ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Maswardi Syukur

NPM : 1714901210028
Hari/Tanggal : Kamis, 31 Mei 2018
Ruangan : Stroke Center

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. N
Usia / tanggal lahir : 48 tahun / 14 -07-1970
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jl. Griya No.36
Suku / bangsa : Banjar
Status pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
Diagnosa medic : SNH
No. medical record : 1-39-xx-xx
Tanggal masuk : Minggu, 27 Mei 2018

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. Y
Usia : 25 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
Hubungan dengan klien : Anak Kandung

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian pada hari kamis 31 Mei 2018 klien mengalami
penurunan kesadaran dan keluarga klien mengatakan klien tidak bisa
menggerakkan mulut, tangan dan kaki.

2. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga klien mengatakan sebelum masuk ke rumah sakit klien
mengalami sakit kepala dan nyeri pada daerah bahu kiri dan kanan,
kemudian klien di bawa ke tukang urut kerena klien di duga masuk angin .
keesokakan harinya pada saat bangun tidur klien mengalami kelemahan
ektremitas atas dan bawah di sertai muntah saat bangun, karena keadaan
klien semakin memburuk klien di bawa ke RSUD Ulin Banjrmasin pada
tanggal 27 Mei 2018 di IGD.
 3. Riwayat kesehatan lalu
Keluarga mengatakan riwayat kesehatan klien mengalami hipertensi, dan
klien tidak pernah mengalami stroke sebelumnya.

4. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan anggota keluarga ada yang mengalami
hipertensi dan kolesterol.
Genogram :

Ket :

: Laki-laki
: Perempuan

: klien
:Tinggal Serumah
X : Meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Pada saat pengkajian kamis 31 Mei 2018 didapatkan keadaan umum klien
kesadaran samnolen, klien nampak lemah, klien tampak berbaring di tempat
tidur. Tampak terpasang infus RL 20 tpm di kaki kanan. Tampak terpasang
O2 dengan NRM sebanyak 6 liter. Tinggi badan klien ±160 cm, BB klien
65 kg
Tanda-tanda vital
TD : 180/100 mmHg
N : 100 x /menit
R : 25 x/menit
T : 37,6oC
SpO2 : 97%
Kesadaran : Samnolen
GCS
(Eye : 1, Motoric : 4, Verbal : 1) Total : 6

No Pengkajian / Score
a Eyes:
4 : Spontan
3 : Terhadap perintah
2 : Terhadap nyeri
1: Tidak ada respon
 b Motorik:
6 : Mematuhi perintah
5 : Melokalisasi nyeri
4 : Penarikan karena nyeri
3 : Fleksi abnormal
2 : Ekstensi abnormal
1 : Tidak ada respon

c Verbal:
5 : Terorientasi
4 : Bingung
3 : Kata-kata tidak teratur
2 : Tidak dapat dimengerti
1 : Tidak ada

2. Kulit
Kulit tampak kering, kulit klien cukup bersih, warna kulit pasien sawo
matang, kulit teraba hangat 37,6º, turgor kulit pasien < 2 detik, tidak ada
tanda-tanda flebitis, dan tidak ada tanda-tanda decubitus.

3. Kepala dan leher

Kepala :Tidak ada teraba benjolan, kulit kepala klien cukup bersih warna
rambut hitam dan tampak adanya uban.
Leher : tidak teraba massa pada leher dan tidak terdapat peradangan
disekitar leher.

4. Penglihatan dan Mata

Mata terkihat tidak ada peradangan, kelopak mata menutup sempurna, pupil
isokor kiri dan kanan, keadaan bulu mata tumbuh merata, konjungtiva tidak
anemis, tidak ada peradangan pada kelopak mata.

5. Penciuman dan hidung

Tidak terdapat pernapasan cuping hidung, ada sedikit sekret, tidak ada polip
dan peradangan, tidak ada peradangan pada sinus maksilaris, sinus frontalis
dan sinus eithmoidalis, fungsi penciuman klien tidak dapat dievaluasi. Klien
menggunakan NRM 6 liter/menit, dan terpasang NGT.

6. Pendengaran dan telinga

Telinga klien tampak simetris, tidak terdapat serumen yang keluar di telinga.
Fungsi pendengaran tidak terkaji karena kesadaran klien somenolen.

