LAPORAN MINI-CEX

STROKE NON HEMORAGIK

Pembimbing :
dr. Noegroho Harbani, M.Sc, Sp.S

Disusun Oleh:
Molyna Ulfah
G4A015076

STASE KOMPREHENSIF
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AJIBARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2017

1
 HALAMAN PENGESAHAN

Telah disetujui laporan Mini-CEX dengan judul :

STROKE NON HEMORAGIK

Diajukan untuk memenuhi salah satu ujian

kepanitraan klinik dokter muda stase komprehensif

Disusun Oleh:
Molyna Ulfah G4A015076

Banyumas, Juli 2017

Mengetahui,
Dokter Pembimbing,

dr. Noegroho Harbani, M.Sc, Sp.S

2
 I. LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Usia : 48 tahun
No. RM : 048924
Alamat : Pandansari 04/01
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Tanggal Periksa : 17 Juli 2017

B. Keluhan Utama
Jatuh

C. Anamnesa (alloanamnesis)
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien rujukan datang ke poli saraf RS Ajibarang untuk kontrol hipertensi
dengan keluhan jatuh 4x sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengaku jatuh karena merasa nggliyengan. Pasien juga mengeluhkan
kelemahan anggota tubuh bagian kiri, keluhan ini dirasakan bersamaan
dengan munculnya keluhan jatuh. Hal tersebut ia rasakan terus menerus
sehingga dirasa mengganggu aktivitas. Gejala lain yang dirasakan pasien
adalah merot, pelo, lemas, dan mual. Pasien juga empat mengeluhkan
terkadang sulit menelan dan mudah tersedak namun saat ini keluhan
tersebut sudah banyak berkurang. Pasien menyangkal adanya penurunan
kesadaran, nyeri kepala, muntah, dan kejang.
2. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien menyangkal pernah mengalami kelemahan anggota gerak
sebelumnya, tetapi sempat beberapa kali mengeluhkan kepala pusing.
Apabila kepala pasien terasa pusing, pasien hanya akan meminum obat
warung. Namun, apabila dirasa parah pasien akan periksa ke puskesmas.

3
 Pasien mengaku menderita hipertensi dan rutin kontrol serta minum obat
penurun tekanan darah, namun pada beberapa kali pemeriksaan didapatkan
tekanan darah pasien masih tetap tinggi. Riwayat diabetes melitus, stroke,
alergi, dan penyakit jantung disangkal.
3. Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat keluhan serupa, diabetes melitus, stroke, alergi, penyakit jantung
dan ginjal pada keluarga pasien disangkal, namun riwayat hipertensi diakui
dimiliki oleh ibu pasien.
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien tinggal di rumah bersama
suami dan anak-anaknya. Pasien menyatakan memiliki kebiasaan
mengkonsumsi gorengan. Pasien juga mengaku jarang berolahraga.
Pembiayaan kesehatan pasien menggunakan BPJS.

D. PemeriksaanFisik
Keadaan Umum : tampak sakit sedang
Kesadaran : compos mentis (GCS : E4V5M6)
Tekanan darah : 120/70 mmHg
Nadi : 84 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 20 kali/menit
Suhu : 36.5 oC
Status Generalis
Mata : Konjungitva Anemis -/-, Sklera Ikterus -/-, Edema
palpebra -/-, Refleks pupil (+/+), Pupil bulat isokor
(3mm/3mm)
Ekstremitas : Akral hangat +/+ ,Edema -/- , Capillary Refill < 1 detik
+/+ -/-
Status Neurologis
Sikap tubuh : lurus dan simetris
Gerakan abnormal :-
Kepala : mesocephal, ukuran normal
Leher : kaku kuduk (-), tanda meningeal (-)

4
Nervus Cranialis Kanan Kiri
N.II (N. Opticus)
Daya Penglihatan Normal Normal
Warna Normal Normal
N. III (N. Occulomotorius)
Ptosis
Gerak bola mata ke atas + +
Gerak bola mata ke medial + +
Gerak bola mata ke bawah + +
Ukuran Pupil 3 mm 3 mm
Bentuk Pupil Bulat Bulat
Refleks Cahaya Langsung Normal Normal
Refleks Cahaya Konsensual Normal Normal
N. IV (N. Trochlearis)
Gerak bola mata ke lateral-bawah + +
N. V (N. Trigeminus)
Menggigit + normal + normal
Sensibilitas wajah + normal + normal
N. VI (N. Abducens)
Gerak bola mata ke lateral + +
N. VII (N. Fasialis)
Kerutan kulit dahi + normal + normal
Kedipan mata + normal + normal

Lipatan nasolabial + normal + normal

Sudut mulut + normal + menurun

Mengerutkan dahi + normal + normal

Menutup mata + normal + normal

Meringis + normal + menurun

5
Mengembungkan pipi + normal + menurun

N. VIII (N. Vestibulocochlearis)

Mendengar detak arloji + normal + normal

Tes Rinne TDL TDL

Tes Scwabach TDL TDL

Tes Weber TDL TDL

N. IX (N. Glossofaringeus)

Refleks muntah TDL TDL

N. X (N. Vagus)

Bersuara + normal + normal

Menelan + normal + normal

N. XI (N. Asesorius)

Memalingkan kepala + normal + normal

Sikap bahu + normal + normal

Mengangkat bahu + normal + normal

N. XII (N. Hipoglossus)

Sikap lidah normal, simetris

Artikulasi + normal

Tremor lidah -

Menjulurkan lidah Asimetris, menyerong ke kiri

Kekuatan lidah + normal + menurun

Superior Inferior
Sensibilitas + normal/+ normal + normal/+ normal
Gerak Bebas Terbatas/Bebas Bebas Terbatas/Bebas
Kekuatan Motorik 5/4 5/4

