BAB IV

TINJAUAN KASUS

Pada BAB ini penulis menguraikan perkembangan kasus dari asuhan kebidanan
komprehensif yang telah diberikan kepada Ny S mulai dari bulan April 2018 dengan
pendekatan 7 langkah Varney yang didokumentasikan dalam bentuk SOAP.
A. Asuhan kebidanan pada ibu hamil trimester III
1. Kunjungan pertama pada tanggal 20 April 2018 pukul 19.00 WIB
a. Pengumpulan Data Dasar
Pengkajian dilakukan pada tanggal 20 April 2018 pukul 19.00 wib di PMB
Juwita Indah Am. Keb Oleh Muthmainnah mahasiswi Diploma III Kebidanan
Poltekkes Kemenkes Jambi. Kunjungan Ny S merupakan kunjungan ulang dalam
pemeriksaan kehamilan.
Ny S usia 30 tahun, kebangsaan Indonesia, beragama Islam, pendidikan
terakhir SMA, pekerjaan IRT, status menikah dengan Tn. E usia 30 tahun,
pendidikan terakhir SMA, pekerjaan Wirausaha, alamat RT 22 Tempino.
Ny S mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan saat ini, tidak ada riwayat
penyakit yang diderita selama kehamilannya. Riwayat menstruasi, haid pertama
atau menarche usia 12 tahun, siklus 28 hari banyaknya 2-3x ganti pembalut setiap
hari, teratur dan lamanya 5-6 hari, sifat darah encer. Riwayat perkawinan; status
perkawinan syah, menikah 1 kali pada umur 26 tahun dengan suami umur 26
tahun, lamanya 4 tahun.
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu, Ny S mengatakan hamil
anak ke dua, riwayat kehamilan saat ini tidak ada keluhan yang dirasakan. Hari
pertama haid terakhir pada tanggal 11-09-2017, taksiran persalinan tanggal 18-06-
2018. Pertama kali memeriksakan kehamilan pada umur kehamilan 17-18
minggu. Tidak ada riwayat operasi.
Riwayat penyakit keluarga seperti TBC, kanker, penyakit hati, penyakit jiwa,
hipertensi, epilepsi, kelainan bawaan, DM, alergi, penyakit ginjal dan hamil
kembar tidak ada. Riwayat yang berhubungan dengan masalah kespro, seperti
84
 85

infetilitas, myoma, infeksi virus, polip servix, pms, kanker kandungan, servititis
kronis, operasi kandungan, endometriosis, perkosaan tidak ada.
Kebiasaan sehari-hari, kebersihan diri ibu mengatakan mandi, gosok gigi, 2x
makan sehari, pola makan dan minum, makan 3x sehari minum 8-9 gelas/hari
dengan jenis makanan yang di konsumsi sayur, nasi lauk pauk, buah, air putih.
Pola eliminasi BAK 4 kali/hari dan BAB 1 kali/hari tidak ada kelainan. Istirahat
tidur malam 8 jam tidur siang + 2 jam dan masalah tidak ada. Pola seksualitas 2
kali/minggu masalah tidak ada. Riwayat psikososial kehamilan diharapkan
masalah tidak ada.
Pemeriksaan fisik didapatkan keadaan ibu baik, tekanan darah 110/60 mmHg,
suhu tubuh 36,5°C, denyut nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit, tinggi badan
153 cm, berat badan sekarang 48 kg, berat badan sebelum hamil 42 kg, lingkar
lengan atas 24 cm.
Pemeriksaan selanjutnya secara head to toe didapatkan rambut bersih,
tidakrontok dan tidak ada ketombe, muka tidak ada kloasma dan tidak edem, mata
simetris, konjungtiva merah muda dan sklera tidak ikterik, hidung bersih tidak ada
polip dan pengeluaran sekret, mulut bersih tidak ada karies dan stomatitis, telinga
bersih tidak ada pengeluaran serumen.
Pemeriksaan kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening tidak ada pembesaran.
Pemeriksaan dada dan ketiak, payudara simetris, tidak ada tumor, areola
hiperpigmentasi kanan dan kiri, puting susu menonjol kanan dan kiri, belum
terdapat pengeluaran ASI, serta tidak ada tumor dan nyeri pada ketiak.
Pemeriksaan obstetri inspeksi, pembesaran abdomen sesuai usia kehamilan,
pergerakan janin aktif, tidak ada bekas operasi.
Pemeriksaan palpasi menurut Mac Donald tinggi fundus uteri 24 cm. Leopold I
teraba agak bulat, lunak tidak melenting (bokong), Leopold II kiri teraba panjang
keras seperti papan (punggung) dan sebaliknya, Leopold III teraba kepala
dibagian terbawah janin, sudah masuk pintu atas panggul,. Tafsiran berat janin
2015 gram. Auskultasi, denyut jantung janin 153 x/menit, teratur. Pemeriksaan
ekstremitas atas dan bawah tidak tampak varises dan edema, reflek pattela
kanan/kiri (+/+).
 86

b. Analisa Masalah/ Interprestasi Data Dasar

Diagnosa Ibu G2P1A0H1 hamil 31-32 minggu, janin tunggal hidup, intra uterin,
presentasi kepala.
Data Dasar : 1) Hamil 31-32 minggu
a) Hari pertama haid terakhir (HPHT), tanggal 11-09-2017
b) Tinggi fundus uteri (TFU), perkiraan tinggi fundus 28 cm
c) Taksiran persalinan (TP), tanggal 18-6-2018

2) Janin tunggal hidup Intra uterin

a) Palpasi abdomen teraba dua bagian besar yaitu kepala dan
bokong
b) Auskultasi denyut jantung janin (DJJ) 148 x/menit terdengar
kuat dan teratur
c) Ibu merasakan janin bergerak aktif dan tidak ada nyeri perut
3) Preskep
a) Leopold I teraba agak bulat, lunak tidak melenting (bokong),
b) Leopold II kiri teraba panjang keras (punggung)
c) Leopold III teraba kepala dibagian terbawah janin, sudah
masuk pintu atas panggul

c. Masalah Potensial
Tidak ada Masalah Potensial.
d. Tindakan segera
Tidak ada tindakan segera
e. Perencanaan
Berdasarkan diagnosa atau masalah yang ditemukan maka dapat disusun
rencana asuhan sebagai berikut:
1) Beritahu ibu seluruh hasil pemeriksaan
2) Beritahu ibu perencanaan persalinan dan komplikasi
3) Beritahu ibu tentang pendidikan kesehatan
4) Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
5) Berikan tambahan suplemen
 87

