SURAT PERNYATAAN KEIKUTSERTAAN

PROGRAM UNIDAN BERKAH EKSTRA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
No. Identitas :

Menyatakan bahwa Saya mengikut program yang diadakan oleh BTN Syariah dan akan menyetujui syarat
dan ketentuan program yang telah ditetapkan. Adapun Program yang saya ikuti adalah:
Jenis Program : Undian Berkah Ekstra
Program Untuk mendapatkan Porsi :
Program Persiapan Pelunasan &
Keberangkatan Haji (Program Bundling) :
Nama Nasabah : (Terlampir)
No. Rekening Program : (Terlampir)
Nominal Penempatan :
Jangka Waktu :
Nilai Hadiah Gross :
Pajak 20% :
Nilai Hadiah Netto :
Jenis Hadiah Yang Diterima :

Ketentuan Program
1. Dana akan mengendap selama jangka waktu yang telah disepakati.
2. Pembatalan Program
Untuk pembatalan program sebelum jatuh tempo program, maka dana program nasabah akan
dikembalikan ke rekening Tabungan BTN Haji & Umroh milik nasabah dengan dipotong biaya
administrasi pembatalan program secara proorsional ( sesuai jangka waktu ). Adapun pembatalan
program terdiri dari:
 Pembatalan atas permohonan nasabah
 Pembatalan secara otomatis, apabila terdapat kegagalan pendebetan dana autodebet
sebanyak 3x periode pendebetan maka program akan dibatalkan
3. Apabila nasabah meninggal dunia maka ahli waris dapat melanjutkan program yang sedang
berjalan atau melakukan pencairan dana program sebelum jangka waktu program berakhir,
namun akan mengikuti ketentuan pembatalan program pada poin ”3”.
Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan penuh kesadaran dan Tanggung jawab.

Medan,

( )