SUB KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT

FORMULIR MONITORING HAND HYGIENE (KEBERSIHAN TANGAN)

RUANGAN/DEPT/INST :..................................................... TANGGAL : ..........................................................

NO JENIS PETUGAS KESEHATAN HAND HYGIENE INDIKASI

SEBELUM SESUDAH KEBERSIHAN TANGAN
DR PWT POS TH M.KED M.KEP L Y Y TDK Y Y TDK PSN INV ASP LINK CA.TBH
ALK CTDA ALK CTDA
1
2
3
4
5

DR : Dokter Y : Ya Y : Ya PSN : Kontak dgn pasien

PWT : Perawat ALK : Alkohol Handrubs ALK : Alkohol Handrubs INV : Tindakan Invasif

POS : Pembantu Orang Sakit Y : Ya Y : Ya ASP : Prosedur Aseptik

TH : Fisioterapi CTDA : Cuci tangan dgn Air CTDA : Cuci tangan dgn Air LINK : Lingkungan

M.KED : Mhs. Kedokteran (Coas) CA. TBH : Cairan Tubuh

TDK : Tidak TDK : Tidak
M.KEP : Mhs. Keperawatan (D3,S1,S2)

L : Lain-lain
Hand Hygiene – Kontak Pasien Tingkat Kepatuhan : %
Auditor/ Tanda Tangan
Cara Perhitungan : KET :
Total number of “Ya” =  < 75 % = Kepatuhan Minimal
-------------------------------------------------x 100 %  76-84 % = Kepatuhan Intermediate
Total number of “Ya + Tidak” =  > 85 % = Kepatuhan Baik.

Catatan :