KASUS

IDEM

Tensi : 100/60 mmHg

Nadi :92 x/menit
RR : 20x/menit
Suhu : 37 C
Keadaan umum : Lemah
Mukosa bibir kering

PENGKAJIAN DATA KEPERAWATAN

No. Register : 2012

Ruang : anggrek 1
Tgl/ jam MRS : 8 Maret 2017 jam 11.30 WIB
Tgl pengkajian : 9 Maret 2017
Dignosa medis : Gastroenteritis

I. IDENTITAS
a. Biodata Klien
Nama : Ny.S
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 53 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Gadung 1

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 57 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
hubungan dengan klien : Anak klien
 alamat : Gadung 1

II. RIWAYAT KESEHATAN

a. Keluhan Utama
Klien menyatakan diare 2 hari.

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien menyatakan sudah diare ± 2 hari yang lalu sejak tanggal 8 Maret 2017. Klien BAB encer,dengan
frekuensi 4-5x dalam 6 jam ( ± 500cc),warna dan bau khas feses. Klien menyatakan sebelumnya
mengkonsumsi makanan pedas. Klien juga mengatakan badannya panas.

c. Riwayat Penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya Klien tidak pernah sakit seperti ini. Klien juga tidak pernah MRS
sebelumnya.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami DM, Hipertensi, dan penyakit
menurun lainnya.

III. POLA AKTIVITAS SEHARI – HARI

No Pola Aktivitas Di Rumah Di RS

1. Nutrisi
- Makan - 3x/ hari dengan porsi - 3x/ hari dengan porsi sedang
sedang (± 8 sendok (± 4 sendok makan) bubur
makan) Nasi, lauk, sayur merah

- Air putih ± 7 gelas/ hari

- Minum (± 1500 cc) - air putih ± 7 gelas / hari (±
1500 cc )

- 1 – 2x / hari, dengan
2. Pola Eliminasi konsisten lunak dan
- BAB berwarna kuning - 4 – 5x / hari, dengan
konsisten cair
- 6 – 7x / hari ( ± 1400 cc)
berwarna kuning jernih
 - BAK - Klien biasanya bekerja
- 6 – 7x / hari (± 1400 cc)
sebagai ibu rumah tangga berwarna kuning jernih
dan waktu senggang
biasanya digunakan klien
untuk berkumpul- Klien hanya menghabiskan
3. Aktivitas Fisik bersama keluarganya waktunya di tempat tidur

- Klien tidur ± 10 jam / hari

menggunakan kasur,
bantal, guling, dengan
penerangan terang

- 2x / hari - Klien tidur ± 12 jam / hari

menggunakan kasur dengan
- 3x/ minggu peneranga terang
4. Istirahat Tidur - 2x / hari
- 2x / hari

- 1 x / hari
(Belum sejak MRS)
5. Personal Hygiene - 1x / hari
- Mandi - 1x / hari
- 1x / hari
- Keramas
- Gosok Gigi
- Ganti Pakaian

IV. DATA PSIKOSOSIAL

a. Status Emosi
Klien tampak tenang saat dilakukan pengkajian
b. Konsep Diri
- Body image
Klien menerima penyakitnya dengan ikhlas dan menganggapnya sebagai cobaan dari Tuhan
- Self Ideal
Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang agar dapat beraktivitas seperti biasa dan dapat
berkumpul dengan keluarganya kembali.
- Self Esteem
Klien mengatakan diperlakukan dengan baik oleh dokter dan perawat
- Role Performance
Klien di rumahnya berperan sebagai ibu rumah tangga
- Self Identify
Klien adalag seorang ibu dengan tiga orang anak dan seorang istri dari seorang suami

c. Interaksi Sosial
Klien sangat kooperatif saat dilakukan pengkajian.

d. Spiritual
Klien beragama Islam.

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum : Lemah

b. Kesadaran : Composmentis

c. TTV : - TD : 100/60 mmHg - N : 92x/ menit

- RR : 20x/ menit - Suhu : 37 º C

d. Kepala
e. Thorax
- Inspeksi : Simetris, tidak ada benjolan dan luka
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada dada
- Perkusi : Suara paru sonor, suara jantung dullnes
- Auskultasi : Tidak ada bunyi tambahan, irama jantung teratur

f. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk perut datar
- Auskultasi : Bising usus 14x / menit
- Perkusi : Suara hipertimpani
- Palpasi : Tidak ada pembesaran hepar

g. Ekstermitas
 - Atas : Jari lengkap, terpasang infus RA : D5 pada tangan kanan, tonus otot 5 I 5
- Bawah : Jari lengkap, tonus otot 5I5

h. Genetalia : Tidak dikaji

VI. DATA PENUNJANG

- HB : 11,56
- Leukosit : 6100
- Trombosit : 154.000
- PCU : 36
- Widal : TO : -
TH : -
VII. TERAPI
- Infus RA : D5 30 TMP
- Injeksi Cefotaxime 3 x 1
- Sanmol 3 x 1
- Plantasit syrup 3 x 1
- Luminal 2x1 / 2

VIII. DATA SENJANG

DS : - klien mengatakan diare 2 hari
- klien mengatakan BAB klien encer dengan frekuensi 4 – 5 x / hari
- klien mengatakan feses berbau dab berwarna khas feses
- klien mengatakan sebelumnya mengkonsumsi makanan pedas
- klien mengatakan badannya panas

DO : - Keluhan utama Lemah

- Suhu : 37 º C - TD : 100/60 mmHg
- Nadi : 92 x / menit - RR : 20 x /menit
- Konsistensi feses cair
- Mukosa bibir kering
- Suara perut hipertimpani
 ANALISA DATA

Nama : Ny.S
Dx. Medis : Gastroenteritis

NO DATA PENYEBAB MASALAH

Ds:
1. - Klien mengatakan diare 2 hari Kehilangan cairan sekunder Resiko ketidak
akibat diare. seimbangan elektrolit.
- Klien mengatakan saat BAB
feses klien encer dan berlendir.

- Klien mengatakan BAB 5x malabsorbsi Diare

dalam 6 jam.

-Klien mengatakan
mengonsumsi makanan pedas
sebelumnya.

Do:- Keluhan utama lemah

- Konsistensi fases cair dan

berlendir

2. - Mukosa bibir kering Kehilangan cairan Penurunan turgor kulit

- Tugor kulit menurun

Ds
Do: - Keluhan utama lemah

- S : 37 OC
- N : 92 X/menit
- TD : 100/60 mmHg Kehilangan cairan Penurunan tekanan
darah
- RR : 20 X/menit
DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : Ny.S
Dx. Medis : Gastrointeritis
No DIAGNOSA MEDIS

1. Resiko ketidakseimbanagan elektrolit d/d diare

2. Diare b/d malabsorbsi d/d defekasi feses cair lebih 3 kali dalam 24 jam
3. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif d/d penurunan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan b/d kehilangan cairan aktif d/d penurunan turgor kulit