PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG

KECAMATAN AMBALAU
DESA BUNTUT PIMPIN
Alamat : Buntut Pimpin Kode Pos 78684

SURAT PERNYATAAN PEMINJAMAN

NOMOR 445.8 / / DS / 2018

TENTANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Antonius Lintang
Jabatan : Kepala Desa Buntut Pimpin
Alamat : Desa Buntut Pimpin Kec. Ambalau Kab. Sintang

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberi izin kepada Dinas Kesehatan (Puskesmas Kemangai)
untuk menggunakan Gedung Balai Dusun sebagai tempat memberikan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat Desa Buntut Pimpin selama polindes belum bisa digunakan akibat bencana alam
(longsor).

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Jika dikemudian hari terjadi hal-hal yang tidak diinginkan (bermasalah) maka sebagai Kepala Desa
Buntut Pimpin bertanggung jawab sepenuhnya.

Buntut Pimpin, 8 Maret 2018

Yang Membuat Pernyataan
Kepala Desa Buntut Pimpin

ANTONIUS LINTANG

Tembusan disampaikan kepada yth :

1. Camat Ambalau
2. Puskesmas Kemangai di Nanga Kemangai
3. Ketua BPD Desa Buntut Pimpin
4. Yang besangkutan
5. Arsip