6) Beritahu ibu kunjungan ulang berikutnya

7) Lakukan pendokumentasian
f. Pelaksanaan
1) Memberitahu ibu semua hasil pemeriksaan yaitu usia kehamilan ibu saat ini
31-32 minggu, keadaan ibu dan janinnya saat ini dalam keadaan baik.
2) Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu mules-mules yang
teratur dan sering, keluar lendir bercampur darah, dan keluar air-air yang
berbau amis (air ketuban), ibu mengerti semua penjelasan yang diberikan, dan
mau datang ke tenaga kesehatan apabila salah satu tanda tersebut.
3) Memberitahu ibu dan suaminya bahwa waktu persalinan sudah dekat,
sehingga harus mempersiapkan baik mental, tempat bersalin, penolong
persalinan, biaya, pendamping persalinan, perlengkapan ibu dan bayinya, ibu
mau mempersiapkan persiapan persalinan.
4) Memberitahu ibu tentang ASI esklusif yaitu ASI yang diberikan sejak bayi
pertama kali lahir sampai usia 6 bulan tanpa diberikan makanan tambahan
apapun selain ASI, manfaatnya sangat baik untuk menjaga kekebalan tubuh
bayinya dan untuk perkembangan bayinya.
5) Menganjurkan ibu untuk mempertahankan pola istirahat, personal hygine dan
pola makan yang sudah benar.
6) Mengingatkan ibu untuk meminum suplemen penambah darah Ibu mau
mengikuti anjuran yang telah diberikan.
7) Memberitahu ibu kunjungan ulang berikutnya,ibu mau melakukan kunjungan
ulang tersebut.
8) Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan, dan
pendokumetasian telah selesai dilakukan.
g. Evaluasi
1) Seluruh hasil pemeriksaan telah dijelaskan dan ibu telah mengerti serta ibu
dapat bertanya kembali
2) Persiapan persalinan dan komplikasi persalinan telah dijelaskan ibu mengerti
dan akan mulai untuk mempersiapkan apa saja persiapan persalinan.
 88

3) Ibu sudah mengerti tentang pendidikan kesehatan yang dijelaskan dan ibu
akan ketenaga kesehatan jika mengenali tanda persalinan dan akan
memberikan ASI esklusif pada bayinya nanti, serta akan memikirkan untuk
memilih KB apa.
4) Ibu telah dianjurkan untuk meningkatkan nutrisi dan pola yang baik ibu akan
mengikuti
5) Ibu akan istirahat dan tidur yang cukup serta akan menjaga kebersihan dirinya
6) Ibu telah diberitahukan untuk meminum suplemen yang telah diberikan dan
ibu akan meminumnya
7) Ibu akan datang kembali untuk kunjungan ulang 20 Mei 2018
8) Semua asuhan telah didokumentasikan.
2. Kunjungan kedua pada tanggal 5 Juni 2018 pukul 20.00 WIB
a. Pengumpulan Data Dasar
Pengkajian dilakukan pada tanggal 5 Juni 2018 pukul 20.00 wib di PMB
Juwita Indah Am. Keb Oleh Muthmainnah mahasiswi Diploma III Kebidanan
Poltekkes Kemenkes Jambi. Kunjungan Ny S merupakan kunjungan ulang dalam
pemeriksaan kehamilan.
ibu mengatakan pergerakan janin aktif dan Ibu mengatakan tidak ada keluhan.
Pemeriksaan keadaan umum: baik, kesadarn: compos mentis, keadaan emosional :
stabil. TTV: TD: 100/70 mmHg, N: 80 x/menit, Rr: 23 x/menit, S:36,8 0C, BB:
48 kg, konjungtiva merah muda, Abdomen: Perut membesar sesuai usia
kehamilan, pergerakan aktif. Pemeriksaan tinggi fundus uteri menurut Mac
Donald tinggi fundus uteri 28 cm, palpasi leopold I teraba agak bulat, lunak tidak
melenting(bokong), leopold II kiri teraba panjang keras seperti papan (punggung)
dan kanan teraba bagian-bagian kecil janin. Leopold III teraba kepala dibagian
terbawah janin. Leopold IV bagian terbawah janin sudah masuk pintu atas
panggul. Auskultas: DJJ 120x/menit, TJB: (28-12) x155= 2635 gram
b. Analisa Masalah/ Interprestasi Data Dasar
Diagnosa: G2P1A0H1 hamil 38-39 minggu janin tunggal hidup intra uterin,
presentasi kepala
 89

Data Dasar : 1) Hamil 38-39 minggu

a) Hari pertama haid terakhir (HPHT), tanggal 11-09-2017
b) Tinggi fundus uteri (TFU), perkiraan tinggi fundus 28 cm
c) Taksiran persalinan (TP), tanggal 18-6-2018
2) Janin tunggal hidup Intra uterin
a) Palpasi abdomen teraba dua bagian besar yaitu kepala dan
bokong
b) Auskultasi denyut jantung janin (DJJ) 135 x/menit terdengar
kuat dan teratur
c) Ibu merasakan janin bergerak aktif dan tidak ada nyeri perut
3) Preskep
a) Leopold I teraba agak bulat, lunak tidak melenting (bokong),
b) Leopold II kiri teraba panjang keras seperti papan (punggung)
c) Leopold III teraba kepala dibagian terbawah janin, sudah
masuk pintu atas panggul

c. Masalah Potensial
Tidak ada Masalah Potensial.
d. Tindakan segera
Tidak ada tindakan segera
e. Perencanaan
Berdasarkan diagnosa atau masalah yang ditemukan maka dapat disusun
rencana asuhan sebagai berikut:
1) Beritahu ibu semua hasil pemeriksaan
2) Beritahu ibu tentang tanda-tanda persalinan
3) Beritahu ibu dan suaminya bahwa waktu persalinan sudah dekat
4) Beritahu ibu tentang ASI esklusif
5) Anjurkan ibu untuk mempertahankan pola istirahat, personal hygine dan pola
makan
6) Ingatkan ibu untuk meminum suplemen penambah darah
7) Beritahu ibu kunjungan ulang berikutnya
 90

8) Dokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan

f. Pelaksanaan
1) Memberitahu ibu semua hasil pemeriksaan yaitu usia kehamilan ibu saat ini
37-38 minggu, keadaan ibu dan janinnya saat ini dalam keadaan baik.
2) Memberitahu ibu tentang tanda-tanda persalinan yaitu mules-mules yang
teratur dan sering, keluar lendir bercampur darah, dan keluar air-air yang
berbau amis (air ketuban), ibu mengerti semua penjelasan yang diberikan, dan
mau datang ke tenaga kesehatan apabila salah satu tanda tersebut.
3) Memberitahu ibu dan suaminya bahwa waktu persalinan sudah dekat,
sehingga harus mempersiapkan baik mental, tempat bersalin, penolong
persalinan, biaya, pendamping persalinan, perlengkapan ibu dan bayinya, ibu
mau mempersiapkan persiapan persalinan.
4) Memberitahu ibu tentang ASI esklusif yaitu ASI yang diberikan sejak bayi
pertama kali lahir sampai usia 6 bulan tanpa diberikan makanan tambahan
apapun selain ASI, manfaatnya sangat baik untuk menjaga kekebalan tubuh
bayinya dan untuk perkembangan bayinya.
5) Menganjurkan ibu untuk mempertahankan pola istirahat, personal hygine dan
pola makan yang sudah benar.
6) Mengingatkan ibu untuk meminum suplemen penambah darah Ibu mau
mengikuti anjuran yang telah diberikan.
7) Memberitahu ibu kunjungan ulang berikutnya,ibu mau melakukan kunjungan
ulang tersebut.
8) Mendokumentasikan semua asuhan yang telah diberikan, dan
pendokumetasian telah selesai dilakukan.
g. Evaluasi
1) Seluruh hasil pemeriksaan telah dijelaskan dan ibu telah mengerti serta ibu
dapat bertanya kembali
2) Persiapan persalinan dan komplikasi persalinan telah dijelaskan ibu mengerti
dan akan mulai untuk mempersiapkan apa saja persiapan persalinan.
3) Ibu sudah mengerti tentang pendidikan kesehatan yang dijelaskan dan ibu
akan ketenaga kesehatan jika mengenali tanda persalinan dan akan
 91

memberikan ASI esklusif pada bayinya nanti, serta akan memikirkan untuk
memilih KB apa.
4) Ibu telah dianjurkan untuk meningkatkan nutrisi dan pola yang baik ibu akan
mengikuti
5) Ibu akan istirahat dan tidur yang cukup serta akan menjaga kebersihan dirinya
6) Ibu telah diberitahukan untuk meminum suplemen yang telah diberikan dan
ibu akan meminumnya
7) Ibu akan datang kembali untuk kunjungan ulang

B. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Bersalin

1. Kala I Fase Aktif Persalinan Tanggal 07-06-2018 Jam : 07.15 Wib
a. Pengumpulan Data Dasar
Pengkajian data subyektif dilakukan melalui anamnesa sesuai dengan data
pada masa kehamilan. Keluhan utama ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah dan
menjalar sampai kepinggang. Ibu mengatakan hari pertama haid terakhir pada
tanggal 11-09-2017, taksiran persalinan tanggal 18-06-2018. Pertama kali
memeriksakan kehamilan pada umur kehamilan 17-18 minggu. Tidak ada riwayat
operasi. BAB terakhir tanggl 06-7-2018 pukul 20.00 dan BAK terakhir pukul
06.00. pendamping persalinan dan pengambil keputusan adalah suami.
Data obyektif didapatkan dari hasil pemeriksaan fisik terdiri dari keadaan
umum baik, kesadaran komposmesntis, keadaan emosional stabil, tekanan darah
100/60 mmHg, Suhu 36,50C, Nadi 83 x/menit dan pernafasan 23x/menit. Muka,
kelopak mata, tidak ada udema, konjugtiva tidak pucat, sclera tidak kuning, leher
tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran kelenja limfe. Pada
pemeriksaan abdomen Kontraksi: 4x10’/45’’, DJJ positif (+), Frek: 153x/mnt,
teratur , TBJ 2635 gram., pemeriksaan dalam porsio tipis, pembukaan 4 cm,
penurunan H III, presentasi kepala. Pemeriksaan eksremitas tidak ada udema,
telapak tangan tidak udema, kuku tidak kebiruan dan tidak kekuningan, eksremitas
bawah simetris, reflek patella positif kanan dan kiri, tidak ada varises kanan dan
kiri.
 92

b. Analisa Masalah/Interpretasi Data Dasar

Diagnosa: Inpartu Kala I fase aktif janin tunggal hidup, intrauterine, presentasi
kepala.
Data Dasar: 1) Inpartu Kala I Fase Aktif
a) Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah dan menjalar sampai
kepinggang
b) Pembukaan 4 cm
2) Janin tunggal hidup Intra uterin
a) Palpasi abdomen teraba dua bagian besar yaitu kepala dan
bokong
b) Auskultasi denyut jantung janin (DJJ) 153 x/menit terdengar
kuat dan teratur
c) Ibu merasakan janin bergerak aktif dan tidak ada nyeri perut
3) Preskep
a) Leopold I teraba agak bulat, lunak tidak melenting (bokong),
b) Leopold II kiri teraba panjang keras seperti papan
(punggung)
c) Leopold III teraba kepala dibagian terbawah janin, sudah
masuk pintu atas panggul
d) Leodpold IV divergen
c. Masalah Potensial
Tidak ada Masalah Potensial.
d. Tindakan segera
Tidak ada tindakan segera
e. Perencanaan
Berdasarkan diagnosa atau masalah yang ditemukan maka dapat disusun
rencana asuhan sebagai berikut:
1) Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan
2) Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
3) Berikan ibu nutrisi dan hidrasi
4) Ajarkan ibu posisi yang nyaman saat bersalin
 93