7. Mulut dan gigi

Mukosa bibir kering, ada gangguan menelan, gigi klien lengkap, klien tidak
menggunakan gigi palsu, tidak terdapat luka / lesi pada mulut karena
penurunan kesadaran, adanya jamur pada mulut klien.
8. Dada, Pernapasan dan sirkulasi
a. Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, pernapasan 25 x/menit, tidak terdapat
retraksi dinding dada, tidak terlihat otot bantu napas
b. Palpasi: vocal primitus seimbang kiri dan kanan tidak terdapat retraksi
dinding dada.
c. Perkusi: Normal, terdapat bunyi sonor pada bagian area paru.
d. Auskultasi: Bunyi nafas vesikuler. Jantung : Bunyi jantung I (SI) diruang
intercostal V sebelah kiri, bunyi jantung II (SII) diruang intercostal II
sebelah kanan, bunyi jantung III (SIII) tidak ada, murmur tidak ada.
e. Sirkulasi : Capillary refill time 2 detik. Bibir klien tidak pucat, kulit
kering

9. Abdomen
Inspeksi :
- Tidak ada benjolan, tidak ada lesi / luka
- Pergerakan perut mengikuti pergerakan napas
- Warna kulit sama dengan sekitarnya
Palpasi :
- Tidak ada pembesaran hepar
- Turgor kulit kurang dari 2 detik
Perkusi :
- Bunyi timpani pada abdomen
Auskultasi
- Bising usus normal (10 x/menit)

10. Genetalia dan reproduksi

Klien berjenis kelamin Perempuan , sudah menikah, tidak ada kelainan pada
fungsi genitali, tidak ada distensi kandung kemih karena terpasang kateter
urine, urine output ±30 cc/jam,warna kuning jernih.

11. Ekstrimitas atas dan bawah

Klien mengalami keterbatasan gerak pada ekstrimitas, Capillary refill time
2 detik, akral teraba hangat (37,6oC). Pada tangan kiri klien terpasang infus
RL 20 tts/mnt. Aktivitas klien sehari-hari dibantu total oleh keluarga.

Skala aktivitas klien 5 (tergantung secara total).

Keterangan :
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan
3 : Memerlukan bantuan/ pengawasan/ bimbingan sederhana
4 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : Ketergantungan secara total
 Skala kekuatan otot :
1 1
1 1
Keterangan:
0: tidak ada kontraksi otot
1: kontraksi otot dapat di palpasi tanpa gerakan persendian
2: tidak mampu melawan gaya gravitasi
3: hanya mampu melawan gaya gravitasi
4: mampu menggerakan persendian dengan tahanan sedang
5: mampu menggerakkan persendian dengan lingkup gerak jauh

