FORMULIR PENDAFTARAN

KONTINGEN

CABANG LOMBA
“RENANG”
1. 50m Gaya Dada Putra
Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
No. HP :

2. 50m Gaya Dada Putri

Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
No. HP :

3. 50m Gaya Bebas Putra

Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
No. HP :
4. 50m Gaya Bebas Putri
Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
No. HP :

5. 4x50m Gaya Dada Campuran

Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
No. HP :
Jenis Kelamin :

Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
No. HP :
Jenis Kelamin :
 Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
No. HP :
Jenis Kelamin :

Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
No. HP :
Jenis Kelamin :

6. 4x50m Gaya Bebas Campuran

Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
No. HP :
Jenis Kelamin :
Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
No. HP :
Jenis Kelamin :

Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
No. HP :
Jenis Kelamin :

Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
No. HP :
Jenis Kelamin :
o Official

Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
Jenis Kelamin :
No. HP :

Nama Lengkap :
NIM :
Fakultas/Jurusan :
Jenis Kelamin :
No. HP :
 DAFTAR RIWAYAT PENYAKIT
PESERTA LOMBA RENANG
OLIMPIADE BRAWIJAYA 2018

NO Nama Peserta Riwayat Penyakit Alergi Obat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

NB : Bagi peserta yang memilki riwayat penyakit dan/atau alergi terhadap obat tertentu
diharapkan untuk mengisi tabel riwayat penyakit dan alergi obat diatas agar
memudahkan panitia dalam pemberian pertolongan pertama.