JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Hanifah Munajiyah Tempat Praktik : R. 14
NIM : 170070301111004 Tgl. Praktik : 7 Mei 2018

A. Identitas Klien
Nama : Tn. M .............................. No. RM : 11882xxxx
Usia : 69 tahun Tgl. Masuk : 25 April 2018...................
Jenis kelamin : Laki – laki ....................... Tgl. Pengkajian : 08 April 2018...................
Alamat : lawang ............................. Sumber informasi : Keluarga dan pasien
No. telepon : 082289xxxxxx................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi: Ny. M
Status pernikahan : Menikah............................
Agama : Islam ................................ Status : Istri
Suku : Jawa................................. Alamat : lawang
Pendidikan : SMU................................. No. telepon : 08137xxxxxx
Pekerjaan : tidak bekerja..................... Pendidikan : SMU
Lama berkerja : tidak bekerja..................... Pekerjaan : Tidak Bekerja

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama : nyeri pada area bekas operasi penictomy
2. Lama keluhan : 8 hari
3. Kualitas keluhan : nyeri seperti ditusuk dengan skala nyeri 9
4. Faktor pencetus : nyeri dirasakan jika bergerak dan luka disentuh
5. Faktor pemberat : adanya luka post operasi penictomy
6. Upaya yg. telah dilakukan : lapor kepada petugas kesehatan
7. Keluhan saat pengkajian: klien mengeluh luka nyeri pada are bekas operasi penictomy.

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Tiga minggu yang lalu klien mengeluh keluar darah banyak dari alat kelamin selama kurang lebih 2
hari dan badan terasa lemas. Pada awalnya sekitar tiga bulan yang lalu klien menemukan bisul kecil
bernanah pada area penis kemudian semakin hari semakin bertambah banyak hingga keluar darah
dari alat kelamin klien. Klien kemudian masuk IGD RS. Lavalette pada tanggal 25 April 2018
kemudian dirujuk ke IGD RSUD Saiful Anwar pada hari yang sama dengan diagnosa medis
malignan neoplasma penis. Setelah dilakukan pemeriksaan biopsi diteggakn diagnosa squamose
cell carcinoma penis pada pasien, kemudian klien dirawat di ruang 19 untuk menunggu jadwal
operasi penectomy pada tanggal 30 April 2018. Setelah dilakukan operasi penictomy klien dirawat di
ruang 19. Namun luka post penectomy tidak mengalami penyatuan yang baik sehingga klien
dipindahkan ke ruangan 14 pada tanggal 07 Mei 2018 untuk mendapatkan perawatan lebih lanjut.
 Diagnosa medis
a. Ca penis post penictomy H+6..................................... Tanggal 07-04-2018
b. Suspect HNP lumbalis e.c metastase......................... Tanggal 07-04-2018

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : tidak ada
b. Operasi (jenis & waktu) : Total penictomy 6 hari yang lalu
c. Penyakit:
 Kronis : klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi dan
kencing manis.
 Akut : tidak ada
d. Terakhir masuki RS: belum pernah MRS sebelumnya
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): Tidak ada
3. Imunisasi: lengkap
() BCG () Hepatitis
() Polio () Campak
() DPT ( ) .................
4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok tidak merokok............ tidak merokok tidak merokok
Kopi Tidak minum kopi....... tidak minum kopi.............. tidak minum kopi..............
Alkohol Tidak minum alkohol. . ....................................... ........................................

5. Obat-obatan yg digunakan:
Jenis Lamanya Dosis
Tidak ada ................................... tidak ada .............................. tidak ada .................................

E. Riwayat Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang mengalami riwayat sakit kanker
Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan
 Kebersihan Relatif bersih.................................. tidak bekerja ..................................
 Bahaya kecelakaan tidak ada........................................ tidak bekerja...................................
 Polusi bersih............................................. tidak bekerja...................................
 Ventilasi ada namun jarang dibuka............... tidak bekerja...................................
 Pencahayaan cukup............................................. tidak bekerja...................................

F. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0.................................................. 2..................................................
 Mandi 0.................................................. 2..................................................
 Berpakaian/berdandan 0.................................................. 2..................................................
 Toileting 0.................................................. 1..................................................
  Mobilitas di tempat tidur 0.................................................. 2..................................................
 Berpindah 0.................................................. tidak terkaji..................................
 Berjalan 0.................................................. tidak terkaji..................................
 Naik tangga 0.................................................. tidak terkaji..................................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu 1 orang, 3 = dibantu >1 orang, 4 = tidak mampu

G. Pola Nutrisi Metabolik

Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan tidak ada ............................... Diet TKTP.................................
 Frekuensi/pola 3 kali sehari........................... 3 kali sehari..............................
 Porsi yg dihabiskan 1 porsi................................... ½ porsi.....................................
 Komposisi menu nasi, sayur, lauk pauk............ (nasi, sayur, lauk).....................
 Pantangan tidak ada ............................... tidak ada..................................
 Napsu makan baik....................................... menurun...................................
 Fluktuasi BB 6 bulan terakhir tidak terkaji............................ tidak terkaji...............................
 Jenis minuman air putih, air es....................... air putih....................................
 Frekuensi/pola minum sering ................................... cukup.......................................
 Gelas yg dihabiskan 8 gelas per hari..................... 2 botol air mineral 600 cc.........
 Sukar menelan (padat/cair) tidak ada ............................... tidak ada..................................
 Pemakaian gigi palsu (area) tidak ada................................ tidak ada..................................
 Riw. masalah penyembuhan luka tidak ada................................ tidak ada..................................

H. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit
 BAB:
- Frekuensi/pola 1 hari sekali ................................ 1 kali sehari..............................
- Konsistensi padat........................................... padat.........................................
- Warna & bau coklat .......................................... coklat........................................
- Kesulitan tidak ada .................................... tidak ada...................................
- Upaya mengatasi tidak ada .................................... tidak ada ..................................
 BAK:
- Frekuensi/pola 5 kali sehari ................................ terpasang kateter suprapubik . .
- Konsistensi tidak pekat................................... Tidak pekat...............................
- Warna & bau kuning......................................... kuning kecoklatan.....................
- Kesulitan tidak ada..................................... post penictomy..........................
- Upaya mengatasi tidak ada .................................... pemasangan kateter suprapubik

I. Pola Tidur-Istirahat
 Tidur siang:Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
Rumah Rumah Sakit
2 jam..................................... 30 menit....................................
11.00-13.00........................... 12.00 – 12.30............................
badan terasa nyaman........... nyaman ...................................
  Tidur malam: Lamanya
- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. tidur
- Kebiasaan sblm. tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
8 jam ....................................
21.00-05.00..........................
badan terasa nyaman...........
tidak ada...............................
tidak ada...............................
tidak ada...............................
8 jam..........................................
21.00 – 05.00............................
nyaman.....................................
tidak ada...................................
sering terbangun ......................
mencoba tidur lagi ....................

J. Pola Kebersihan Diri

 Mandi:Frekuensi
- Penggunaan sabun
 Keramas: Frekuensi
- Penggunaan shampoo
 Gososok gigi: Frekuensi
- Penggunaan odol
 Ganti baju:Frekuensi
 Memotong kuku: Frekuensi
 Kesulitan
 Upaya yg dilakukan
Rumah Rumah Sakit
2 kali sehari.............................. 1 kali sehari..............................
sabun batang.......................... di seka....................................
2 hari sekali.............................. tidak pernah.............................
setiap keramas....................... tidak pernah ...........................
2 kali sehari ............................. tidak pernah
setiap gosok gigi..................... tidak pernah............................
2 kali sehari ............................. 1 hari 1 kali...............................
1 minggu sekali........................ tidak pernah.............................
tidak ada ................................. tidak ada..................................
tidak ada ................................. tidak ada..................................