6
Tonus Normal/Normal Normal/Normal
Trofi Eutrofi/Eutrofi Eutrofi/Eutrofi
Refleks Fisiologis +/+ +/+
Refleks Patologis -/- -/-
Klonus -/-
Pemeriksaan koordinasi
Finger to finger test
disdiadokokinesis

E. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 2017
Hb :
Leukosit :
Ht :
Eritrosit :
Trombosit :
GDS :
SGOT :
SGPT :
Ur :
Cr :
Kolesterol total :

F. Diagnosis
1. Diagnosis klinis : hemiparese sinistra, parese N.VII tipe sentral,
vertigo
2. Diagnosis topis : hemisfer cerebri dextra, cerebellum
3. Diagnosis etiologis : Stroke Non Hemoragik, Vertigo Vestibular tipe
sentral

7
G. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
a. IVFD Asering 20 tpm
b. Inj. Citicolin 2 x 1000 mg IV
c. Inj. Mecobalamin 2 x 1 amp IV
d. PO Aspilet 1 x 80 mg
e. PO Clopidogrel 1 x 75 mg
f. Anti hipertensi
g. PO Simvastatin 1 x 10 mg
h. PO Flunarizine 2 x 5 mg
2. Nonmedikamentosa
a. Bed rest posisi semifowler (kepala elevasi 30o)
b. Monitoring keluhan pasien, tanda vital, keadaan umum, kesadaran,
tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial
c. Diet lunak Tinggi Kalori Tinggi Protein
3. Edukasi
a. Edukasi pasien dan keluarga mengenai stroke, penyebab, rencana
tatalaksana, dan pencegahannya.
b. Edukasi mengenai faktor risiko stroke.
c. Edukasi mengenai pengobatan hipertensi.

H. Usulan Pemeriksaan Penunjuang

1. Pemeriksaan Laboratorium : Cek elektrolit
2. Pemeriksaan Radiologi : CT-Scan
3. Pemeriksaan EKG

I. Prognosis
1. Ad vitam : dubia ad bonam
2. Ad fungtionam : dubia ad bonam
3. Ad sanationam : dubia ad bonam

8
 II. PEMBAHASAN

1. Stroke non hemoragik terjadi akibat sumbatan pada pembuluh darah yang
memperdarahi otak. Kondisi yang melandasi timbulnya sumbatan ini
adalah perkembangan deposit lemak di dinding pembuluh darah. Kondisi
ini disebut atherosclerosis. Deposit lemak dapat menyebabkan dua tipe
sumbatan, yaitu trombosis serebri dan emboli serebri. Sumbatan pembuluh
darah otak menimbulkan gangguan fungsi saraf akut yang timbul secara
mendadak dengan gejala dan tanda yang sesuai daerah fokal otak yang
terganggu. Oleh karena itu manifestasi klinik stroke dapat berupa
hemiparesis, hemiplegi, kebutaan mendadak, afasia, maupun gejala lain
sesuai daerah otak yang terganggu.
2. Faktor risiko yang terdapat pada pasien yaitu hipertensi, kebiasaan
konsumsi gorengan, dan jarang berolahraga. Hal-hal tersebut dapat
mengakibatkan atherosclerosis pada pembuluh darah, salah satunya adalah
pembuluh darah yang terdapat pada otak sehingga perfusi darah ke otak
terganggu.
3. Pasien didiagnosis SNH berdasarkan keluhan yang dirasakan dan
memenuhi skor siriraj untuk kriteria SNH, yaitu (2,5 x kesadaran) + (2 x
muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0.1 x tekanan darah diastolik) – (3 x
atheroma) – 12. Pada pasien ini didapatkan skor -2, sehingga pasien
didiagnosis SNH.
4. Pemberian citicolin sebagai neuroprotektor diharapkan dapat
memaksimalkan fungsi saraf yang masih aktif maupun yang mengalami
iskemik serta mencegah perluasan iskemik.
5. Pemberian aspilet dan clopidogrel sebagai trombolitik dan anti-platelet
berfungsi untuk menurunkan agregasi platelet dan menghambat
pembentukan trombus untuk mencegah perluasan daerah iskemik lebih
lanjut.
6. Pemberian anti hipertensi pada pasien ini memang tidak memenuhi kriteria
pemberian antihipertensi pada SNH yaitu TDS >220, TDD>120, CHF,
edem pulmo, IMA, dan GGA, namun antihipertensi diberikan karena

9
 pasien rutiiin minum obat antihipertensi setiap harinya sehingga obat
antihipertensi tetap diberikan.
7. Pemberian simvastatin bertujuan untuk mengatasi kondisi dislipidemia
pada pasien. Selain itu, studi terbaru menunjukkan statin juga memiliki
kemampuan neuroprotektan.

10