12. Nervus Kranial

Nervus Kranial Hasil

Nervus Olfaktori I Tidak dilakukan tes karena klien tidak bisa

Nervus Optikus II
Nervus Okulomotoris III
Nervus Abdusen VI
Nervus Troklearis IV
Nervus Trigeminus V
Nervus Fasialis VII
N.Verstibulocochlearis VIII
N. Glosofaringeus IX
Nervus Vagus X
Nervus Accessorius XI
Nervus Hipoglosus XII
mempersepsikan bau
Klien tidak dapat melihat dan tidak mengikuti arah
suara panggilan nama Ny. N oleh perawat
Klien tidak mampu membuka mata, putaran bola mata
baik, reflek pupil terhadap cahaya (+), kelopak mata
berfungsi dengan normal
Klien tidak mampu meminum susu diet dari diet RS
dengan langsung di telan, klien tidak mampu
menggerakkan rahang bawah. klien dipasang NGT
Wajah klien simetris, klien tidak bisa mengangkat alis
Klien dapat mendengar dan tidak bisa merespon
perkataan perawat
Klien tidak mampu menelan makanan yang diberikan.
Klien terpasang NGT
Reflek muntah (+)
Klien tidak bisa menggerakkan bahu sebelah kiri dan
bahu kanan
Klien tidak dapat menjulurkan lidah
13. Pengkajian tingkat keparahan stroke (NIHSS)
Parameter yang
No SKALA Skor
dinilai
Tingkat Kesadaran 0 = Sadar penuh 2
1 = Tidak sadar penuh; dapat
dibangunkan dengan stimulasi
minor (suara)
2 = Tidak sadar penuh; dapat
a
berespon dengan stimulasi
berulang atau stimulasi nyeri
3 = Koma; tidak sadar dan tidak
1 berespon dengan stimulasi
apapun
Menjawab Pertanyaan 0 = Benar semua 2
b 1 = 1 benar/ETT/disartria
2 = Salah semua/afasia/stupor/koma
0 = Mampu melakukan 2 perintah 2
1 = Mampu melakukan 1 perintah
c Mengikuti perintah
2 = Tidak mampu melakukan
perintah
Gerakan mata konjugat 0 = Normal 0
horizontal 1 = Paresis gaze parsial pada 1 atau
2 mata, terdapat abnormal gaze
namun forced deviation atau
2
paresis gaze total tidak ada
2 = Forced deviation, atau paresis
gaze total tidak dapat diatasi
dengan maneuver okulosefalik
Visual 0 = Tidak ada gangguan 3
1 = Paralisis minor (sulcus
nasolabial rata, asimetri saat
tersenyum)
2 = Paralisis parsial (paralisis total
3 atau near-total dari wajah
bagian bawah)
3 = Paralisis komplit dari satu atau
kedua sisi wajah (tidak ada
gerakan pada sisi wajah atas
maupun bawah)
Paresis wajah 0 = Normal 3
1 = Paralisis minor (sulcus
nasolabial rata, asimetri saat
tersenyum)
4 2 = Paralisis parsial (paralisis total
atau near-total dari wajah
bagian bawah)
3 = Paralisis komplit dari satu atau
kedua sisi wajah (tidak ada
 gerakan pada sisi wajah atas
maupun bawah)
Motorik lengan kiri 0 = Tidak ada drift; lengan dapat 4
diangkat 90 (45)°, selama
minimal 10 detik penuh
1 = Drift; lengan dapat diangkat 90
(45) namun turun sebelum 10
detik, tidak mengenai tempat
tidur
2 = Ada upaya melawan gravitasi;
lengan tidak dapat diangkat
a
atau dipertahankan dalam
posisi 90 (45)°, jatuh
mengenai tempat tidur,
nhamunada upaya melawan
gravitasi
3 = Tidak ada upaya melawan
gravitasi, tidak mampu
mengangkat, hanya bergeser
4 = Tidak ada gerakan
5
Motorik lengan kanan 0 = Tidak ada drift; lengan dapat 4
diangkat 90 (45)°, selama
minimal 10 detik penuh
1 = Drift; lengan dapat diangkat 90
(45) namun turun sebelum 10
detik, tidak mengenai tempat
tidur
2 = Ada upaya melawan gravitasi;
lengan tidak dapat diangkat
b
atau dipertahankan dalam
posisi 90 (45)°, jatuh
mengenai tempat tidur,
nhamunada upaya melawan
gravitasi
3 = Tidak ada upaya melawan
gravitasi, tidak mampu
mengangkat, hanya bergeser
4 = Tidak ada gerakan
Motorik Tungkai kiri 0 = Tidak ada drift; tungkai dapat 4
dipertahankan dalam posisi 30°
minimal 5 detik
1 = Drift; tungkai jatuh persis 5
detik, namun tidak mengenai
tempat tidur
6 a
2 = Ada upaya melawan gravitasi;
tungkai jatuh mengenai tempat
tidur dalam 5 detik, namun ada
upaya melawan gravitasi
3 = Tidak ada upaya melawan
gravitasi

b Motorik tungkai kanan
7 Ataksia anggota badan
8 Sensorik
Bahasa terbaik
9 2 = Afasia
Disatria
10
4 = Tidak ada gerakan
0 = Tidak ada drift; tungkai dapat 4
dipertahankan dalam posisi 30°
minimal 5 detik
1 = Drift; tungkai jatuh persis 5
detik, namun tidak mengenai
tempat tidur
2 = Ada upaya melawan gravitasi;
tungkai jatuh mengenai tempat
tidur dalam 5 detik, namun ada
upaya melawan gravitasi
3 = Tidak ada upaya melawan
gravitasi
4 = Tidak ada gerakan
0 = Tidak ada ataksia 2
1 = Ataksia pada satu ekstremitas
2 = Ataksia pada 2 atau lebih
ekstremitas
0 = Normal; tidak ada gangguan 2
sensorik
1 = Gangguan sensorik ringan-
sedang; sensasi disentuh atau
nyeri berkurang namun masih
terasa disentuh
2 = Gangguan sensorik berat;
tidak merasakan sentuhan di
wajah, lengan, atau tungkai
0 = Normal; tidak ada afasia 3
1 = Afasia ringan-sedang; dapat
berkomunikasi namun
terbatas. Masih dapat
mengenali benda namun
kesulitan bicara percakapan
dan mengerti percakapan
berat; seluruh
komunikasi melalui ekspresi
yang terfragmentasi, dikira-
kira dan pemeriksa tidak dapat
memahami respons pasien
3 = Mutisme, afasia global; tidak ada
kata-kata yang keluar maupun
pengertian akan kata-kata
0 = Normal
1 = Disartria ringan-sedang; 2
pasien pelo setidaknya pada
beberapa kata namun meski
berat dapat dimengerti
2 = Disartria berat; bicara pasien
sangat pelo namun tidak afasia
 Neglect 0 = Tidak ada neglect 2
1 = Tidak ada atensi pada salah
satu modalitas berikut; visual,
11 tactile, auditory, spatial, or
personal inattention.
2 = Tidak ada atensi pada lebih dari
satu modalitas
Keterangan : Total :
Skor < 5 : defisit neurologis ringan 39
Skor 6-14 : defisit neurologis sedang
Skor 15-24 : defisit neurologis berat
Skor ≥ 25 : defisit neurologis sangat berat
Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 31 Mei 2018