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: ( ) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan, Ayah
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit: tidak ada
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: tidak ada
4. Harapan setelah menjalani perawatan: Bisa cepat sembuh,
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: ADL dibantu, nyeri pada bekas operasi, badan lemas.

L. Konsep Diri
1. Gambaran diri : klien seorang laki-laki dewasa yang sudah berkeluarga
2. Ideal diri: klien sebagai kepala keluarga dan pencari nafkah untuk keluarga
3. Harga diri: klien tidak malu dengan kondisi fisiknya saat ini
4. Peran:berperan sebagai kepala keluarga
5. Identitas diri : klien sebagai laki-laki dewasa yang sudah berkeluarga

M. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: suami dan ayah
2. Sistem pendukung (suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain), sebutkan: istri
dan anak
3. Kesulitan dalam keluarga ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak
 (  ) Lain-lain sebutkan, Tidak ada kesulitan
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: tidak ada
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi:tidak ada
N. Pola Komunikasi
1. Bicara: () Normal ()Bahasa utama: Bahasa Indonesia
( ) Tidak jelas ( ) Bahasa daerah: Bahasa jawa
( ) Bicara berputar-putar ( )Rentang perhatia: susah berkomunikasi
( ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain( ) Afek:..................................................
2. Tempat tinggal: ( ) Sendiri
( ) Kos/asrama
() Bersama orang lain, yaitu: orangtua
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut:Adat Jawa................................................................................................
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada ..................................................................................
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 (  ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
( ) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta
O. Pola Seksualitas (tidak dikaji)
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada (√ ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(√ ) perhatian (√) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

P. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda?( Ya/Tidak)
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): yasinan
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS:tidak ada
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: tidak ada
Q. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: klien tampak lemas
 Kesadaran: Compos Mentis GCS: 4,5,6
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 120/70 mmHg - Suhu : 38,7 oC
- Nadi : 86 x/menit - RR : 18 x/menit
- skala nyeri : 9 (sembilan)
2. Kepala & Leher
a. Kepala :
Inspeksi : Bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, tidak ada luka, keadaan rambut lembab dan
persebaran rambut merata.
Palpasi : tidak ada masa tambahan atau benjolan, tidak ada nyeri tekan
b. Mata:
 Inspeksi : mata kanan dan kiri terlihat simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor, pupil reaktif
terhadap cahaya, klien mengatakan pandangannya kabur.
c. Hidung
Inspeksi : Hidung simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak ada epiktasis,
lubang hidung kanan dan kiri terlihat bersih.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan ataupun benjolan.
d. Mulut & tenggorokan:
Mukosa bibir terlihat lembab, tidak ada luka, tidak ada nyeri telan.
e. Telinga:
Inspeksi :Telinga kanan dan kiri terlihat simetris, tidak ada cairan atau darah keluar dari
telinga, tidak ada luka, tidak terdapat gangguan pendengaran.
f. Leher:
Inspeksi : Tidak tampak distensi vena jugularis, tidak ada benjolan
Palpasi : Teraba vena jugularis, tidak ada deviasi trakea, tidak ada pembesaran kelenjar
tyroid, tidak ada kekakuan leher, tidak ada nyeri tekan.
3. Thorak
 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak pada dada sebelah kiri
Palpasi: Teraba ictus cordis di ICS V media line midclavicularis sinistra
Perkusi: Terdengar dullness/pekak
Auskultasi: Terdengar bunyi jantung SI dan SII tunggal, tidak terdengar mur-mur dan tidak
terdengar gallop.
 Paru
Inspeksi : Bentuk dada terlihat normal, tidak terdapat retraksi dinding dada, pergerakan
dinding dada kiri dan kanan terlihat simetris
Perkusi: Resonan/Sonor.
Auskultasi: suara nafas terdengar vesikuler,
Ronkhi: - - Wheezing: - -
- - - -
- -

