BAB III

KASUS
A. Ilustrasi Kasus
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian Pasien Non-Trauma
a) Identitas
1) Identitas Pasien
- Nama inisial : Ny. Z
- No RM : 2002399
- Usia : 28 tahun
- Status perkawinan :Menikah
- Status Paritas : G2P1A0
- Pekerjaan : ibu rumah tangga
- Agama : Islam
- Pendidikan : SMA
- HPHT : 04 Maret 2018
- Usia kandungan : 28 minggu
- Taksiran persalinan : 10 Desember 2018
- Suku : Sunda
- Alamat rumah : Desa Sindanglaya Kec Cimeunyan
RT 005/RW 007 Kab Bandung
- Sumber biaya : Umum
- Tanggal masuk RS : 01 Oktober 2018
- Diagnosa Medis : Plasenta Previa
2) Identitas Penanggungjawab
- Nama : Tn. Z
- Umur : 30 tahun
- Hubungan dengan pasien : Suami
- Pendidikan : SMA
- Alamat : Desa Sindanglaya Kec Cimeunyan
RT 005/RW 007 Kab Bandung
PRIMARY SURVEY:

Respon: DIAGNOSIS TINDAKAN:

 Alert  Verbal KEPERAWATAN
 Pain  Unresponse

Airway :  Bersihan jalan  Suctioning

 Bersih nafas tidak  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan efektif  NPA
berdasarkan hasil LLF)  ETT

………………………………… …………………………
……………………………… …………………………
 Data lain yang mendudukung …

…………………………
…………………………
…
  Pola nafas
Breathing:  Oksigen : 3 L/menit
tidak efektif
 Pergerakan dada :  Nasal kanul
 Gangguan
Pergerakan dada seimbang  Rebreathing Mask
ventilasi
 Frekuensi nafas :  Non Rebreathing
spontan
RR : 30x/menit Mask
 Gangguan
 Suara nafas :  BVM
Pertukaran gas
Vesikuler 
 Perkusi dada : …………………………
Resonan …………………………
 Data lain yang mendukung :
- Terdapat prnapasan cuping
hidung
 - Terdapat retraksi dada

  Kurang
Circulation:  Jumlah IV Line: 1
volume cairan
 Nadi : 95x/menit line
 Volume cairan
 Akral : Dingin  Jenis Cairan :
berlebih
Kesadaran : NaCl 0,9%
 Penurunan
- Delirium  Kateter urin /diure
cardiac output
- GCS = 11 sis :
 Perfusi
- E :3 Terpasang kateter
jaringan tidak
- M:5  Monitor EKG /
efektif
- V:3 EKG :
 ………………
 Data lain yang mendukung:
………………
- CRT ( Capilary refill time)
 ………………
: 3 detik
…………
- Jumlah perdarahan 650 cc

Resusitasi Jantung – Paru :

Waktu mulai : …………………………………….. Waktu

selesai:
………………………………………………………………………………………
..
Peanggunaan Monitor EKG: …………………. Penggunaan
defibrillator : ……………………………………………………………………….
Volume cairan masuk:
…………………………………………………..Penggunaan Obat obatan:
Evaluasi:
 Kesadaran/GCS ……………………..  Nadi ………………………… 
Respirasi…………………  Urin output……………………..

SECONDARY SURVEY:

I. Tanda Vital:

 Nadi : 95x/menit
 Tekanan Darah : 90/70 mmHg
 Respirasi : 30x/menit
 Suhu : 37,50C
I. Pemeriksaan Head to Toe dan Colok lubang :
a. Kepala dan leher:
Rambut dan kulit kepala bersih, klien tidak megalami kerontokan, saat ini
ada keluhan sakit kepala. Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, JVP
kuarang dari 2 cm, tidak ada kaku kuduk, keluhan;tidak ada.
b. Dada
Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada, suara nafas vesikuler, tidak
terdengar ada bunyi nafas abnormal seperti wheezing, ronchi, suara
jantung lub-dup, tidak terdengar suara jantung tambahan juga
c. Abdomen
Tampak adanya striae gravidarum, klien tidak merasakan adanya nyeri
tekan, kembung, perut teraba supel, bising usus; 10x/menit, tidak teraba
adanya massa, keluhan; klien mengatakan adanya pergerakan janin.
- Leopold I : tinggi fundus uteri ;3 jari diatas umbilikus (27 cm);letak
kepala
- Leopold II :kanan teraba bagian-bagian kecil; kiri teraba punggung
- Leopold III : denyut jantung janin (DJJ);145 x/menit dengan taksiran
berat janin; (TFU-12 x 155 gram=2.325 gram)
- Leopold IV;belum masuk PAP
 d. Punggung
Tidak ada lesi pada daerah punggung, tidak terdapat deformitas.
e. Pelvis dan Ekstremitas
Kekuatan otot ; tidak ada keluhan nyeri, tremor tidak ada,tidak tampak
edema di ektremitas atas sedangkan di ektremitas bawah teraba edema
<2mm, akral teraba dingin dan berkeringat, tidak tampak adanya varises.
Tidak ada deformitas.

II. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama
Adanya perdarahan dari jalan lahir, secara terus menerus padahal belum
saatnya melahirkan sejak 1 hari yang lalu.
b. Riwayat kesehatan saat pengkajian/riwayat penyakit sekarang (PQRST) :
Penyebab, onset, lamanya, frequensi, intensitas, faktor pencetus, lokasi,
hal yang memperberat, hal yang memperingan.
Saat dilakukan pengkajian pasien datang ke UGD pukul 08.00 WIB
dengan keluhan perdarahan terus menerus, perdarahan terjadi tidak
diketahui penyebabnya,dimana perdarahan semakin banyak jika ibu
banyak beraktivitas dan sedikit berkurang jika hanya istirahat. Jumlah
perdarahan diperkirakan 650 cc, perdarahan terjadi pervaginam dan
perdarahan tersebut dimulai satu hari yang lalu.
c. Riwayat kesehatan lalu:
Riwayat alergi, riwayat kecelakaan, riwayat perawatan di RS, riwayat
penyakit berat/kronis, riwayat pengobatan, riwayat operasi
d. Riwayat kesehatan keluarga
Genogram atau penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang
menjadi faktor resiko, 3 generasi.
Klien tidak memiliki penyakit yang diturunkan dari keluarganya.
Gambar :
e. Riwayat psikososial dan spiritual
Support sistem terdiri dari dukungan keluarga, lingkungan, fasilitas
kesehatan terhadap penyakitnya.
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________

Komunikasi terdiri dari pola interaksi sosial sebelum dan saat sakit
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________
Sistem nilai kepercayaan sebelum dan saat sakit
____________________________________________________________
____________________________________________________________
______________________________
f. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan : ________________________________________________
 Polusi : ____________________________________________________
2. Pekerjaan
 Kebersihan :________________________________________________
 Polusi : ____________________________________________________
 Bahaya : ___________________________________________________
III. Anamnesis: (KOMPAK / SAMPLE)
Keluhan :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………

Obat :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………

Makan :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………

Penyakit :
………………………………………………………………………………………
………………………………………………

Alergi :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………..

Kejadian :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………..
IV. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
RO:…………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
CT SCAN :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………..
USG :
………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………
Lab :
a. Pemeriksaan darah lengkap

1) Hb = 9,1 gr/dL (L = 14-18, P = 13-16 gr/dL)

2) Leukosit = 8.000 / µL (5.000-10.000 / µL)
3) Ht = 28 % (L = 40-48, P = 37-43 %)
4) Eritrosit = 3,61 jt/ µL (L = 4,5 – 5,5 jt/ µL, P = 4-5 jt/ µL)
5) Trombosit = 179.000 / µL(150.000-400.000 / µL)
6) MCV = 77,8 fl (80-97 fl)
7) MCH = 25,2 pgr (26-32 pgr)
8) MCHC = 32,4 % (31-36 %)
b. Pemeriksaan hitung jenis
1) Basofil = 0 % (0-1 %)
2) Eosinofil = 1 % (1-4 %)
3) Batang = 0 % (2-5 %)
4) Segmen = 73 % (40-70 %)
5) Limfosit = 21 % (19-48 %)
6) Monosit = 5 % (3-9 %)
c. Faal hemostasis
1) PT = 13,8 dtk (10,8-14,4 dtk)
2) APTT = 29,7 dtk (24-36 dtk)
Program Terapi:
No Terapi Dosis
1 Asam tranexamat 3 x 1gr
2 Otrogestan 1x1 tb
3 Folavit 1x1 tb
4 NaCl 0.9% 1950 ml

B. ANALISA DATA
Analisa data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS : keluarga pasien Plasenta previa Syok
mengatakan pasien hipovolemik
mengalami perdarahan Pembentukan segmen
pervaginam sejak satu bawah uterus dan
hari yang lalu. dilatasi ostium uteri

DO : Tipisnya pembuluh
- Klien tampak darah serviks dan
gelisah uterus segmen bawah
- Jumlah perdarahan
650 cc Kontraks uterus
- Akral dingin dan
berkeringat Perdarahan
- CRT 3 detik
- HR : 90x/menit Volume darah
- RR : 30x/menit menurun
- TD : 90/70 mmHg
Syok hipovolemik
2 DS : keluarga klien Plasenta previa Pola napas tidak
mengatakan klien efektif
 benapas cepat Tipisnya pembuluh
DO : darah serviks dan
- RR : 30x/menit uterus segmen bawah
- Terdapat pernapasan
cuping hidung Kontraks uterus
- Terdapat retraksi
dada Perdarahan