14. Skala Norton

INDIKATOR TEMUAN NILAI HASIL

Kondisi fisik Baik 4
Sedang 3 3
Buruk 2 Sedang
Sangat buruk 1
Kondisi mental Sadar 4
Apatis 3 1
Bingung 2 Stupor
Stupor 1
Kegiatan/ Jalan sendiri 4
Aktifitas Jalan dengan bantuan 3 1
Kursi roda 2 Di tempat tidur
Di tempat tidur 1
Mobilitas Bebas bergerak 4
1
Agak terbatas 3
Tidak mampu
Sangat terbatas 2
bergerak
Tidak mampu bergerak 1
Inkontinensia Kontinen 4
3
Kadang-kadang inkontinensia 3
Kadang-kadang
Selalu inkontinensia urin 2
kontinensia urin
Inkontinensia urin & alvi 1
Keterangan :
9
16 – 20 : Tidak ada resiko terjadi decubitus
Resiko tinggi terjadi
12 – 15 : Rentan terjadi decubitus
decubitus
< 12 : Resiko tinggi terjadi decubitus
15. Skala Morse

NO PENGKAJIAN SKALA Skoring

1. Riwayat jatuh: apakah klien pernah jatuh Tidak 0

Ya 25 0
dalam 3 bulan terakhir?
2. Diagnosa sekunder: apakah klien memiliki Tidak 0
Ya 15 15
lebih dari satu penyakit?

3. Alat Bantu jalan:

-Bedrest/ dibantu perawat 0
-Kruk/ tongkat/ walker 15 0
-Berpegangan pada benda-bendadi sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini klien Tidak 0
20
Terpasang infus? Ya 20
5. Gaya berjalan/ cara berpindah:
-Normal/ bed rest/ immobile (tidak dapat 0
bergerak sendiri) 0
-Lemah (tidak bertenaga) 10

-Gangguan/ tidak normal (pincang/ diseret) 20

6. Status Mental
- Klien menyadari kondisi dirinya 0 0
-Klien mengalami keterbatasan daya ingat 15
Total Nilai 35

Keterangan:

Tingkatan Risiko Nilai MFS Tindakan

Tidak berisiko 0–24 Perawatan dasar

Risiko rendah 25–50 Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh standar

Pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh risiko

Risiko tinggi ≥51
tinggi
 16. Siriraj Score
A. DERAJAT KESADARAN D. TANDA – TANDA ATEROMA
 Koma : 2 1. Angina Pectoris
 Apatis : 1  (+) : 1
 Sadar : 0  (-) : 0
B. MUNTAH 2. Claudicatio Intermitten
 (+) : 1  (+) : 1
 (-) : 0  (-) : 0
C. SAKIT KEPALA 3. DM
 (+) : 1  (+) : 1
 (-) : 0  (-) : 0

SSS = (2,5 X KESADARAN) + (2 X MUNTAH ) + (2 X SAKIT KEPALA) +

(0,1 X TD. DIASTOLE) – (3 X ATEROMA) – 12
SSS = (2,5X 2) + (2 X 1) + (2 X 0 ) + (0,1 X 80) – (3 X1) – 12

= 5 +2+0+8-3-12

=0
HASILNYA : lihat hasil CT scan
 0 : Lihat hasil CT Scan
 ≤ - 1 : Infark / Ischemik
 ≥ 1 : Hemorrhagic

