kerugian :
- Kemungkinan terjadi duplikasi dari dokumentasi
- Medical record menjadi lebih luas
- Design formal : mungkin ada format yang tidak diinginkan
Contoh :
Tanggal / waktu 17/9/2014 17/9/2014 17/9/2014
Jam 7.00 Jam 15.00 Jam 21.00
Kreteria luka A P A P A P
Ukuran luka
Jaringan nekrotik
Jaringan nekrotik yang lekat
Bau kotor
Kelembutan batas/ tepi luka
Temp. Kulit
Frekuensi ganti balutan per-shift
Tambahanbalutan per-shift
Pengobatan luka
Komponen POR :
- Data dasar
- Daftar masalah
- Rencana asuhan
- Catatan perkembangan
Keuntungan POR :
- Terstruktur karena informasi konsisten
- Mencakup pada semua proses perawatan
- Merupakan catatan terintegrasi dengan medik
- Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu
Kekurangan POR :
- Menekankan pada masalah dan ketidakstabilan dapat menghasilkan suatu
pendekatan secara negatif terhadap pengobatan/ tindakan
- Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flowsheet
- Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila
perkembangan itu lambat dan sering ada evaluasi
Contoh:
Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan
21/09/ 2014 Jam Bidan - ..........................................................................
10.00 - ...........................................................................
- ..........................................................................
Bidan,
(Nama Jelas)
Misalnya, pada kunjungan pertama pada pasien datang letak janinnya sunsang, kemudian
pada hari berikutnya telah normal.
3. CARDEKS
Pendokumentasian tradisional dipergunakan di berbagai sumber mengenai informasi
pasien yang disusun dalam satu buku.
Kelemahan cardeks :
1) Diisi tak lengkap
2) Tidak cukup tempat untuk memasukkan data yang diperlukan
3) Tidak up to date
Kerugian :
1) Kurang terjaminnya kerahasiaan pasien
2) Tidak semua institusi dan petugan siap untuk komputerisasi dan perlu
pelatihankhusus untuk sistem komputerisasi
3) Modal awal sangat tinggi dan menuntut keahlian khusus untuk menciptakan
programnya dari perangkat komputer
4) Ketergantungan pada alat/ teknelogi lebih tinggi
5) Ada perbandingan khusus untuk keperluan alat dengan sejumlah pasien
5. CBE (Charting By Exception)
Model dari dokumentasi yang terdiri dari beberapa unsur :
1) Lembar alur
2) Standar praktik
3) Pedoman instruksi
4) Data dasar
5) Rencana kebidanan berdasarkan diagnosa
6) Catatan perkembangan SOAP
S : Subjektif
- berhubungan dengan masalah sudut pandang pasien
- ekspresi pasien mengenai kekhawatiran dan keluhannya dicatat sebangai kutipan
langsung/ singkatan yang berhubungan dengan etika
- pada bayi/ anak kecil data subjektif diperoleh dari keterangan orang tua
- pada orang bisu dibagian data belakang subjektif diberi tanda “O” atau “X”
- data subjektif menguatkan diagnosa yang akan dibuat
O : Objektif
- memberi bukti gejala klinis pasien dan fakta yang berhubungan dengan diagnosa,
hasil observasi yang jujur, info kajian teknologi dan info dari keluarga/ orang lain
- apa yang diobservasi oleh bidan
A : Assesment
- diagnosa yang ditegakkan berdasarkan data subjektif dan objektif
- proses pengkajian adalah suatu proses yang dinamik/ nyata
- mengikuti perkembangan pasien dan menjamin suatu perubahan baru serta cepat
diketahui dan dapat diikuti sehingga dapat diambil tindakan
P : Planning
1. membuat rencana tindakan untuk mencapai kondisi pasien sebaik mungkin
2. proses ini termasuk dari tujuan kebutuhan pasien
3. tindakan yang diambil dapat membantu pasien mencapai kemajuan dalam kesehatan
dan harus mendukung rencana dokter jika melakukan kalaborasi
I : Implementasi
- untuk mengatasi masalah dan keluhan pasien
- harus disetujui oleh pasien, kecuali bila tidak dilaksanakan akan membahayakan
keselamatan pasien
- pilihan pasien harus tepat dengan memberikan pilihan sebanyak mungkin
- apabila kondisi pasien berubah, intervensi juga mungkin berubah atau disesuaikan
E : Evaluasi
- untuk menilai keefektifan asuhan yang diberikan
- analisa dari hasil yang dicapai menjadi fokus dari penilaian ketepatan tindakan
- evaluasi dapat menjadi dasar untuk mengembangkan alternatif
R : Revisi
- komponen evaluasi dapat menjadi indikasi perlunya perubahan dari tindakan
- perubahan meliputi revisi diagnosa dan memodif tujuan yang diharapkan
- jika diperlukan target waktu untuk mencapai tujuan harus terus direvisi ulang
D : Dokumentasi
- bukti dari pemeriksaan yang dilakukan misalnya Pemeriksaan laboratorium seperti
Hb, EKG, Rontgen, dll.