Volume darah
menurun

Syok hipovolemik

Kompensasi paru-
paru

Hiperventilasi

Pola napas tidak

efektif
3 DS :
DO :

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Syok hipovolemik d.b kehilangan volume darah
2. Ketidak efektifan pola napas b.d hiperventilasi
3.
 D. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________

No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

DIAGNOSA PERENCANAAN
NO
KEPERAWATAN TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1 Syok hipovolemik b.d kehilangan a. Tujuan Jangka Panjang : 1. Kaji dan catat TTV dan 1. Perubahan TTV
volume darah Kebutuhan cairan klien kehilangan darah menunjukan adanya
terpenuhi perburukan pada kondisi
b. Tujuan Jangka Pendek : umum pasien
Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor intake dan 2. Cairan yang masuk
keperawatan selama 2 x 24 output harus seimbang dengan
jam perdarahan klien cairan yang dikeluarkan,
berkurang, dan kebutuhan jika salah satunya
cairan terganti. berlebihan daoat
c. Kriteria hasil : menggangu
- Perdarahan berkurang keseimbangan cairan
- CRT <2 detik pasien.
 - Akral hangat 3. Kolaborasi dalam 3. Cairan kristaloid dapat
- Nadi 90-100x/menit pemasangan IV line , meninggikan volume
- TD 120/80x/menit pemberian cairan cairan dengan cepat
- RR : 16-24x/menit kristaloid NaCl 09% dan pada kasus kritis yang
anti fibrinolitik akut seperti dehidrasi
dan perdarahan.
Antifibrinolitik bekerja
menghentikan
perdarahan.
2 Ketidak efektifan pola napas b.d a. Tujuan jangka panjang : 1. Posisikan pasien 1. Posisi semifowler
hiperventilasi Pola napas klien kembali semifowler unttk memaksimalkan
efektif memaksimalkan potensial ventilasi
b. Tujuan jangka pendek : ventilasi
Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor saturasi O2 2. Saturasi O2 menunjukan
keperawatan 2 x 24 jam klien keadekuatan O2
dapat bernapas dengan 3. Kolaborasi dalam 3. Terapi O2
kecepatan yang normal pemberian O2 terapi meningkatkan ventilasi
c. Kriteria Hasil : dan asupan O2
4. Monitor aliran O2
- RR : 16-24x/menit 4. Dengan memonitor
 - Tidak ada otot bantu napas aliran O2 akan menjaga
- Tidak ada pernapasan aliran O2 tetap befektif
cuping hidung mencukupi kebutuan O2
pasien.
3
 E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien/Ruang : _______/______________ Nama Mahasiswa : ______________________

No. RM/Dx. Medis : ____________/_________ NIM : ______________________

DX. HARI/TGL/JAM IMPLEMENTASI RESPON PARAF

KEPERAWATAN

1 Senin/01/08.00 1. Mengkaji dan catat TTV dan kehilangan darah S : keluarga mengatakan
2. Memonitor intake dan output perdarahan klien mulai
3. Berkolaborasi dalam pemasangan IV line, sedikit berkurang
pemberian cairan kristaloid NaCl 09% dan terapi O :- klien tampak tenang
ani fibrinolitik - Akral hangat
- Nadi 90x/menit
- TD 95/70 MmHg
A: syok hipovolemik b.d
kehilangan volume darah
P : intervensi dilanjutkan
2 Senin/01/18.00 1. Memposisikan pasien semifowler unttk S : keluarga klien
memaksimalkan ventilasi mengatakan klien sesaknya
2. Memonitor saturasi O2 sedikit berkurang
O :- klien tampak sedikit
3. Berkolaborasi dalam pemberian O2 terapi tenang
- RR 27x/menit
4. Memonitor aliran O2
A : Pola napas tidak efektif
P : Lanjutkan intervensi
Catatan Pasien Keluar UGD:
Keadaan Umum:
Kesadaran: …………………, GCS : ………………….
Tanda Vital: TD: ………………….. N: ………………….. R: ……………………….. S:
…………………… SO2: ………………………….
Diagnosa Medis:
…………………………………………………………………………………………………
……………
Terpasang alat:
Tindakan yang telah dilakukan:

Obat obatan yang telah diberikan:

Pasien Keluar:
 Rawat inap di ………………………….  Menolak Rawat………………  Di rujuk Ke
RS lain: ……………. Alasan di rujuk: ………………………..…  Pulang / Meninggal,
Tanggal:………….…… Jam: ……..WIB