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat
sakit)
Di Rumah :
Klien mampu beraktivitas secara mandiri dan istirahat dengan teratur.
Keluarga klien mengatakan biasanya tidur malam dari jam 21.00 - 05.00
WITA
Di RS :
Keluarga klien mengatakan selama di RS, klien hanya berbaring di tempat
tidur, aktivitas seperti makan dan lain-lain dibantu oleh keluarga dan
perawat.
Skala aktivitas klien 5:
1 : Mandiri
2 : Memerlukan bantuan dan pengawasan orang lain
3 : Memerlukan bantuan/pengawasan/bimbingan sederhana
4 : Memerlukan bantuan/pengawasan orang lain dan alat bantu
5 : Tergantung secara total
2. Personal hygiene
Di rumah :
Klien mengatakan mandi 2x/hari, menggosok gigi 2x/hari setelah makan dan
sebelum tidur, keramas 2x/minggu.
Di RS :
Selama di RS klien hanya berbaring di tempat tidur semua aktifitas klien
dibantu oleh keluarga dan perawat, klien makan melalui selang NGT, klien
tidak mampu membersihkan mulut.

3. Nutrisi
Di rumah :
Klien makan 3-4x/hari. Anak klien mengatakan biasanya sarapan pagi pada
pukul 08.00 WITA, makan siang pukul 13.00 WITA dan makan malam
pukul 19.00 WITA. Klien minum sekitar 6-10 gelas/hari.
Di RS :
Keluarga mengatakan selama di RS klien makan melalui selang.Klien makan
lewat NGT dengan diet entramix 6 x 200 cc

4. Eliminasi
Di rumah :
Klien BAB dan BAK normal tanpa keluhan apapun
Di RS :
Keluarga klien mengatakan klien ada BAB, klien terpasang kateter, jumlah
urine 30 cc per jam, berwarna kuning cerah.

5. Seksualitas
Keluarga klien mengatakan tidak ada masalah seksualnya.

6. Psikososial
Klien tidak mampu merespon pertanyaan perawat. Keluarga tampak selalu
menemani klien selama di RS.

7. Spritual
Klien beragama Islam. Perasaan keluarga klien setelah mengalami masalah
ini adalah hanya berdo’a dan menyerahkan semuanya kepada Tuhan untuk
kesembuhan klien.
E. DATA FOKUS
Data Subjektif :
- Saat dilakukan pengkajian pada hari kamis 31 Mei 2018 klien mengalami
penurunan kesadaran
- Keluarga klien mengatakan klien tidak bisa menggerakkan mulut, tangan dan
kaki.
- Keluarga mengatakan selama di RS klien makan melalui selang

Data Objektif :
- Keadaan umum klien kesadaran samnolen
- Klien nampak lemah
- Klien tampak berbaring di tempat tidur.
- Tampak terpasang infus RL 20 tpm di kaki kanan.
- Tampak terpasang O2 dengan NRM sebanyak 6 liter.
Tanda-tanda vital
TD : 180/100 mmHg
N : 100 x /menit
R : 25 x/menit
T : 37,6oC
SpO2 : 97%
- Kesadaran Samnolen
- GCS: 6 dengan: (Eye : 1, Motoric : 4, Verbal :1 )
- Mukosa bibir kering
- Ada gangguan menelan
- Adanya jamur pada mulut klien
- Mulut klien nampak tidak menutup rapat.
- Terpasang NGT pada klien
- Aktivitas klien sehari-hari dibantu total oleh keluarga.
- Skala aktivitas klien 5 (tergantung secara total).
- Skala kekuatan otot :
1 1
1 1
1: kontraksi otot dapat di palpasi tanpa gerakan persendian
- Klien tidak mampu membersihkan mulut
- Klien makan lewat NGT dengan diet entramix 6 x 200cc
- Keluarga klien mengatakan klien ada BAB, klien terpasang kateter, jumlah
urine 30 cc per jam, berwarna kuning cerah.
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

NO. PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN

1 HB 13.0 12.00 – 16.00
2 Leukosit 10.57 4.00 – 10.5
3 Entrosit 4.77 4.00 – 5.30
4 Hematokrit 41.1 37.00 – 47.00
5 Trombosit 31.3 150 – 450
6 RDW-CV 12.9 12.1 – 14.0

G. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Golongan Cara
Nama Obat Komposisi Indikasi / Kontraindikasi Dosis
Obat Pemberian
Citicoline Citicholine Nootropik & Indikasi: 2x (IV)
500 mg Neurotonik / Pada stadium akut untuk 250
Neurotropik gangguan kesadaran gr
akibat cedera kepala,
Vasodilator
bedah otak, dan infark
Perifer & serebral stadium akut.
Aktivator Pada stadium kronis untuk
Serebral meningkatkan rehabilitasi
anggota gerak atas dan
bawah pada hemiplegia
akibat apopleksi serebral

