PEMERIKSAAN PEMANTAUAN PERKEMBANG ANAK DENGAN

KUESIONER PRA SRIKNING PERKEMBANGAN / KPSP

(untuk memenuhi tugas mata kulian keperawatan anak)

Kelompok
Aam Maria Ulpah /400170122
Angry Agung/400170139
Norni/400170160
Novita Mirawati Siregar/400170015
Nugraha Maulana/400170071
Rahmat Hermawan/400170125
Yuke Noor Fauziah/400170116
PROGRAM STUDI S-1 ILMU KEPERAWATAN TINGGI ILMU
KESEHATAN DHARMA HUSADA
BANDUNG

2018

Nama Tn.M
ayah

Ny.W
Nama ibu

By.F
Nama
bayi
06 -11-2017
Tanggal
lahir
30-03-2018
Tanggal
periksaan

Umur bayi 4 bulan 24 hari

Komplek Geo Asri B-45 Sindanglaya Kecamatan Cimeunyan
Alamat Kab Bandung
 INSTRUMEN PEMERIKSAAN KPSP

KPSP pada bayi 3 bulan

No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Pada waktu bayi telentang, apakah masing- Gerak kasar √
masing lengan dan tungkai bergerak
dengan mudah? Jawab TIDAK bila salah
satu atau kedua tungkai atau lengan bayi
bergerak tak terarah/tak terkendali.
2 Pada waktu bayi telentang apakah ia Sosialisasi √
melihat dan menatap wajah anda? dan
kemandirian
3 Apakah bayi dapat mengeluarkan suara- Bicara dan √
suara lain (ngoceh), disamping menangis? bahasa
4 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat Gerak halus √
mengikuti gerakan anda dengan
menggerakkan kepalanya dari kanan/kiri ke
tengah?
5 Pada waktu bayi telentang, apakah. Ia Gerak halus √
dapat mengikuti gerakan anda dengan
menggerakkan kepalanya dari satu sisi
hampir sampai pada sisi yang lain?

6 Pada waktu anda mengajak bayi berbicara Sosialisasi √

dan tersenyum, apakah ia tersenyum &
kembali kepada anda? kemandirian
7 Pada waktu bayi telungkup di alas yang Gerak kasar √
datar, apakah ia dapat mengangkat
kepalanya seperti pada gambar ini?

8 Pada waktu bayi telungkup di alas yang Gerak kasar √

datar, apakah ia dapat mengangkat
kepalanya sehingga membentuk sudut 45
째 seperti pada gambar ?

9 Pada waktu bayi telungkup di alas yang Gerak kasar √

datar, apakah ia dapat mengangkat
kepalanya dengan tegak seperti pada

gambar?
10 Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak Bicara dan √
digelitik atau diraba-raba? bahasa
 Nama Tn.I
ayah

Ny.H
Nama ibu

By.T
Nama
bayi

Tanggal 10-04-2016
lahir

Tanggal 12-04-2018
periksaan

Umur bayi 2 tahun 0 bulan 2hari

Komplek Geo Asri B-41 Sindanglaya Kecamatan Cimeunyan
Alamat Kab Bandung

Kuesioner Praskrining untuk Anak 24 bulan

No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Jika anda sedang melakukan pekerjaan Sosialisasi √
rumah tangga, apakah anak meniru apa &
yang anda lakukan? kemandirian
2 Apakah anak dapat meletakkan 1 buah Gerak halus √
kubus di atas kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang
digunakan ukuran 2.5 — 5 cm.
3 Apakah anak dapat mengucapkan paling Bicara & √
sedikit 3 kata yang mempunyai arti selain bahasa
"papa" dan "mama"?
4 Apakah anak dapat berjalan mundur 5 Gerak kasar √
langkah atau lebih tanpa kehilangan
keseimbangan?
(Anda mungkin dapat melihatnya ketika
anak menarik mainannya).
5 Dapatkah anak melepas pakaiannya Gerak halus √
seperti: baju, rok, atau celananya? (topi ; sosialisasi
dan kaos kaki tidak ikut dinilai). &
kemandirian
6 Dapatkah anak berjalan naik tangga √
sendiri? Jawab YA jika ia naik tangga
dengan posisi tegak atau berpegangan
pada dinding atau pegangan tangga.
Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan
merangkak atau anda tidak membolehkan
anak naik tangga atau anak harus
berpegangan pada seseorang.
7 Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan √
anda, dapatkah anak menunjuk dengan
benar paling sedikit satu bagian badannya
(rambut, mata, hidung, mulut, atau bagian
badan yang lain)?
8 Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa √
banyak tumpah?
9 Dapatkah anak membantu memungut √
mainannya sendiri atau membantu
mengangkat piring jika diminta?
10 Dapatkah anak menendang bola kecil √
(sebesar bola tenis) ke depan tanpa
berpegangan pada apapun? Mendorong
tidak ikut dinilai.