5) Berikan dukungan emosional kepada ibu

6) informasikan tanda bahaya kala I
7) Pantau kemajuan persalinan ibu dengan partograf.
8) Dokumentasikan asuhan yang diberikan
f. Pelaksanaan
1) Menginformasikan semua hasil pemeriksaan pada ibu dankeluarga bahwa
sekarang pembukaan ibu 4 cm, dan ibu belum boleh meneran karena
pembukaan belum lengkap, kondisi janin baik dan keadaan ibu saat ini dalam
keadaan baik. Ibu dan keluarga sudah mengerti.
2) Menganjurkan ibu untuk istirahat senyaman mungkin dengan posisi jangan
terlalu lama terlentang agar sirkulasi darah janin tidak terganggu. Ibu memilih
posisi untuk miring kekiri.
3) Memberikan ibu hidrasi dan nutrisi untuk menambah tenaga ibu dan mencegah
dehidrasi. Ibu sudah minum air teh hangat saat tidak mules.
4) Memberitahu ibu posisi yang nyaman saat bersalin seperti jongkok, duduk,
berdiri, miring, setengah jongkok dan setengah duduk. Ibu mengerti dan
memutuskan untuk memilih posisi setengah duduk pada saat proses persalinan
nanti.
5) Memberikan dukungan emosional kepada ibu. Ibu berdo’a sesuai keyakinan
agar ibu tetap tenang dan sabar sehingga persalinan berjalan lancar.
6) Menginformasikan tanda-tanda bahaya kala I seperti perdarahan pervaginam,
ketuban pecah dini, tanda dan gejala syok, dll.
7) Memantau kemajuan persalinan ibu dengan partograf.
8) Mendokumentasikan semua asuhan yang diberikan.
g. Evaluasi
1) Ibu tampak kooperatif
2) Semua hasil pemeriksan telah disampaikan
3) Kemajuan persalinan sudah dipantau menggunakan partograf
4) Seluruh asuhan kebidanan telah di dokumentasikan
 94

2. Kala I Persalinan Tanggal 07-06-2018 pukul 08.00 WIB (Catatan Perkembangan

Pukul 08.00)
a. Pengumpulan Data Dasar
Ibu mengatakan Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan Ibu
mengatakan ingin BAB dan ingin mengedan. Keadaan umum: baik, kesadaran:
compos mentis, keadaan emosional: ibu kurang. TD : 110/70 mmHg, N : 82
x/menit. Terlihat tanda-tanda kala II adanya dorongan ingin meneran, tekanan pada
anus, perineum menonjol, vulva membuka. His : 5 x 10’ 53 ” kuat, DJJ 153 x/menit
teratur. Pukul : 08.00 wib PD : portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban
negatif presentasi kepala, penurunan hodge IV +, posisi UUK kiri depan.
b. Analisa Masalah/Interpretasi Data Dasar
Diagnosa: Kala I fase aktif janin tunggal hidup intra uterin presentase kepala
c. Masalah Potensial
Tidak ada Masalah Potensial.
d. Tindakan segera
Tidak ada tindakan segera
e. Perencanaan
PADA penatalaksanaan kala I fase dilatasi maksimal dilakukan persiapan untuk
memasuki kala II yaitu
1) Informasikan semua hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
2) Dekatkan alat-alat, obat-obatan, perlengkapan ibu dan bayi.
3) Pakai pelindung diri, celemek, masker, hand scoond. APD sudah digunakan.
4) Ajarkan ibu teknik meneran yang baik
5) Berikan dukungan emosional kepada ibu
6) Berikan kebutuhan hidrasi kepada ibu dengan memberikan asupan cairan. Ibu
minum jika tidak ada his
7) Observasi kandung kemih ibu. Kandung kemih kosong.
8) Pantau kemajuan persalinan ibu.
f. Pelaksanaan
Pada penatalaksanaan kala I fase dilatasi maksimal dilakukan persiapan untuk
memasuki kala II yaitu
 95

1) Menginformasikan semua hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga, pembukaan

sudah lengkap, ketuban sudah pecah kondisi ibu dan janin dalam keadaan baik.
Ibu dan keluarga sudah mengerti dan ibu belum diperbolehkan meneran karena
belum ada tanda persalinan kala II.
2) Mendekatkan alat-alat, obat-obatan, perlengkapan ibu dan bayi.
3) Memakai pelindung diri, celemek, masker, hand scoond. apd sudah digunakan.
4) Mengajarkan ibu teknik meneran yang baik yaitu meneran pada saat his dan
berhenti di luar his dan menawan seperti mau bab keras. Bila ada mules ibu
menarik nafas panjang melalui hidung serta menghembuskannya perlahan-lahan
melalui mulut dan beristirahat jika mules hilang. Ibu mengerti dengan penjelasan
yang diberikan.
5) Memberikan dukungan emosional kepada ibu
6) Memberikan kebutuhan hidrasi kepada ibu dengan memberikan asupan cairan.
Ibu minum jika tidak ada his
7) Mengobservasi kandung kemih ibu. Kandung kemih kosong.
8) Memantau kemajuan persalinan ibu.
g. Evaluasi
1) Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2) Melakukan pertolongan persalinan

3. Kala II Persalinan Tanggal 07-06-2018 pukul 08.00 WIB (Catatan Perkembangan

Pukul 08.00)
a. Pengumpulan Data Dasar
Ibu mengatakan Ibu mengatakan mulesnya semakin sering dan Ibu mengatakan
ingin BAB dan ingin mengedan. Keadaan umum: baik, kesadaran: compos mentis,
keadaan emosional: ibu kurang. TD : 110/70 mmHg, N : 82 x/menit. Terlihat tanda-
tanda kala II adanya dorongan ingin meneran, tekanan pada anus, perineum
menonjol, vulva membuka. His : 5 x 10’ 53 ” kuat, DJJ 153 x/menit teratur. Pukul :
08.00 wib PD : portio tidak teraba, pembukaan lengkap, ketuban negatif presentasi
kepala, penurunan hodge IV +, posisi UUK kiri depan.
 96

b. Analisa Masalah/Interpretasi Data Dasar

Diagnosa: Kala I fase aktif janin tunggal hidup intra uterin presentase kepala
Data Dasar: 1) Parturien Kala II
a) Portio sudah tidak teraba
b) Pembukaan lengkap
c) Ketuban Negatif
2) Terlihat bagian kepala bayi pada introitus vagina
3) HIS semakin adekuat
4) Auskultasi DJJ 153 kali/menit terdengan kuat dan teratur
c. Masalah Potensial
Tidak ada Masalah Potensial.
d. Tindakan segera
Tidak ada tindakan segera
e. Perencanaan
1) Informasikan semua hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga
2) Ajarkan ibu teknik meneran yang baik
3) Ajarkan ibu tehnik relaksasi dan meneran yang baik
4) Pimpin ibu meneran pada saat his.
5) Berikan kebutuhan hidrasi kepada ibu
6) Berikan dukungan dan pujian kepada ibu
7) Observasi kandung kemih ibu.
8) Lakukan pencegahan infeksi dengan melakukan vulva hygiene.
9) Pimpin ibu meneran setelah kepala 5-10 cm didepan vulva dan jika ada his.
f. Pelaksanaan
1) Menginformasikan semua hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga ibu
sudah saatnya melahirkan dan pembukaan sudah lengkap, ketuban sudah
pecah dan ibu sudah boleh meneran.
2) Alat-alat sudah di dekatkan di dekat paha ibu.
3) APD sudah digunakan.
4) Mengajarkan ibu teknik meneran yang baik yaitu meneran pada saat his dan
berhenti diluar his dan meneran seperti mau BAB keras. Bila ada mules ibu
 97

