Nama :
NIM :
Tanggal masuk : ……………… Jam masuk : ………………..
Ruang/kelas : ……………… Kamar No. : ………………..
Pengkajian tanggal : ………….. Jam : ………………..
A. IDENTITAS
Nama pasien : ……………. Nama suami : ………………
Umur : ……………. Umur : ………………
Suku/Bangsa : …………… Suku/Bangsa : ………………
Agama : ……………. Agama : …………….
Pendidikan : ……………. Pendidikan : …………….
Pekerjaan : ……………. Pekerjaan : …………….
Alamat : ……………. Alamat : …………….
Status perkawinan : ………...
B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1
2. RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :
Menarche : umur …………. Siklus : teratur ( ) tidak ( )
Banyaknya : ……………….. Lamanya : ………………………
HPHT : ……………….. Keluhan : ………………………
C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ……..P……….A……… H ………Mg
Imunisasi : TT 1 sudah belum
TT2 sudah belum
ANC berapa kali ………………………………
Keluhan selama hamil :
mual
muntah
pusing
a) Lainnya ; ……………………………………
2
Breast care :( ) Ya ( ) Tidak
Perineal care : ( ) Ya ( ) Tidak
Nutrisi :( ) Ya ( ) Tidak
Senam nifas : ( ) Ya ( ) Tidak
KB :( ) Ya ( ) Tidak
Menyusui :( ) Ya ( ) Tidak
D. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ……………..
teratur tidak
interval ……………………………………
lama ………………………………………
Kekuatan …………………………………
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis : Lendir Darah Darah lendir Air ketuban.
Jumlah : ………………………………..
3. Periksa Dalam : Jam ………………………..
Oleh ……………………….
Hasil ………………………
Effecement …………%
Ketuban : + / -
Presentasi anak …………
Bidang Hodge ………….
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
- Mulai persalinan : Tgl …………. Jam ………….
- Lama kala I :……… Jam ………..Menit
- Pengobatan yang didapat : ……………..
b. Kala II :
- Mulai : Tgl ………….. Jam………….
- Lama kala II : ………..Jam …………. Menit
- Pengobatan yang didapat : ………………….
- Penyulit : ………………….
3
- Cara mengatasi : ……………………………
- Keadaan bayi :
Lahir tgl : ……………… Jam ……………..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : ……………….
Apgar Score 5 : ……………….
c. Kala III
- Mulai : Tgl ………………Jam………………….
- TFU ………………….kontraksi uterus : baik jelek
- Lama Kala III : ………..Jam ………….. Menit.
- Cara kelahiran plaasenta : spontan tindakan
ebutkan ……………..
- Kotiledon : lengkap tidak
- Selaput : lengkap tidak
- Perdarahan selama persalinan : …………………CC.
- Pengobatan yang didapat : ………………………….
d. Kala IV :
- Keadaan Umum : …………………
- Tanda vital :
TD : …………..mmHg P : …………X/menit
N : ………….X/menit S :………….°C
- TFU : ……………………………
- Kontrakssi uterus : baik jelek
- Perdarahan : Ya tidak Jumlah : ………CC
- Perineum : Ruptur spontan Episiotomi
Jumlah Hecting : ………..
5. Keadaan Bayi :
a. BB : ………………gram
b. PB : ………………CM
c. Pusat: Normal Abnormal
4
d. Perawatan tali pusat :
Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya :……………
e. Anus : berlubang tertutup
e. Suhu : …………°C
f. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : ………….Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : ………….Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : ………….Cm.
g. Kelainan kepala :
Caput succedanum Cephal Hematoma
Hidocephalus Microcephalus
An encephalus
Lain – lain :………………
Pengobatan yang didapat :………………………………….
5
Masalah yang terjadi : …………………………………………
4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : ………………………………...
Pengobatan yang didapat : …..……………………………………….