4. Payudara & Ketiak

Tidak ada massa tambahan, luka di payu dara,
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada fraktur pada tulang belakang, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
tonjolan massa.
6. Abdomen
Inspeksi: klien terpasang kateter suprapubik pada area pubis.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan, asites (-)
Perkusi: tidak terkaji
Auskultasi : Terdengar suara bising usus 10x/ menit
7. Genetalia & Anus
Inspeksi: luka pada area post penictomy, dengan panjang luka 8x6 cm. Luka tampak berdarah
dan terdapat terowongan anus terlihat normal
Palpasi: nyeri saat ditekan.
8. Ekstermitas ( kekuatan otot, kontraktur, deformitas, edema, luka, nyeri/ nyeri tekan, pergerakan)
Odeme - - kekuatan otot 5 5
- - 5 5
 Atas: luka abrasi (-), tidak ada edema, tidak ada deformitas
 Bawah: luka abrasi (-), tidak ada edema, tidak ada deformitas
9. Sistem Neorologi
GCS : 4,5,6
Eye : Membuka secara spontan, Verbal : kalimat sesuai dengan orientasi, Motorik : mampu
mengikuti perintah, Kesadaran compos mentis, tidak terdapat kaku kuduk dan tidak terdapat
kelumpuhan anggota gerak atas maupun anggota gerak bawah.
10. Kulit & Kuku
 Kulit:
Inspeksi :tidak terdapat luka,
Palpasi : kulit teraba lembab, akral hangat, turgor kulit < 2 detik
 Kuku:
Inspeksi : Kuku agak panjang dan agak kotor.
Palpasi : CRT<2 detik
R. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal PEMERIKSAAN HASIL NILAI
NORMAL
06/ 04 / 2018 Hemoglobin (HGB) 11,00gr/dL 13,4 - 17,7
Eritrosit (RBC) 3,68 106/µL 4,0 - 5,5
Leukosit (WBC) 10,26 103/µL 4,3 - 10,3
Hematokrit 31,60 % 40 - 47
Trombosit (PLT) 419 103/µL 142 - 424
MCV 80 – 93
MCH 27 – 31
MCHC 32 – 36
RDW 11,5 – 14,5
NRBC Absolute
NRBC Percent
Hitung jenis :
Eosinofil 0-4
Basofil 0–1
Neutrofil 51 – 67
Limfosit 25 – 33
Monosit 2- 5
Immature Granulosit
Immature Granulosit (%)
Elektrolit Serum
Natrium 136 – 145
Kalium 3,5 – 5,0
Klorida 98 – 106
Faal Hati
Fosfatase Alkali (ALP) 66 – 220
Pemeriksaan PA

Squamous Cell Carcinoma Penis

Pemeriksaan electromyelografi
Mild left nerve root compression L4-5

Pemeriksaan mikrobiologi klinis

Sampel : pus
Bakteri : c. Amycolatum, MRSA, E. Coli

Terapi (08 April 2018)

 Diet TKTP + ekstra putih telur

 IVFD NaCl 0,9% 1500 cc 20 tpm

 Inj. Metamizole 3x 1g

 Inj. Ranitidine 3 x50 mg

 Inf. ciprofloxacin 3 x 400 mg

 Inj metoclopramide 3 x 10 mg
 Aspar K 1 x 300 mg
 Gabapentin 1x300 mg
 Rawat Luka berkala

S. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Keluarga dan klien merasa cemas dengan keadaan yang diderita saat ini dan berharap klien bisa
segera sembuh.

T. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: ke tempat tinggal klien
 Transportasi pulang: kendaraan pribadi
 Dukungan keluarga: dukungan orangtua
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: biaya pengobatan menggunakan JKN kesehatan
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: menjaga makanan dan minuman yang
dikonsumsi agar tetap sesuai diet TKTP dan menjaga kebersihan diri, makanan, dan minuman
agar terhindar dari bakteri.
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: jenis makanan sehat yang harus di konsumsi dan
kebersihan. Mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori dan tinggi protein. Meminum obat –
obatan secara rutin sesuai dengan resep. Kontrol untuk rawat luka secara rutin.
 Keterangan lain: tidak ada