LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL / AHLI

NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOLONGAN RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
BULAN PENILAIAN :
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)
NO BUTIR KEGIATAN TIND AK JUMLAH

A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
2. Implementasi
a. Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan prilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan prilaku hidup bersih dan sehat
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Manajemen mual muntah
2) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
3) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat dan tidur
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
4) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan(memasang warming
blanket)
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :
a) Melakukan message pada kulit tertekan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
3. Melakukan Dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosis keperawatan
 c. Terampilan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit wabah tertentu
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
 LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL/AHLI
NAMA : IMELDA INDAH
NIP : 19830509 200610 2 001
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Penata Muda, III a
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan
UNIT KERJA : Puskesmas Dendang
BULAN PENILAIAN :

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
1 A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
a. Individu
b. Keluarga
2 2. Merumuskan Diagnosa Keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
3 3. Merencanakan Tindakan Keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
4 4. Melaksanakan Tindakan Keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3)Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan komplik
1) Kategori I
5 5. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
6 6. Melaksanakan penyuluhan
a. Individu
b. Keluarga
7 7. Melaksanakan Tugas Anastesi
a. Operasi kecil
8 8. Melaksanakan Tugas Instrumentator
a. Operasi kecil
9 9. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :
B. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
10 1. Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL/AHLI

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN

JUMLAH
30 31
 ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Individu/keluarga/kelompok : No. Registrasi :

Umur : Diagnosa Medis/ Masalah Keperawatan :
Alamat : Nama Penanggung Jawab/KK :

IMPLEMENTASI/PELAKSANAAN
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI/PERENCANAAN EVALUASI
JAM URAIAN NAMA/PARAF
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDANG KETERAMPILAN

Masa Penilaian Tanggal :

I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA :
2 NIP :
3 NOMOR SERI KARPEG :
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
5 JENIS KELAMIN :
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :
7 PANGKAT / GOL.RUANG / TMT :
8 JABATAN PERAWAT :
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA :
10 UNIT KERJA :
ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
1 A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
a. Individu
b. Keluarga
2 2. Merumuskan Diagnosa Keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
3 3. Merencanakan Tindakan Keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
4 4. Melaksanakan Tindakan Keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3) Kategori III
4) Katerogi IV
b. Tindakan keperawatan kompleks
1) Kategori I
5 5. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
6 6. Melaksanakan Penyuluhan
a. Individu
b. Keluarga
7 7. Melaksanakan Tugas Anastesi
a. Operasi kecil
8 8. Melaksanakan Tugas Instrumentator
a. Operasi kecil
9. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :
B. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
10 1. Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Untuk :
a. Tugas Jaga Sore
b. Tugas Jaga Malam
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Lampiran usul / bahan yang dinilai Dendang,

1. Pejabat Pengusul
2. Kepala Puskesmas Dendang
3.

BUDIAMIN
NIP. 19670924 199012 1 001
Catatan Tim Penilai …………………………………….
Pejabat Pengusul
 ………………………………..
NIP.
Catatan Tim Penilai …………………………………….
Pejabat Pengusul

………………………………..
NIP.
LAI
JUMLAH
8

20

ndang

1 001
…….
…..

…….

…..
 III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK
1. Surat pernyataan telah melakukan pendidikan dan pelatihan
fungsional/teknis Jabatan Fungsional Perawat
2. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pelayanan keperawatan
3. Surat pernyataan telah melakukan kegiatan pengembangan profesi
4. Surat pernyataan melakukan kegiatan penunjang

IV Catatan Pejabat Pengusul

1.
2.
3.
4.

V Catatan Anggota Tim Penilai :

1.
2.
3.
4.

VI Catatan Ketua Tim Penilai :

1.
2.
3.
4.
 LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT TERAMPIL / AHLI

NAMA : IMELDA INDAH

NIP : 19830509 200610 2 001
PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Penata Muda, III a
JABATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan
UNIT KERJA : Puskesmas Dendang
BULAN PENILAIAN :

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN (SEMESTER)

NO BUTIR KEGIATAN TIND AK JUMLAH

1 A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Masyarakat

1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
a. Individu
b. Keluarga
2 2. Merumuskan Diagnosa Keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
3 3. Merencanakan Tindakan Keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
4 4. Melaksanakan Tindakan Keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3)Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan komplik
1) Kategori I
5 5. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
6 6. Melaksanakan penyuluhan
a. Individu
b. Keluarga
7 7. Melaksanakan Tugas Anastesi
a. Operasi kecil
8 8. Melaksanakan Tugas Instrumentator
a. Operasi kecil
9 9. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :
B. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
10 1. Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
 LAMPIRAN I-o
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN M
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONES
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG JABATA
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA KRED

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : BUDIAMIN
NIP : 19670924 199012 1 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk 1/IIId
Jabatan : Kepala UPTD
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dendang

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : IMELDA INDAH, A.Md Kep
NIP : 19830509 200610 2 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda/IIIa/01-04-2012
Jabatan : Perawat Pelaksana lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dendang

