PENGKAJIAN

1. Data biografi
 Identitas pasien seperti nama, umur, jenis kelamin, alamat,
agama, penanggung jawab, status perkawinan.
2. Riwayat keperawatan
 Riwayat medis dan kejadian yang lalu
 Riwayat kejadian cedera kepala
 Penggunaan alkohol dan obat-obat terlarang
3. Pemeriksaan fisik
 Fraktur tengkorak : jenis fraktur, luka terbuka, perdarahan
konjungtiva, rihinorrea, otorrhea, ekhimosisis periorbital,
gangguan pendengaran
 Tingkat kesadaran : adanya perubahan mental seperti lebih
sensitif, gelisah, stupor, koma
 Saraf kranial : adanya anosmia, agnosia, kelemahan
gerakan otot mata, vertigo
 Kognitif : amnesia post trauma, disorientasi, amnesia
retrograt, gangguan bahasa dan kemampuan matematika
 Rangsangan meningeal : kaku kuduk, kernik, brudzinskhi
 Jantung : disritmia jantung
 Respirasi : rales, ronkhi, napas cepat dan pendek, takipnea,
gangguan pola napas
 Fungsi sensori : lapang pandang, diplopia, gangguan
persepsi, gangguan pendengaran, gangguan sensasi raba
4. Test diagnostik
 Radiologi : CT scan, MRI ditemukan adanya edema serebri,
hematoma serebral, herniasi otak
 Pemeriksaan darah : Hb, Ht, trombosit dan elektrolit
 Pemeriksaan urine : penggunaan obat-obatan dan minuman
keras dapat menimbulkan gangguan kesadaran dan
merupakan faktor penyebab terjadinya kecelakaan bermotor

DIAGNOSA KEPERAWTAN DAN INTERVENSI

1. Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan kerusakan

aliran darah otak sekunder edema serebri, hematom
Data pendukung
 Penurunan kesadaran
 Perubahan tanda vital
 Perubahan pola napas, bradikardia
 Nyeri kepala
  Mual dan muntah
 Kelemahan motorik
 Kerusakan pada nervus kranial III, IV, VI, VII, VIII
 Refleks patologis
 Perubahan nilai AGD
 Hasil pemeriksaan CT scan adanya edema serebri,
hematom
 Pandangan kabur

Kriteria hasil

 Tingkat kesadaran kompos mentis : orientasi orang,

tempat, dan memori baik
 Tekanan perfusi serebral ˃ mmHg, tekanan intrakranial
˂ 15 mmHg
 Fungsi sensori utuh/normal

RENCANA TINDAKAN

1. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS

R/ Tingkat kesadaran merupakan indikator terbaik adanya
perubahan neurologi
2. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata
R/ Mengetahui fungsi N, II dan III
3. Kaji refleks kornea dan refleks gangguan
R/ Menurunnya refleks kornea dan refleks gangguan indikasi
kerusakan pada batang otak
4. Evaluasi keadaan motorik
R/ Gangguan motorik dan sensori dapat terjadi akibat edema otak
5. Monitor tanda vital setiap 1 jam
R/ Adanya perubahan tanda vital seperti respirasi menunjukkan
kerusakan pada batang otak
6. Observasi adanya edema periorbita, ekomosiss diatas os matoid,
rhinorrea, otorrhea
R/ Indikasi adanya fraktur basilar
7. Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajat dengan posisi leher
tidak menekuk
R/ Memfasilitasi drainasi vena dari otak
8. Anjurkan pasien untuk tidak menekuk lututnya/fleksi, batuk,
bersin, feses yang keras
R/ Dapat meningkatkan tekanan intra kranial
9. Pertahankan suhu normal
 R/ Suhu tubuh yang meningkat akan meningkatkan alirah darah ke
otak sehingga meningkatkan TIK
10. Monitor kejang dan berikan obat anti kejang
R/ Kejang dapat terjadi akibat iritasi serebral dan keadaan kejang
memerlukan banyak oksigen
11. Lakukan aktivitas keperawatan dan aktivitas pasien seminimal
mungkin
R/ Meminimalkan stimulus sehingga menurunkan TIK
12. Pertahankan kepatenan jalan napas, suction jika perlu, berikan
oksigen 100% sebelum suction dan suction tidak lebih dari 15 detik
R/ Mempertahankan adekuatnya oksigen, suction dapat
meningkatkan TIK
13. Monitor AGD, PaCO2 antara 35-45 mmHg dan PaO2 ˃ 80 mmHg
R/ Karbondioksida menimbulkan vasolilatasi, adekuatnya oksigen
sangat penting dalam mempertahankan metabolisme otak
14. Berikan obat sesuai program dan monitor efek samping
R/ Mencegah komplikasi lebih dini