menarik nafas panjang melalui hidung serta menghembuskannya perlahan-lahan

melalui mulut dan beristirahat jika mules hilang. Ibu mengerti dengan
penjelasan yang diberikan.
5) Mengajarkan ibu tehnik relaksasi dan meneran yang baik. Bila tiba waktunya,
setiap mules ibu harus meneran sekuat tenaga seperti ingin BAB, bila ada mules
ibu menarik nafas panjang melalui hidung serta menghembuskan perlahan-
lahan melalui mulut dan beristirahat jika mules hilang. Ibu mengerti dengan
yang dijelaskan.
6) Memimpin ibu meneran pada saat his dan mengingatkan ibu cara meneran
yang baik. Ibu meneran pada saat ada his atau mules dengan terlebih dahulu
menarik nafas panjang dan beristirahat di antara kontraksi.
7) Memberikan kebutuhan hidrasi kepada ibu dengan memberikan teh manis
hangat. Ibu minum jika tidak ada his.
8) Memberikan dukungan dan pujian kepada ibu. Memuji ibu pada saat meneran
dan ibu terlihat semangat untuk meneran karena di dampingi oleh suami.
9) Mengobservasi kandung kemih ibu. Kandung kemih kosong.
10) Melakukan pencegahan infeksi dengan melakukan vulva hygiene.
11) Memimpin ibu meneran setelah kepala 5-10 cm didepan vulva dan jika ada
his.
12) Mengeringkan seluruh tubuh bayi dan menghangatkan bayi.
g. Evaluasi
1) Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2) Melakukan pertolongan persalinan
3) Pukul 08.11 WIB bayi lahir spontan, jenis kelamin laki-laki, menangis kuat.
4. Kala III Persalinan Tanggal 07-06-2018 pukul 08.25 WIB
a. Pengumpulan Data Dasar
Ibu mengatakan masih terasa mules. Keadaan umum baik, kesadaran compos
mentis, keadaan emosional: stabil. TTV: TD: 100/60mmHg, N: 80x/menit, RR:
22x/menit, S 36,5 oC, Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik, Palpasi
Abdomen: TFU: pertengahan pusat simpisis, kontraksi baik, uterus teraba keras,
kandung kemih kosong, perdarahan normal + 200 cc.
 98

b. Analisa Masalah/Interpretasi Data Dasar

Diagnosa: Parturient Kala III
Data Dasar : 1) Plasenta lahir lengkap
2) TFU teraba 2 jari bawah pusat
c. Masalah Potensial
Tidak ada Masalah Potensial.
d. Tindakan segera
Tidak ada tindakan segera
e. Perencanaan
1) Pastikan tidak ada janin kedua.
2) Kosokkan kandung kemih.
3) Suntikkan oksitosin.
4) Jjepit dan memotong tali pusat.
5) Lakukan peregangan tali pusat terkendali.
1) Melakukan peregangan tali pusat terkendali
2) Lihat tanda-tanda pelepasan plasenta
3) Lahirkan plasenta
4) Periksa kelengkapan plasenta.
5) Periksa jalan lahir dan robekan
f. Pelaksanaan
1) Memastikan tidak ada janin kedua.
2) Menggosokkan kandung kemih.
3) Menyuntikkan oksitosin.
4) Menjepit dan memotong tali pusat.
5) Melakukan peregangan tali pusat dengan tangan kanan, tangan kiri menekan
korpus uteri.
6) Melihat tanda-tanda pelepasan plasenta telah lepas tarik tali pusat kebawah dan
keatas, sementara tangan kiri menekan korpus uteri kearah dorso cranial, saat
plasenta tampak diintroitus vagina.
 99

7) MeLahirkan plasenta dengan kedua tangan, putar plasenta searah jarum jam
hingga plasenta dan selaput janin lahir lengkap, lalu lakukan masase pada
fundus uteri secara sirkuler selama 1 detik.
8) Memeriksa kelengkapan plasenta
9) Memeriksa jalan lahir dan robekan
g. Evaluasi
1) Tidak ada janin kedua.
2) Plasenta lahir lengkap kotiledon : 20 buah Panjang tali pusat : ±50 cm
Diameter : 20 cm, Tebal : 2,5 cm, Kontraksi uterus: Baik, Kandung kemih :
kosong, dan insesri: sentralis, plasenta lengkap.
3) Robekan pada perineum grade 1.
5. Kala IV Persalinan Tanggal 07-06-2018 pukul 08.40 WIB
a. Pengumpulan Data Dasar
Ibu mengatakan lelah dan lega telah melewati proses persalinan. Keadaan umum
baik, kesadaran compos mentis, K/u ibu : baik TD : 100/60 mmHg, N:
80x/menit, : 360C, RR: 20 x/menit, FU:2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik,
kandung kemihk osong, perdarahan normal +100 cc.
b. Analisa Masalah/Interpretasi Data Dasar
Diagnosa: Parturient Kala IV
Data Dasar : 1) Ibu merasakan mules
2) Perdarahan normal +100 cc
3) Perinium robekan grade 1
c. Masalah Potensial
Tidak ada Masalah Potensial.
d. Tindakan segera
Tidak ada tindakan segera
e. Perencanaan
1) Beri tahu ibu seluruh hasil pemeriksaan ibu
2) Pastikan tidak ada bagian plasenta yang tersisia.
3) Periksa luka robekan dan lakukan penjahitan.
4) Perkirakan kehilangan darah.
 100

5) Pastikan kandung kemih kosong.

