a. Kulit
( ).
b. Kuku
Memakai Wig ?
3. Sistem Neurologis
a. Tingkat kesadaran : komposmentis ( ), apatis ( ), somnolensia ( ), delirium
b. GCS = .................................................
c. Riwayat trauma ?
e. Leher = simetris (Ya / tidak), nyeri ( Ya / Tidak), kaku kuduk (Ya / Tidak)
4. Sistem Penglihatan
5. Sistem Pendengaran
b. Daun telinga = normal atau tidak sakit saat digerakan ( ), sakit saat digerakan
( ), kondisi daun telinga = lesi ( ), kemerahan ( ), nyeri ( ), tinitus ( ), radang ( ), gatal ( ),normal ( ).
6. Sistem Penciuman
a. Keadaan hidung = lesi ( ), epistaksis ( ), gatal ( ), kemerahan ( ), polip ( ), nyeri tekan ( ), radang
( ), normal ( ).
7. Sistem Wicara
( ), disartria ( ),
a. Kecemasan = Ya ( ), tidak ( ).
c. Perubahan tingkah laku, orientasi terhadap orang, tempat dan situasi ...............................
( ).
9. Sistem Pernafasan
a. Sirkulasi perifer
b. Sirkulasi jantung
( ).
b. Abdomen
Eliminasi usus
c. Fraktur Ya ( ), tidak ( ).
d. Kelainan bentuk tulang atau sendi = kontraktur ( ), skoliosis ( ), lordosis ( ), kyposis ( ), dll.
a. Nafas berbau keton Ya ( ), tidak ( ), keringat banyak ( ), urine banyak ( ), sedikit ( ), hiperkalemia
( ), polipagi ( ), poliuri ( ), polidipsi ( ),
c. Warna = ...............................
d. Bau = Ya ( ), tidak ( ).
e. Eksoptalmus = Ya ( ), tidak ( ).