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

TANGGAL SATUAN JUMLAH ANGKA JUMLAH

NO URAIAN KEGIATAN HASIL VOLUME KREDIT ANGKA
KEGIATAN KREDIT
1 2 3 4 5 6 7
1 A. Memberikan Asuhan Keperawatan Individu/Keluarga/Masyarakat
1. Melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar
a. Individu
b. Keluarga
2 2. Merumuskan Diagnosa Keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
3 3. Merencanakan Tindakan Keperawatan
a. Individu
b. Keluarga
4 4. Melaksanakan Tindakan Keperawatan
a. Tindakan keperawatan dasar
1) Kategori I
2) Kategori II
3)Kategori III
4) Kategori IV
b. Tindakan Keperawatan komplik
1) Kategori I
5 5. Menyusun program penyuluhan dengan metode sederhana
6 6. Melaksanakan penyuluhan
a. Individu
b. Keluarga
7 7. Melaksanakan Tugas Anastesi
a. Operasi kecil
8 8. Melaksanakan Tugas Instrumentator
a. Operasi kecil
9 9. Melaksanakan evaluasi keperawatan sederhana pada :
B. Melaksanakan Tugas Jaga dan Siaga
10 1. Tugas Jaga dan Siaga di Puskesmas Untuk :
a. Tugas jaga sore
b. Tugas jaga malam
Demikian Pernyataan Ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Dendang,
Kepala UPTD Puskesmas Dendan

BUDIAMIN
NIP. 19670924 199012 1 001
EGARA

TURAN MENTERI
GARA DAN
INDONESIA
G JABATAN
GKA KREDITNYA

KET/BUKTI
FISIK

8
Askep
endang

001
 DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN BIDANG KETERAMPILAN
Masa Penilaian Tanggal :
I KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA :
2 NIP :
3 NOMOR SERI KARPEG :
4 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR :
5 JENIS KELAMIN :
6 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN ANGKA KREDITNYA :
7 PANGKAT / GOL.RUANG / TMT :
8 JABATAN PERAWAT :
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA :
10 UNIT KERJA :
ANGKA KREDIT MENURUT
No. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU
1 2 3 4 5 6 7
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
2. Implementasi
a. Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan prilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan prilaku hidup bersih dan sehat
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Manajemen mual muntah
2) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
3) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat dan tidur
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
4) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan(memasang warming
blanket)
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :
a) Melakukan message pada kulit tertekan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
3. Melakukan Dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosis keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit wabah tertentu
JUMLAH
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG

Lampiran usul / bahan yang dinilai Dendang,

1. Pejabat Pengusul
2. Kepala Puskesmas Dendang
3.

BUDIAMIN
NIP. 19670924 199012 1 001
Catatan Tim Penilai …………………………………….
 Pejabat Pengusul

………………………………..
NIP.
Catatan Tim Penilai …………………………………….
Pejabat Pengusul

………………………………..
NIP.
I
JUMLAH
8

20

ang

001
….
.

….

.
 LAMPIRAN I-o
PERATURAN BERSAMA
MENTERI KESEHATAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEG
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATU
PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGA
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK IN
NOMOR 25 TAHUN 2014 TENTANG J
FUNGSIONAL PERAWAT DAN ANGKA

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN
Yang Bertandatangan di bawah ini :
Nama : BUDIAMIN
NIP : 19670924 199012 1 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Tk 1/IIId
Jabatan : Kepala UPTD
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dendang

Yang Bertandatangan di bawah ini :

Nama : IMELDA INDAH, A.Md Kep
NIP : 19830509 200610 2 001
Pangkat/Golongan Ruang/TMT : Penata Muda/IIIa/01-04-2012
Jabatan : Perawat Pelaksana lanjutan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Dendang

Telah Melakukan Kegiatan Pelayanan Keperawatan sebagai berikut :

TANGGAL SATUAN JUMLAH ANGKA

NO URAIAN KEGIATAN HASIL VOLUME KREDIT
KEGIATAN
1 2 3 4 5 6
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
2. Implementasi
a. Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan prilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan prilaku hidup bersih dan sehat
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Manajemen mual muntah
2) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
3) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat dan tidur
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
4) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan(memasang warming
blanket)
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :
a) Melakukan message pada kulit tertekan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
3. Melakukan Dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosis keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
 1. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit wabah tertentu

Demikian Pernyataan Ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Dendang,
Kepala UPTD Puskesmas Den

BUDIAMIN
NIP. 19670924 199012 1 0
 RAN BERSAMA
RI KESEHATAN DAN
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

UAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI

AGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
MASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
25 TAHUN 2014 TENTANG JABATAN
ONAL PERAWAT DAN ANGKA KREDITNYA

JUMLAH KET/BUKTI
ANGKA FISIK
KREDIT
7 8
Askep
D Puskesmas Dendang

BUDIAMIN
0924 199012 1 001
NO BUTIR KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
A. Asuhan Keperawatan
1. Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada :
a. Individu
b. Keluarga
c. Kelompok
2. Implementasi
a. Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan prilaku hidup bersih dan sehat
b) Membuat media untuk peningkatan prilaku hidup bersih dan sehat
b. Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic) dalam rangka
pemenuhan kebutuhan dasar manusia
1) Pemenuhan kebutuhan nutrisi
a) Manajemen mual muntah
2) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien
3) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur :
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat dan tidur
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien
4) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh
a) Melakukan kegiatan kompres hangat / dingin
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan(memasang warming
blanket)
5) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan kasus cedera :
a) Melakukan message pada kulit tertekan
6) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi :
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan
keperawatan
3. Melakukan Dokumentasi proses keperawatan pada tahap :
a. Pengkajian keperawatan
b. Diagnosis keperawatan
c. Terampilan tindakan keperawatan
B. Pengelolaan Keperawatan
Melakukan perencanaan pelayanan keperawatan
- Menyusun rencana kegiatan individu perawat
C. Pengabdian pada masyarakat
1. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
a. Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan
b. Melaksanakan penanggulangan penyakit wabah tertentu
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
 JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
RJA HARIAN
18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
 JUMLAH
28 29 30 31