6) Pstikan kondisi ibu
7) Berikan nutrisi dan hidrasi cukup pada ibu
8) Ajarkan ibu cara masase fundus agar tidak terjadi atonia uteri.
9) Anjurkan ibu untuk minum obat yang telah di berikan
10) Anjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin
f. Pelaksanaan
1) Memberi tahu ibu seluruh hasil pemeriksaan bahwa ibu baik dan TTVnormal
2) Memastikan tidak ada bagian plasenta yang tersisia.
3) Memeriksa luka robekan dan lakukan penjahitan.
4) Memperkirakan kehilangan darah.
5) Memastikan kandung kemih kosong.
6) Memastikan kondisi ibu : ttv, his dan kandung kemih setiap 15 menit pada jam
pertama dan setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan.
7) Memberikan nutrisi dan hidrasi cukup pada ibu
8) Mengajarkan ibu cara masase fundus agar tidak terjadi atonia uteri.
9) Menganjurkan ibu untuk minum obat yang telah di berikan
10) Menganjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin yaitu minimal setiap 2
jam sekali atau setiap bayi menangis di kedua payudara secara bergantian.
g. Evaluasi
1) Ibu mengteahui hasil pemeriksaan bahwa ibu baik dan TTVnormal
2) Ibu telah diberikan nutrisi dan hidrasi cukup pada ibu
3) Ibu bersedia masase fundus
4) Ibu bersedia meminum obat
5) Ibu bersedia menyusui bayinya
 101

PEMANTAUAN PADA KALA IV

Jam TD N S TFU His Kandung Perdarah

Ke Kemih an
08.40 100/60 80 36,0 3 jr bwh Baik Kosong 100 cc
pusat
08.55 100/60 80 3 jr bwh Baik Kosong 20 cc
pusat
09.10 100/60 80 3 jr bwh Baik Kosong 30 cc
80 pusat
90/60
09.25 3 jr bwh Baik Kosong 20 cc
100/60 80 36,0 pusat
09.55 3 jr bwh baik Kosong 75 cc
90,70 80 pusat
10.25

C. Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir

1. Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir 1 jam pada tanggal 07 Juni 2018 Pukul
14.00
a. Pengumpulan Data Dasar
Ibu mengatakan bayi lahir spontan pukul 08.11 WIB, IMD berhasil dilakukan dan
bayi mau menyusui. Keadaan umum baik. Berat badan 2500 gram, Panjang Badan
47 cm, Lingkar Kepala: 32 cm.
Pemeriksaan fisik secara sistematis kepala tidak ada kaput suksedeneum, sefal
hamatom, tidak ada molase, ubun-ubun besar tertutup, membran dan berdenyut,
muka normal tidak ada wajah mongoloid, mata simetris, ada bola mata, konjungtiva
tidak ada perdarahan, tidak ada tanda-tanda infeksi, telingan simetris, antara kiri
dan kanan, daun telinga lengkap dan berlubang, mulut tidak ada labioskizis,
labiopalatognatoskizis, hidung berlubang, bersekat dan tidak ada pembesaran
 102

kelenjar tiroid, dan kelenjar getah bening, dada simetris kiri dan kanan, tidak ada
retraksi dinding dada, dan tidak ada hernia diafragma, punggung tidak ada spina
bifida, eksremitas atas dan bawah simetsris tidak ada kelainan sindaktili, polidaktili,
dan andaktili, genitalia, anus positif, kulit turgor baik, warna kemerahan, reflek
moro positif, reflek rooting positif, reflek walking positif, reflek grasp/plantar
positif, reflek sucking positif, reflek tonik neck positif, reflek babinsky negatif.
b. Analisa Masalah/Interpretasi Data Dasar
Diagnosa: Bayi Baru Lahir Normal segera menangis pukul 08.11 WIB. JK: Laki-
Laki, BB: 2500 gram, PB: 47 cm, LK:32 cm anus (+), cacat (-).
Data Dasar: Bayi Baru Lahir Normal
1) Keadaan umum baik
2) Jenis kelamin Laki-laki
3) Berat Badan 2500
4) Panjang badan 47 cm
5) Kesadaran composmentis
6) APGAR Skor 8/9
c. Masalah Potensial
Tidak ada Masalah Potensial.
d. Tindakan segera
Tidak ada tindakan segera
e. Perencanaan
Berdasarkan diagnosa atau masalah yang ditemukan maka dapat disusun
rencana asuhan sebagai berikut:
1) Jelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan
2) keringkan bayi dengan handuk agar tidak terjadi hipotermi
3) Bersihkan mata bayi dan memberikan salep mata
4) Berikan injeksi vitamin K dan 1 jam kemudian diberikan injeksi HB0
5) Lakukan perawatan tali pusat
6) Anjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
7) Beri informasi ibu tentang tanda-tanda bahaya bayi baru lahir
8) Mendokumentasikansemua asuhan yang telah diberikan
 103

f. Pelaksanaan
1) Jelaskan kepada ibu hasil pemeriksaan
2) Mengeringkan bayi dengan handuk agar tidak terjadi hipotermi
3) Membersihkan mata bayi dan memberikan salep mata
4) Memberikan injeksi vitamin K dan 1 jam kemudian diberikan injeksi HB0
5) Melakukan perawatan tali pusat
6) Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin
7) Memberi informasi ibu tentang tanda-tanda bahaya bayi baru lahir
8) Mendokumentasikansemua asuhan yang telah diberikan
g. Evaluasi
1) Ibu mengerti penjelasan yang diberikan
2) Bayi sudah dikeringkan
3) Salep mata telah diberikan
4) Vitamin K dan HB0 sudah disuntikkan dip aha bayi sebelah kiri dan kanan
5) Perawtaan tali pusat telah dilakukan
6) Ibu sudah mengerti yang telah dianjurkan
7) Ibu mengerti tentang tanda bahaya bayi baru lahir
8) Seluruh asuhan kebidanan telah di dokumentasikan
2. Asuhan Kebidanan Pada Bayi Baru Lahir umur 6 jam pada tanggal 07 Juni 2018 Pukul
17.00 WIB
a. Pengumpulan Data Dasar
Ibu mengatakan bayi menyusu dengan kuat
KU : baik, denyut nadi 143x/menit, pernafasan 40x/menit, suhu 36,6˚C, BB : 2500
gram, PB : 47 cm. Keaktifan baik, refleks menghisap dan menelan baik, tali pusat
bersih dan terlihat tidak ada tanda-tanda infeksi. Perut tidak kembung.
b. Analisa Masalah/Interpretasi Data Dasar
Bayi Baru Lahir Normal Hari ke-1
Data Dasar:
1) Bayi baru lahir normal
2) KU : baik
3) Denyut nadi 143x/menit,
 104

