Unit Perawatan :....................................... Unit Perawatan :.......................................

Tanggal :.................................................... Tanggal :....................................................

Auditor :..................................................... Auditor :.....................................................

Contoh : Tool Audit Fasilitas Kebersihan Tangan
NO Item
1 Tersedia sabun cair disetiap wastapel
2 Tersedia handuk/tisuse disetiap
wastapel
3 Tersedia cairan anti bakterial di
wastapel ruang tindakan invasiv
4 Wastapel bebas dari peralatan yg tdk
tepat
5 Fasilitas cuci tangan bersih
6. Ada tempat sampah/ handuk kotor
dibawah wastapel
7 Tersedia Handrub disetiap kamar
pasien
8 Tersedia Poster kebersihan tangan
TOTAL
Skore = ------- x 100 % =
8
Contoh : Tool Audit Fasilitas Pengelolaan Limbah
Ya Tdk Ket NO Item Ya Tdk Ket
1 Tersedia tempat sampah infeksius
2 Tersedia tempat sampah non infeksius
3 Tersedia tempat sampah benda tajam
4 Pengelolaan sampah sesuai dengan
jenis dan karakteristik sampah
5 Penempatan tempat sampah sesuai
kebutuhan
6. Tempat sampah sesuai standar (tanpa
menyentuh/ model injak kaki)
7 Pengangkutan sampah sesuai standar
8 Tersedia label/ tulisan sesuai jenis
sampah
TOTAL
Skore = ------- x 100 % = %
% 8
 ACUAN PENILAIAN LOMBA CUCI TANGAN
MEMPERINGATI HUT RSOB DAN HUT KEMERDEKAAN RI

TAHAPAN/LANGKAH-LANGKAH

INDIKASI MEKUKAN CUCI TANGAN

1. SEBELUM KONTAK DENGAN (MENYENTUH) PASIEN

2. SEBELUM MELAKUAN TINDAKAN KEPADA PASIEN
3. SETELAH TERKENA CAIRAN TUBUH / DARAH PASIEN.
4. SETELAH KONTAK DENGAN (MENYENTUH) PASIEN.
5. SETELAH MENYENTUH BENDA-BENDA YG BERADA DISEKITAR ( MILIK) PASIEN.
 ACUAN PENILAIAN LOMBA CUCI TANGAN
MEMPERINGATI HUT RSOB DAN HUT KEMERDEKAAN RI
SCORE PENILAIAN
NO NAMA PESERTA ASAL UNIT TOTAL NILAI JUARA
TAHAPAN SCAN PENGETAHUAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
PENGUJI / JURI LOMBA Keterangan Score Penilaian :
1 : Kurang
2 : Cukup
3 : Baik
4 : Sangat Baik
(...........................................)