Kontraindikasi:
Hipersensitif citicoline
Infus Rl Per 500 ml Cairan Indikasi : 500 (IV)
natrium kristaloid,  Mengembalikan ml,
laktat 1,55 larutan keseimbangan 20
gr, NaCL isotonis yang elektrolit pada tpm
3,0 gr, Kcl paling mirip dehidrasi
0.15 gr, dengan
CaCl 0.1 cairan
gram, air ekstraseluler Kontraindikasi :
untuk  Hipernatremia,
injeksi 500 kelainanginjal,
ml kerusakan sel
hati, laktatasi
dosis

Ranitidin Ranitidin Anti Indikasi : 2x1 IV

hcl setara histamin  Ulkus lambung
deangan mengobati sindrom
ranitidine Zollingerellison, sakit
base 150 mg maag

Kontraindikasi :
 Lansia, bumil, kanker
lambung, penyakit
 ginjal, mengonsumsi
obat nonstreoid anti
inplamasi, sakit paru-
paru, diabetes, masalah
kekebalan tubuh.
Moropenem Meropenem Antibiotic Indikasi : 3x1 Iv
3H2O yang golongan  Untuk terapi infeksi gr
dibuffer beta laktam berikutnya yang
dengan disebabkkan oleh satu
Natrium atau lebih bakteri yang
Karbonat sensitive terhadap
setara Meropenem.
dengan Pneomonia
Meropenem nosokomial, infeksi
1g saluran kemih, infeksi
intraabdominal, infeksi
ginekolog, infeksi kulit
dan strutur kulit,
meningitis bacterial
dan septikema.
 Pasien yang
hipersensitif terhadap
semua komponen
produk ini atau
terhadap antibiotic lain
dalam golongan yang
sama atau pasien yang
menunjukan reaksi
anafilaksis terhadap
antibiotic beta laktim


Antrain

Ceftriaxone

Amlodipin

Candasaudan

Nebu Ventolin
H. ANALISA DATA
Tanggal/
No Data Fokus Etiologi Problem
Jam
1. Kamis , DS : Gangguan Hambatan
31 Mei - Keluarga klien mengatakan klien neuromuscular mobilitas fisik
2018 tidak bisa menggerakkan anggota
tubuh klien
- klien mengalami penurunan
kesadaran

DO :
- Keadaan umum klien kesadaran
samnolen
- Klien nampak lemah
- Klien tampak berbaring di
tempat tidur.
- Tampak terpasang infus RL 20
tpm di kaki kanan
- GCS: 6 dengan: (Eye : 1,
Motoric : 4, Verbal : 1)
- Aktivitas klien sehari-hari
dibantu total oleh keluarga.
- Skala aktivitas klien 5
(tergantung secara total).
- Skala kekuatan otot :
1 1
1 1
1: kontraksi otot dapat di
palpasi tanpa gerakan
persendian
2 Kamis, DS: Gangguan Gangguan
31 Mei - Keluarga mengatakan selama neuromuskular Menelan
2018 di RS klien makan melalui
selang

DO:
- Mukosa bibir kering
- Ada gangguan menelan
- Adanya jamur pada mulut klien
- Mulut klien nampak tidak
menutup rapat
- Terpasang NGT pada klien
- Klien makan lewat NGT
dengan diet entramix 100cc
3 Kamis , Faktor Risiko Risiko Kerusakan
31 Mei o Klien tampak lemah integrita kulit
2018 o Kesadaran klien samnolen
o Skala Norton 9, Resiko tinggi
terjadi decubitus
o Klien tampak berbaring di
tempat tidur
o Aktivitas klien sehari-hari
dibantu total oleh keluarga.
o Skala aktivitas klien 5
(tergantung secara total).
o Skala kekuatan otot :
1 1
1 1
1: kontraksi otot dapat di
palpasi tanpa gerakan
persendian
4 Kamis, Faktor risiko: Risiko
31 Mei o Hipertensi ketidakefektifan
2018 o Embolisme perfusi jaringan
o Infark miokardium otak
o Penyakit neurologis
o Neoplasma otak
o Terapi trombotik

I. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskular
2. Gangguan menelan berhubungan dengan gangguan neuromuskular
3. Risiko Kerusakan integritas kulit
4. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak.
J. Perencanaan Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
1. Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan gangguan
neuromuscular
2. Gangguan menelan b.d
gangguan neuromuscular
NOC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1x6 jam gangguan mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil:
1. Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik
sesuai dengan kemampuannya
2. Klien menunjukkan tindakan untuk
meningkatkan mobilitas
3. 3 : memerlukan bantuan / pengawasan /
bimbingan sederhana
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x24 jam diharapkan gangguan
neuromuscular dapat teratasi atau berkurang
kriteria hasil :
1. Mempertahankan makanan dalam mulut
2. Kemampuan menelan adekuat
3. Pengiriman bolus ke hipofaring selaras
dan reflek menelan
4. Tiidak ada kerusakan otot tenggorokan
atau otot wajah, menelan, menggerakan
lidah atau reflek muntah
5. Kondisi pernafasan, ventilasi adekuat
NIC
1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi
2. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan
3. Ajarkan klien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi
4. Dampingi dan Bantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs klien.
5. Latih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
6. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
1. Memantau tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek muntah
dan kemampuan menelan
2. Evaluasi kekuatan otot wajah
3. Memberikan makan dalam jumlah kecil
4. Jika asuhan otak tidak memungkinkan persiapkan
makanan alternative (miaslanya makanan nasugastrik)
5. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan memberikan makanan
cair
3 Resiko Kerusakan integritas
kulit
4 Resiko Ketidakefektifan
Perfusi jaringan ke otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x6 jam diharapkan resikokerusakan
integritas kulitdapat teratasi atau berkurang 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
dengan kriteria hasil:
1. Perfusi jaringan normal
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi
3. Ketebalan dan tekstur jaringan normal
4. Menunjukkan pemahaman dalam proses
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
cidera berulang
5. Menunjukkan terjadinya proses
penyembuhan luka
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x6 jam diharapakan resiko
ketidakefektifan perfusi jaringan ke otak
dapat teratasi atau berkurang dengan kriteria
hasil :
1. Mendemostrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan:
2. Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
3. Tidak ada ortostatik hipertensi
4. Tidak ada tanda0tanda peningkatan
tekanan intrakranial
5. Mendemontrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
1. Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang
longgar
3. Mobilisasi pasien
4. Monitor kulit akan adanya kemerahan
5. Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
6. Monitor status nutrisi pasien
7. Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
8. Observasi luka,
9. Ajarkan keluarga tentang luka dan perawatan luka
10. Kolaborasi ahli gixi pemberian diet TKTP
11. Cegah kontaminasi feses dan urin
12. Lakukan teknik perawatan luka dengan steril
13. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
14. Hindari kerutan pada tempat tidur
1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
panas, dingin, tajam dan tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada
isi atau laserasi
4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
6. Monitor kemampuan BAB
7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
6. Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
7. Menunjukkan perhatian, konsentrasi
dan orientasi
8. Memproses informasi
9. Membuat keputusan dengan benar
10. Menunjukkan fungsi sensori motor
cranial yang utuh: tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan
involunter
K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari/tanggal : Kamis 31 Mei 2018
No Jam Tindakan/hari Tindakan Evaluasi Paraf
1. 14.00 WITA 1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi S:
Hasilnya : Keluarga klien mengatakan klien masih belum bisa
Klien tidak mampu melakukan aktifitas apapun karena bergerak
kesadaran coma
O:
2. Mengajarkan klien merubah posisi mika-miki Klien tampak masih berbaring di tempat tidur dengan
ditempat tidur kesadaran samnolen
Hasilnya :
Klien belum mampu merubah posisi mika-miki A:
dengan bantuan perawat dan keluarga Masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi

3. Mengajarkan klien dan keluarga teknik ambulasi

sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan klien
Hasilnya :
Klien belum mampu melakukan ambulasi di tempat
tidur
4. Melibatkan keluarga melatih klien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
Hasilnya :
Keluarga mau terlibat dalam pemenuhan ADLs klien
5. Mengonsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan.
Hasilnya :
Belum bisa dilakukan karena klien masih diharuskan
bedrest untuk menghindari bertambahnya perdarahan
pada otak
P: Intervensi dilanjutkan :
1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi
2. Mengajarkan klien merubah posisi mika-miki ditempat
tidur
3. Mengajarkan klien dan keluarga teknik ambulasi sesuai
dengan kebutuhan dan kemampuan klien
4. Melibatkan keluarga melatih klien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
5. Mengonsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan.
Hasilnya :
2. 14.0 ITA 1. Memantau tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek S:
muntah dan kemampuan menelan Keluarga mengatakan selama di RS klien makan
Hasilnya : melalui selang
Kesadaran pasien samnolen O:
- Mukosa bibir kering
2. Memberikan makan dalam jumlah kecil - Ada gangguan menelan
Hasilnya :
Pasien diberi makan melalui selang NGT - Adanya jamur pada mulut klien
- Mulut klien nampak tidak menutup rapat
3. Jika asuhan otak tidak memungkinkan persiapkan - Terpasang NGT pada klien
makanan alternative (miaslanya makanan - Klien makan lewat NGT dengan diet entramix
nasogastrik) 100cc
Hasilnya : A:
Pasien selalu diberi makan setiap 4 jam sekali Masalah Gangguan menelan b.d gangguan
neuromuscular
4. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan memberikan
makanan cair P:
Hasilnya : Intervensi dilanjutkan :
Kolaborasi telah dilakukan perawat dengan tim 1.Memantau tingkat kesadaran, reflek batuk, reflek muntah
gizi dan kemampuan menelan
2.Memberikan makan dalam jumlah kecil
3.Jika asuhan otak tidak memungkinkan persiapkan
makanan alternative (miaslanya makanan nasogastrik)
4.Kolaborasi dengan ahli gizi dengan memberikan
makanan cair
 1. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
3 10.00 WITA Hasilnya : S:-
Kulit pasien bersih karena dibersihkan keluarga
setiap hari O:
2. Mobilisasi pasien - Klien tampak lemah
Hasilnya : - Kesadaran klien samnolen
Pasien selalu miring kanan dan miring kiri
- Skala Norton 9, Resiko tinggi terjadi decubitus
3. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada - Klien tampak berbaring di tempat tidur
luka - Aktivitas klien sehari-hari dibantu total oleh
Hasilnya : keluarga.
Pasien memakai bed decubitus - Skala aktivitas klien 5 (tergantung secara total).
- Skala kekuatan otot :
1 1
1 1
A:
Resiko Kerusakan integritas kulit
P:
Lanjutkan intervensi “
1. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
2 Mobilisasi pasien
3. Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

4. 11.0 ITA 1. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan S:

punggung
O:
Hasilnya : Klien tampak masih samnolen
Pasien hanya berbaring di tempat tidur A:
Masalah resiko ketidakefektifan gangguan perfusi jaringan
ke otak belum teratasi
2. Monitor kemampuan BAB
 Hasilnya : P:
Perawat selalu memonitor kemampuan BAB Lanjutkan intervensi :
1. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
3. Kolaborasi pemberian analgetik 2. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasilnya :
Pasien mendapat terapi obat antrain

L. EVALUASI KEPERAWATAN (CATATAN PERKEMBANGAN/SOAP)

Hari: JUM’AT 1 Juni 2018
Jam Perencanaan selanjutnya
No Respon subjektif (S) Respon objektif (O) Analisis masalah (A) Paraf
Evaluasi (P)
1 Jam 15.00 Keluarga klien mengatakan - Keadaan umum klien Masalah belum teratasi Intervensi dihentikan :
klien masih belum bisa kesadaran samnolen Pasien pindah ruangan
bergerak
- Klien nampak lemah
- Klien tampak berbaring di
tempat tidur.
- Tampak terpasang infus RL 20
tpm di kaki kanan
- GCS: 6 dengan: (Eye : 1,
Motoric : 4, Verbal : 1)
- Aktivitas klien sehari-hari
dibantu total oleh keluarga.
- Skala aktivitas klien 5
(tergantung secara total).
- Skala kekuatan otot :
1 1
1 1
1: kontraksi otot dapat di palpasi
tanpa gerakan persendian
2. Jam 15.25 - Keluarga mengatakan - Mukosa bibir kering Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi
selama di RS klien - Ada gangguan menelan
makan melalui selang - Mulut klien nampak tidak
menutup rapat
- Terpasang NGT pada klien
- Klien makan lewat NGT
dengan diet entramix 100cc
3. Jam 15.30 Faktor Risiko Masalah belum teratasi Intervensi dihentikan :
o Klien tampak lemah Pasien pindah ruangan
o Kesadaran klien samnolen
o Skala Norton 9, Resiko tinggi
terjadi decubitus
o Klien tampak berbaring di
tempat tidur
o Aktivitas klien sehari-hari
dibantu total oleh keluarga.
o Skala aktivitas klien 5
(tergantung secara total).
o Skala kekuatan otot :
1 1
1 1
- 1: kontraksi otot dapat di
palpasi tanpa gerakan
persendian
4 Jam 16.00 Faktor risiko: Masalah tidak muncul Intervensi dihentikan :
o Hipertensi Pasien pindah ruangan
o Embolisme
o Infark miokardium
o Penyakit neurologis
o Neoplasma otak
o Terapi trombotik
 Banjarmasin, Juni 2018

Preceptor Akademik, Preceptor Klinik

(……...………………… …..…..) (……….………………………..)