4) Pernafasan 40x/menit
5) Suhu 36,6˚C,
6) BB : 2500 gram
7) PB : 47 cm.
8) Keaktifan baik
c. Masalah Potensial
Tidak ada Masalah Potensial.
d. Tindakan segera
Tidak ada tindakan segera
e. Perencanaan
Berdasarkan diagnosa atau masalah yang ditemukan maka dapat disusun
rencana asuhan sebagai berikut:
1) Informasikan seluruh hasil pemeriksaan
2) Pastikan bayi tidak ada penyulit baik dari daya penghisap, menelan, penyakit
yang diderita dan tanda bahaya pada bayi
3) Mandikan bayi dan menjaga kehangatan bayi
4) Lakukan perwatan tali pusat dengan menggunakan kasa steril
5) Anjurkan ibu untuk membawa untuk pemeriksaan
f. Pelaksanaan
1) Menginformasikan seluruh hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa saat ini kondisi
bayi dalam keadaan baik, BB: 2500 gram, PB: 47 cm. Ibu mengerti dengan
yang disampaikan.
2) Memastikan bayi tidak ada penyulit baik dari daya penghisap, menelan, penyakit
yang diderita dan tanda bahaya pada bayi contohnya warna kuning pada tubuh
bayi, tidak mau menyusu, adanya darah merah dan bau busuk pada pusat. Bayi
sudah dalam kondisi sehat.
3) Memandikan bayi dan menjaga kehangatan bayi
4) Melakukan perwatan tali pusat dengan menggunakan kasa steril
5) Menganjurkan ibu untuk membawa untuk pemeriksaan, penimbangan ditempat
tenaga kesehatan. Ibu mengatakan mau datang untuk memeriksakan bayinya
pada kunjungan berikutnya.
 105

9) Evaluasi
1) Ibu mengetahui hasil pemeriksaan
2) Ibu mengerti cara melakukan perawatan bayi dan bersedia mengikuti anjuran
bidan

D. Asuhan Kebidanan Ibu Nifas

1. Asuhan kebidanan pada ibu nifas 6 jam tanggal 7-Juni-2018 Pukul 14.00 WIB
a. Pengumpulan Data Dasar
Ny. S usia 30 tahun pada tanggal 7 Juni 2018 pukul 14.00 WIB mengatakan
perut mulas karena baru melahirkan anak kedua secara spontan, dimana proses
berjalan normal, ketuban pecah spontan, dan kala I berlangsung 1 jam, Kala II
berlangsung 15 menit dan Kala III 5 menit dan Kala IV perineum tampak robek,.
Jumlah perdarahan normal + 200 cc, tidak ada penyulit dan komplikasi saat
bersalin. Ibu sudah BAK dan BAB, hasil pemeriksaan ku baik kesadaran
komposmentis, keadaan emosional stabil, R+TD 100/60 mmHg, N 80 kali/menit
RR: 22 kali/menit, S: 36,50C, payudara bersih, pembesaran normal, kolostrum
keluar, TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, lokhia rubra, eksremitas
reflek patella (+).
b. Analisa Masalah/Interpretasi Data Dasar
Diagnosa: Post partum 6 jam pertama
Data Dasar:
1) Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
2) Tinggi Fundus Uteri (TFU) 2 jari bawah pusat
3) Tampak Pengeluaran lokhea rubra
c. Masalah Potensial
Tidak ada maslaah potensial
d. Tindakan Segera
Tidak ada tindakan segera
e. Perencanaan
1) Beri tahu hasil pemeriksaan yang dilakukan
2) Beritahu ibu tentang perubahan fisiologis masa nifas
 106

3) Beritahu ibu tanda bahaya nifas

4) Beritahu ibu untuk mobilisasi secara bertahap
5) Anjurkan ibu untuk tidak menahan BAK
6) Anjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin yaitu minimal setiap 2 jam
sekali atau setiap bayi menangis di kedua payudara secara bergantian.
7) Anjurkan ibu untuk minum obat yaitu antibiotik jumlah 10 tablet diminum
3x1, Vit A 200.000 IU jumlah 2 tablet diminum 1X1, Asam Mefenamet
jumlah 10 tablet diminum 3x1 dan vitamin penambah darah jumlah 10 tablet 1
x 1.
8) Anjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup
9) Berikan penjelasan pada ibu tentang personal hygine
10) Beritahu ibu untuk kunjungan nifas 1 minggu kemudian
11) Dokumentasikansemua asuhan yang telah diberikan
f. Pelaksanaan
1) Menginformasikan dan menjelaskan hasil pemeriksaan yang telah dilakukan
yaitu bahwa keadaan ibu baik, dan TTV dalam batas normal.
2) Memberitahu ibu tentang perubahan fisiologis masa nifas yaitu rasa mules
sebagai proses yang normal karena otot rahim mengalami sedikit kontraksi
untuk proses pengecilan yang di pengaruhi hormon produk ASI yaitu
oksitosin.Untuk itu bila ibu menyusui dapat membantu proses pengecilan
uterus,dan rasa nyeri pada luka bekas jahitan itu merupakan hal yang normal
karena luka bekas jahitan belum kering.
3) Memberitahu ibu tanda bahaya nifas yaitu perdarahan,demam lebih dari 2
hari,keluar cairan yang berbau,oedema, sakit kepala hebat,kejang,payudara
merah dan bengkak.
4) Memberitahu ibu untuk mobilisasi secara bertahap
5) Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK
6) Menganjurkan ibu untuk menyusui sesering mungkin yaitu minimal setiap 2
jam sekali atau setiap bayi menangis di kedua payudara secara bergantian.
7) Menganjurkan ibu untuk minum obat yang telah di berikan yaitu antibiotik
jumlah 10 tablet diminum 3x1, Vit A 200.000 IU jumlah 2 tablet diminum
 107

1X1, Asam Mefenamet jumlah 10 tablet diminum 3x1 dan vitamin penambah
darah jumlah 10 tablet 1 x 1.
8) Menganjurkan ibu untuk beristirahat yang cukup untuk mencegah kelelahan
yang berlebihan.
9) Memberikan penjelasan pada ibu tentang personal hygine dengan menjaga
kebersihan diri dan mengganti pakaian dalam dan pembalut sesering mungkin
minimal 3x sehari.
10) Memberitahu ibu untuk kunjungan nifas 1 minggu kemudian
11) Mendokumentasikansemua asuhan yang telah diberikan
g. Evaluasi
1) Seluruh hasil pemeriksaan telah diinformasikan
2) Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dnegan cara mampu
mengulangi kembali apa yang telah dijelaskan
3) Ibu tidak khawatir lagi perutnya terasa mules dan merasa tenang dan nyaman
bahwa mules tersebut adalah normal
4) Ibu mengerti tanda bahaya masa nifas
5) Semua asuhan telah didokumentasikan
2. Asuhan Kebidanan Ibu Nifas 6 hari pada tanggal 13 Juni 2018 Pukul 17.00 WIB
a. Pengumpulan Data Dasar
Ibu mengatakan kadang-kadang perut masih terasa mulas dan Ibu mengatakan
bayi menyusu kuat, ASI keluar banyak.
Keadaan umum baik, kesadaran compos mentis, keadaan emosional: stabil.
TTV: TD: 110/80mmHg, N: 82x/menit, RR: 20x/menit, S 36,5 oC, Konjungtiva
tidak pucat, sklera tidak ikterik, Palpasi Abdomen: TFU: pertengahan pusat
simpisis, kontraksi baik, uterus teraba keras, kandung kemih kosong Inspeksi
Anogenital: bersih,pengeluaran pervaginam lochia sanguilenta.
b. Analisa Masalah/Interpretasi Data Dasar
Diagnosa: Post partum 6 hari
Data Dasar:
1) Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
2) Tinggi Fundus Uteri (TFU) pertengahan pusat dan simfisis
 108