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung
( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan ……………………………………
6
Waktu :( ) Pagi ( ) sore ( ) Setelah makan
c. Cuci rambut
Frekwensi : …………………x/hari
Shampo : ( ) ya ( ) tidak
6. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : ………………… Kesadaran : …………………
Tekanan darah : ………………… Nadi : ……………...x/menit
Respirasi : ………………… Suhu : ………………x/menit
Berat badan : ………………kg Tinggi badan : ………………..cm
1. Sistem penglihatan
Posisi mata : ( ) simetris ( ) Asimetris
7
Kelopak mata : ( ) Normal ( ) Ptosis
Gerakan mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Pergerakan bola mata : ( ) Normal ( ) Abnormal
Konjungtiva : ( ) Normal /merah ( ) Anemis ( ) sangat merah
Kornea :( ) Normal ( ) keruh berkabut ( ) terdapat perdarahan
Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik
2. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : ( ) Bersih ( ) Sumbatan
( ) sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( ) Lidah
Pernafasan : ( ) Sesak ( ) Tidak sesak
( ) Dengan aktifitas ( ) Tanpa aktifitas
Suara nafas : ( ) Vesikuler / normal ( ) Bronkovesikuler
( ) Ronkhi ( ) Wheezing
Menggunakan otot – otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
Lain – lain : ………………………………………………………..
3. Sirkulasi jantung
Kecepatan denyut apical : ……………..x/menit
Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
Timbul :( ) Saat beraktifitas ( ) Tanpa aktifitas
4. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi :( ) Carries ( ) Tidak
Memakai gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
Lainnya : ……………………………………….
8
5. Sistem Uro Genital :
BAK
- Pola rutin : ………….x/hari ( ) Terkontrol ( ) Tidak terkontrol
- Jumlah : …………cc/24jam
- Warna :( ) Kuning Jernih ( ) Kuning kecoklatan
( ) Merah ( ) Putih
- Lainnya : ……………………………………………………………….
9
PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL
ANTENATAL & INTRANATAL POSNATAL
a) Inspeksi d) Inspeksi
Membesar : ya/tidak Mengecil : ya/tidak
Arah : ……………….. Arah : ………………..
Linea : Alba/Negra Linea : Alba/Negra
Striae : Albicans/Lividae Striae : Albicans/Lividae
Luka bekas operasi : Luka bekas operasi :
( ) Ya ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Tidak
b) Palpasi PERINEUM
Leopold I : Utuh / laserasi Ya ./ Tidak
TFU:…………………. Episiotomi : Ya / Tidak
.berisi……………… Jenis episiotomi :
Leopod II ………………. ( ) Medialis
Leopold III : ……………. ( ) Lateralis
Leopold IV : Tangan ( ) Mediolateralis
konvergen/sejajar/divergen Ruptur : Ya / Tidak
Osborn Test : ……………………….. Tanda – tanda infeksi : …………………
TBJ :…………………. Lokhea : ………………………………..
Kontraksi :…………… Warna :……………….………………..
Banyaknya : …………………………...
c) Auskultasi : Bau : …………………………………..
DJJ :……………. ………. Oedem / Hematom : …………………..
10
E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :
…………..……………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………
2. USG :
…………..……………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………
3. Rontgen:
…………..……………………………………………………………………
…………..……………………………………………………………………
F. DATA TAMBAHAN
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Surabaya, …………………………………….
Pemeriksa
(……………………………….
11
……..)
12
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF
13
RENCANA KEPERAWATAN
Nama Klien :………………
No Rekam Medis : …………….. Hari Rawat ke : ………
NO DIAGNOSA TUJUAN RENCANA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
14
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
15
PENILAIAN PROSEDUR KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa : N. I. M :
Prosedur Keperawatan :
Hari / Tanggal / Semester :
No. ASPEK YANG DINILAI PENILAIAN DALAM
ANGKA
1 2 3 4
1. Jenis alat yang disediakan sesuai dengan
kebutuhan.
10. Komunikasi.
(……………………………)
16