PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU

KECAMATAN SEMIDANG AJI

DESAI PANAI MAKMUR

SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN

NOMOR : 470/280/STPL.AW/VIII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Panai Makmur Kecamatan Semidang Aji
kabupaten Ogan Komering Ulu,menerangkan bahwa :

Nama : Nasution

NIK : 1601211408840001

Tempat /Tgl Lahir : Jeteng 14 Agustus 2018

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Kewarga Negaraan : Indonesia

Pekerjaan : Buruh Tani/Perkebunan

Alamat : Desa Panai Kecamatan Semidang Aji

Pada Hari Selasa Tanggal Empat Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Delapan
Belas,Anak Tersebut Diatas Menghadap Kami Dan Melaporkan Bahwa Telah Kehilangan :

1. Buku tabungan BPR Tahap Ganda No. Rek. 2848

Berkas Tersebut Hilang/Tercecer Ketika Pelapor Melakukan Perjalanan Dari Baturaja Ke

Desa Panai Makmur,Sebagai Upaya Pelapor Telah Mencari Kemana-Mana,Namun Tetap Tidak
Ketemu Sampai Sekarang.

Demikian Surat Keterangan Ini Kami Buat Dengan Sebenar-Benarnya Untuk Dipergunakan
Sebagaimana Mestinya

Pelapor Panai Makmur,14 Agustus 2018

Kepala Desa Panai Makmur

Nasution Emayanti