3) Tampak pengeluaran lochia sanguilenta

c. Masalah Potensial
Tidak ada maslaah potensial
d. Tindakan Segera
Tidak ada tindakan segera
e. Perencanaan
1) Beritahu ibu hasil pemeriksaan
2) Beritahu ibu kembali tentang nutrisi dan hidrasi ibu nifas dan menyusui.
3) Ajarkan pada ibu mengenai perawatan bayi.
4) Beritahu ibu untuk selalu menjaga daerah genetalia
5) Beritahu ibu tentang pemberian ASI sampai 2 tahun dan ASI eksklusif
(sampai 6 bulan).
6) Anjurkan ibu untuk kontrol ulang jika ada keluhan dan sambil membawa bayi
untuk pemeriksaan dan penimbangan.
f. Pelaksanaan
1) Memberitahu ibu hasil pemerisaan
2) Memberitahu ibu kembali tentang nutrisi dan hidrasi ibu nifas dan menyusui.
Memberitahu ibu agar memperhatikan kebutuhan nutrisinya, ibu harus
banyak mengkonsumsi nasi, makanan sumber protein tinggi seperti kacang-
kacangan, tahu, tempe, ikan, telur dan daging, sumber vitamin seperti sayur-
sayuran hijau seperti bayem, kangkung, buah-buahan, dan harus banyak
minum. Bila ibu mampu boleh ditambah susu karena ibu sekarang dalam
proses pemulihan dan menyusui.
3) Mengajarkan pada ibu mengenai perawatan bayi. Mengajarkan perawatan
bayi seperti merawat pusat dengan cara ,membungkus memakai kassa dan
tidak memberi betadin dan alkhohol. Menjaga bayi tetap hangat dengan
mengganti pakaian bayi bila lembab, dan merawat bayi sehari-hari.
4) Memberitahu ibu untuk selalu menjaga daerah genetalia tetap kering dengan
cara mengganti pembalut dan celana dalam minimal 2x sehari atau bila telah
lembab, dan membersihkan vagina dengan air bersih dari arah depan ke
belakang.
 109

5) Memberitahu ibu tentang pemberian ASI sampai 2 tahun dan ASI eksklusif
(sampai 6 bulan). Memberitahu ibu agar menyusukan bayinya segera setelah
lahir sampai 6 bulan tanpa memberikan apapun baik itu air putih. Setelah itu
baru memberikan makanan tambahan berupa bubur susu/nasi tim, buah, dsb,
serta boleh ditambah ASI minimal sampai 2 tahun. Hal ini untuk menjalin
ikatan batin ibu dan bayi, zat kekebalan untuk bayi,sebagai metode KB
(MAL), mempercepat pemulihan kembali uterus, lebih hemat dan dijamin
sterilitasnya..
6) Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang jika ada keluhan dan sambil membawa
bayi untuk pemeriksaan dan penimbangan.
g. Evaluasi
1) Hasil pemeriksaan bahwa kondisi ibu baik dan TTV dalam batas normal.
2) Ibu mengerti apa yang dijelaskan bidan
3) Ibu bersedia mengikuti anjuran bidan
4) Ibu bersedia kontrol ulang

E. Asuhan Kebidanan Keluarga Berencana

1. Asuhan Keluarga Berencana tanggal 09 Juli 2018 pukul 16.30
a. Pengumpulan Data Dasar
Pengkajian data subjektif dilakukan melalui anamnesa tentang biodata pasien
dan suami dengan data saat kehamilan, persalinan dan nifas. Pada saat kunjungan
ibu mengatakan tidak ada kelainan yang dirasakan saat ini. Riwayat menstruasi,
haid pertama atau menarche usia 12 tahun, siklus 28 hari banyaknya 2-3x ganti
pembalut setiap hari, teratur dan lamanya 5-6 hari, sifat darah encer. Riwayat
perkawinan; status perkawinan syah, menikah 1 kali pada umur 26 tahun dengan
suami umur 26 tahun, lamanya 4 tahun.
Pemeriksaan data objektif didapatkan keadaan ibu baik, tekanan darah 100/70
mmHg, suhu tubuh 36,5°C, denyut nadi 80 x/menit, pernafasan 20 x/menit, tinggi
badan 153 cm, berat badan sekarang 45 kg, berat badan sebelum hamil 42 kg,
lingkar lengan atas 24 cm.
 110

b. Analisa Masalah/Interpretasi Data Dasar

Diagnosa: Ibu AKseptor KB suntik 3 bulan
c. Masalah Potensial
Tidak ada maslaah potensial
d. Tindakan Segera
Tidak ada tindakan segera
e. Perencanaan
1) Informed consent
2) Lakukan pemeriksaan fisik ibu
3) Jelaskan keuntungan dan kerugian dari penggunaan KB suntik
4) Jelaskan cara pemakaian KB suntik
5) Aanjurkan ibu untuk kontrol ulang.
6) dokumentasikan semua asuhan yang diberikan
f. Pelaksanaan
1) Melakukan informed consent tindakan yang akan dilakukan dan mendapat
persetujuan dari ibu
2) Melakukan pemeriksaan fisik ibu, keadaan umum baik, tekanan darah 100/70
mmHg. Berat badan 45 kg
3) Menjelaskan keuntungan dan kerugian dari penggunaan KB suntik
4) Menjelaskan cara pemakaian KB suntik
5) Menganjurkan ibu untuk kontrol ulang.
6) Mendokumentasikan semua asuhan yang diberikan
g. Evaluasi
1) Seluruh hasil pemeriksaan telah diinformasikan
2) Ibu menggunakan kontrasepsi suntik 3 bulan